Перкутанна етанол инжектиране при лечението на заболявания на щитовидната жлеза
Въведение и Предшестващо
Механизмът на действие на етанол
Въвеждането на етанол води до пряко или непряко до унищожаване на щитовидната жлеза. Основните промени са клетъчна дехидратация, денатурация на протеините и коагулация некроза. Етанолът може да индуцира директно коагулация некроза и хеморагичен инфаркт в резултат на съдова тромбоза. Освен това може да забележите намаляване на ензимната активност в живите клетки, които обграждат областта на некроза. Някои фоликуларни структури могат да бъдат консервирани, разположена отделно, разделени от интерстициален оток. Около възли, към който се инжектира етанол, разработването на грануломатозна реакция за образуване на многоядрени гигантски клетки. След това, на щитовидната тъкан постепенно се заменя със съединителна тъкан [9].
Лечението се извършва под ехографски контрол от опитен лекар. PEI се използва за иглата 21 - 23. Предпоставките за PEI Няма данни за резултатите от злокачественост възел цитология, както и наличието на затворени и интактни му капсули. За лечение на твърди тумори ( "студен" или "горещи") от 95% етанол се прилага в доза от 0.5 - 1 мл на обем милилитър единица. В кисти след аспирираната течност въведени 3 - 5 мл етанол. По време на инжектиране на ultrasonogramme въведена етанол изглежда нехомогенни hyperechoic заоблена част, която бързо се заменя с множество дифузни hyperechoic петна, които съответства на етанола размножаване в щитовидната тъкан (Фиг. 1). PEI извършва 1 - 2 пъти седмично, и лечение, в зависимост от размера на образуване на твърдо вещество обикновено завършва след 3 - 4 инжекции.
Показания за лечение на ПЕИ
метод ПЕИ е евтин, има бърз ефект, който може да се използва за лечение в амбулаторни условия. PEI има стриктни показания:
1) нематода на щитовидната жлеза, PEI при което лечението на избор трябва да бъде признато в ситуация, в която злокачествен характер на процеса е изключено цитология.
2) компенсирано или декомпенсирано функционален автономността на щитовидната жлеза (* - В литературата на pretoksicheskaya условия и токсичен аденом и по този начин компенсира и декомпенсирано функционален автономността на щитовидната жлеза често се използват като синоними, обаче, трябва да се има предвид, че морфологично изследване на възела. токсичен гуша вярно аденом (доброкачествен тумор на определението) не винаги се открива, както е в случая на мултинодуларна гуша - е много рядко с други думи. Е, тези условия не са синоним напълно). В тази ситуация, особено в малките (<3 см) узлах, преимуществами ЧИЭ являются отсутствие облучения и риска развития гипотиреоза, которые несет терапия радиоактивным йодом-131, а также неинвазивное, без оперативного вмешательства, удавление узла.
Показания за лечение с ПЕИ самотен "студени" възли продължават да бъдат проучени; за оценка на ефективността на този метод изисква големи проучвания. В тази връзка, ние вярваме, че ПЕИ трябва да се използва за лечение на "студени" възли само в отделни случаи, когато операцията е противопоказан или medikametoznaya терапия.
Противопоказания за лечение на PEI
1. Метод на ПЕИ може да се използва в случаите, когато един възел не е ясно естеството на образованието; с други думи, когато има цитология е извършено, и ако резултатите са несигурни или двусмислени. PEI противопоказано ако според цитология е заподозрян злокачествен възелче.
2. Pretoksicheskaya токсичен аденом или по-голяма от 3 см в диаметър (или повече от 20 мл в обем) ще се изисква при въвеждане на голям обем от етанол и голям брой инжекции.
3. еутиреоидни и токсични мултинодуларна гуша.
4. възли на щитовидната жлеза локализирани на задната повърхност, които са трудни за инжектиране.
5. дифузна гуша.
