Антитромботично лечение на исхемичен мозъчен инсулт, на официалния сайт на Научния център по неврология

AV Fonyakin
MD, кардиолог
Научно-изследователски институт по неврология

LA Geraskina
Д.м., невролог
Научно-изследователски институт по неврология

Ход - мозъчно-катастрофални усложнения. Добре известно е, че възможността за пълно възстановяване след инсулт е много по-ниска, отколкото след други части на сърдечно-съдови заболявания - инфаркт на миокарда. Опитът от лечение и рехабилитация на пациенти след инсулт, показва, че дори и да има постоянство и воля за възстановяване, свързани със стреса, чувство на неудовлетвореност, и изтощение на духовната и физическата сила както за пациентите и техните близки. Всяка година по този път дойде на милиони хора, въпреки че за много пациенти, че пълното възстановяване е все още далечна мечта. Повечето от тях са напълно променя идеята, че те веднъж счита за "нормално" живот, много от тях имат постоянна инвалидност.

Дори и без да се вземат предвид средствата, необходими за създаването и функционирането на пълноправни рехабилитационни услуги, голям брой на хоспитализациите и високата зависимост на много пациенти с инсулт от помощта се каже, че инсулт поглъща много съществена част от бюджета на здравната система. В допълнение, пациентите преди исхемична мозъчно-съдови инциденти, включително преходни (транзиторни исхемични атаки), и / или лек удар (с пълно възстановяване на нарушени функции), лечение на хора с повишен риск от повторен инсулт.

Един от централните части на механизма на исхемичен инсулт, независимо от причината за неговото развитие, е смущение в системата на кръвосъсирването чрез активиране на тромботични процеси. Тромбоза - е образуването на тромб (съсирек на фибрин и кръвни клетки) и фиксирането на вътрешната повърхност на съда. Това пречи на нормалната циркулация на кръвта и води до исхемия. Тромбоза се развива най-вече при атеросклероза на големите артерии, лезия на малките кръвоносни съдове при пациенти с хипертония. Въз основа на тази антитромботична терапия при исхемичен инсулт е признат като стандарт предотвратяване на повтарящи церебрални исхемични събития. За да се намали рискът от повтарящи инсулт и други сърдечно-съдови заболявания, свързани с тромбоза (например, коронарна болест на сърцето), пациенти с исхемичен инсулт или преходни исхемични атаки препоръчват дълги antiaggregants приемане на тромбоцитите, като блокира образуването на тромб в много ранен етап. Те предотвратяват "залепване" на кръвните клетки и тяхното закрепване към стената на съда. Най-често и наистина универсален средствата на тази група е ацетилсалицилова киселина (ASA, аспирин). В случай на недостатъчна ефективност на АСК за същата цел е целесъобразно да се използват комбинации от АСП и дипиридамол. Непоносимост към АСП, или когато има специални показания, предписани клопидогрел.

Доста често инсулт се причинява от запушване на мозъчна артерия емболия (от гръцките embolos -. Клин). Това е "изключено" фрагмент от кръвен съсирек, който е оформен в разстояние от мястото на мозъчни лезии. Източникът на емболи може да бъде сърцето, аортата и големи съдове атеросклеротични увреждания на главата, по-специално каротидните артерии. За профилактика на рецидивиращи мозъчно-съдови инциденти, при пациенти с висок риск от емболия на сърдечен произход трябва да получават антикоагулантна терапия.

Продължителното лечение с индиректни антикоагуланти (варфарин, sinkumar) трябва да бъде постоянна или пароксизмално предсърдно мъждене, остър инфаркт на миокарда усложнен с лявата вентрикуларна образуване на тромби, дилатативна кардиомиопатия, ревматични аортната и митрална клапани, протези на сърдечни клапи. Въпреки това, целта на тези антикоагуланти може да бъде противопоказана при редица съпътстващи заболявания (по-специално, увеличава риска от кървене язви на стомаха и дванадесетопръстника). В тези случаи по-сигурни назначаване антитромбоцитни лекарства.

Въпреки това, има редица клинични ситуации, когато е необходимо спешно да се започне антикоагулантна терапия с най-нисък риск от кървене. На първо място, това е остър удар с висок риск от повторение на мозъка и други тромбоемболични усложнения по време на първите седмици на заболяването. В този случай, най-подходящи лекарства са антикоагуланти на директни действия, които имат пряко влияние върху дейността на циркулиращите фактори на кръвосъсирването. Преките антикоагуланти включват хепарини: стандарт (нефракциониран) и фракционирано (с ниско молекулно тегло).

Хепарин има дълга история на употреба и продължава да се използва широко в angionevrologicheskoy практика. Въпреки това, някои пациенти не успяват да постигнат желания ефект антикоагулант, което е причинено от липсата на индивидуална чувствителност към хепарин (geparinorezistentnostyu) се дължи на различни причини. Също така е описано странични явления, като кървене, остеопороза, некроза на кожата повдигане явление.

Когато деполимеризация (при определени условия) стандартен хепарин голяма степен елиминира неговите неблагоприятни ефекти, но запазва антикоагулантни свойства. Един от представителите на хепарини с ниско молекулно тегло е Fraksiparin. Сред най-важните ползи от това лекарство трябва да се направи с висока бионаличност малки дози, бърза, но предвидим антикоагулантен ефект след подкожно приложение (1-2 пъти на ден), което премахва необходимостта от повторен лабораторен контрол по време на лечението. В допълнение, Fraksiparin различен ниска честота на кървене усложнения и тромбоцитопения. Ще подчертая, че Fraksiparin проявява антикоагулантен ефект и geparinorezistentnosti.

Провеждане LMWH терапия (Fraksiparinom), показана в редица случаи, изброени по-долу. Fraksiparina режим на дозиране зависи от целите на неговото прилагане. С цел лечение Fraksiparin прилага в доза от 0,3 мл (2,850 IU анти-Ха) подкожно два пъти дневно; с едно приложение се изисква за превенция.

При пациенти с инсулт, мозъчен инфаркт кардиоемболичен и голяма неконтролирана хипертензия или устни (непреки) антикоагуланти дори с указания за тяхното използване трябва да се прилага не по-рано от 2 седмици след исхемичен инсулт. Това се дължи на висок риск от усложнения като кървене в мозъка. Ето защо, в следващите 2-3 седмици от времето на инсулт при тези пациенти трябва да се предписва директни антикоагуланти, по-безопасно - хепарин с ниско молекулно тегло.

Различни изследвания сочат, че хепарини с ниско молекулно тегло може да бъде ефективно за предотвратяване на артериална емболия в следващите условия дисекция (вътрешна обвивка на снопа) на сънната и вертебрални артерии, които сега се счита за относително често срещана причина за инсулт, особено сред младите хора. Целта на лечението дисекция и исхемичен инсулт е превенция на инсулт повторение и осигуряване на възстановяването на повредена съдовата стена. Хепарин с ниско молекулно тегло може да ускори разтварянето на стенен тромб, което допринася за развитието на обратен дисекция и възстановяване на лумена на съда. Рискът от церебрални хеморагични усложнения, свързани с хепарин, е относително ниска (<5%).

Тромботични процеси могат да се отразят не само на артериалната система на мозъка, но и венозна. Тромбоза на венозните синуси на мозъка е необичайно диагноза поради трудността на неговата диагноза, въпреки че се смята, че по-голяма или по-малка степен на венозна тромбоза, наблюдавани при удар почти 75% от случаите. Може да потвърди диагнозата магнитен резонанс венография на. В малко проучване (20) сравняване на терапевтичния ефект на хепарин с ниско молекулно тегло (Fraksiparina) и плацебо. В резултат на това е доказано ясно превъзходството на хепарин (р<0,01). 8 из 10 пациентов, получавших Фраксипарин, полностью выздоровели, у оставшихся 2 больных сохранился очень незначительный неврологический дефицит. В тоже время в группе плацебо только 1 пациент полностью выздоровел, а 3 умерло.

В друго проучване, проведено по-късно, 59 пациенти синус тромбоза Fraksiparinom получи терапия или плацебо, и също демонстрира предимството на директното лечение активен антикоагулант. Резултатите от тези изследвания, както и тези практики показват, че НМХ е безопасен и ефективен при тромбоза на мозъка синусите. Антикоагулантна терапия се препоръчва дори ако пациентът има хеморагични венозни инфаркти. След остър период инсулт оправдано продължение антикоагулантни terapiioralnymi антикоагуланти за 3-6 месеца, последвано от прехвърляне на antiaggregants. В допълнение, всички спално пациенти с исхемичен инсулт за профилактика на тромбоемболични усложнения, препоръчани назначаването на хепарин с ниско молекулно тегло (Fraksiparina) в малки дози.

По този начин, антикоагуланти директен широко изисквани за лечение на пациенти с неврологични заболявания пресоване. Ефикасността и безопасността на това лечение са увеличени чрез използване предимно хепарини с ниско молекулно тегло. Тяхното своевременно назначаване допринася за предотвратяване на тромботични усложнения на повторни нарушения на мозъчното кръвообращение и подобрява прогнозата на пациенти с инсулт.