Ако ПЕИ се извършва от квалифициран и опитен лекар, вероятността от странични ефекти е минимален. Страничните ефекти на ПЕИ, включват:
1. пареза на гласните струни. Преходна дисфония при лечението на PEI автономна тироидните възли на някои данни достига 2-5%; [13]. Едностранно преходно пареза глава връзки може да се развие или във връзка с разпределението на етанол на капсула на щитовидната жлеза на повтарящи ларингеален нерв, или чрез пресоване на последния с бързото нарастване на единица обем след инжектиране. В повечето случаи напълно обратимо пареза, въпреки това, е описано отделни случаи, резистентни дисфония.
2. extrathyroidal фиброза в резултат на разпространение по етанолът на иглата.
3. синини и тромбоза. Редки усложнения, свързани с грешки в процедурите на техниката (погрешно вписване в големи съдове, рязка промяна в посоката на хода на иглата).
4. Повишаване на хипертиреоидизъм. След Чийо наблюдава преходно повишаване на нивата на тироидните хормони. Има описания на няколко случая на тежка хипертиреоидизъм [9], които могат да бъдат предотвратени чрез назначаване преди лечението tionamidov че не влияе на ефективността на PEI [13] или бета-блокери.
5. треска, обикновено преходно, често развива след първото инжектиране на етанол при 2 - 8% от пациентите [13, 15].
6. болка и подуване на врата, останалите около 24-48 часа след PEI са доста често и изрязване ниски дози на нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Клинична употреба Chei
Функционална автономност на щитовидната жлеза (Токсичен или pretoksicheskaya аденом)
Това е един от основните Показанията за лечение с PEI [6 - 9 13-15, 18-21]. PEI цел в този случай е euthyrosis за възстановяване (нормална TSH и свободен Т4 и Т3) и обем намаляване единица. В действителност, "горещи" в резултат на лечението на сцинтиграмата възел става "студен" (фиг. 2).
Лечението с PEI има няколко предимства в сравнение с лечението с радиоактивен йод, по-специално, PEI не е необходимо да се затвори tireostatiki която елиминира преходно развитие тиреотоксикоза след лечението. В скорошно мултицентрово проучване в Италия [13] включени 429 пациенти с pretoksicheskimi или токсични щитовидната аденом, които, за целите на оценка на ефективността на PEI се наблюдават в продължение на 3 - 12 месеца след края на лечението с този метод. Cure, а именно нормализиране на нивата на тироидните хормони настъпили в 66.5% от случаите на токсични аденоми и в 83.4% от случаите pretoksicheskih аденоми (фиг. 3). Най-благоприятен прогностичен фактор вероятно е обемът на възела е под 15 - 20 мл при които в повечето случаи са настъпили лек, за разлика от големите възли (> 30 мл). Когато токсични аденоми срещу единица лечение намалява от 18 ± 12 ± 6.5 мл до 6 мл; в pretoksicheskih аденоми - с 14,5 ± 10 мл до 8,8 ± 8 мл (Фигура 4). Ефективността на лечението се потвърждава от липсата на една възлова точка може да заснема следи дози радиоактивен йод сканиране. Едно скорошно изследване показва ефективността на PEI при лечението на 12 пациенти със сериозни токсични аденоми на 30 - 108 мл [22]. Въпреки това, в този случай обикновено изисква голямо количество етанол инжектиране, което увеличава риска от странични ефекти. Според нас, индикациите за използването на PEI при високо токсичен аденом трябва да се ограничават до пациенти, които са изложени на повишен риск или противопоказания за хирургия или йод терапия радиоактивни.
Трябва да се отбележи, че метод ПЕИ се използва успешно при лечението на хипертиреоидизъм при бременни жени с токсичен аденом [23]. Наскоро беше показано, че след третиране с PEI промяна настъпили радиойод кинетика: след настъпило лечение при пациенти нормални нива на протеин-свързан йод-131 и изчезване аденом сцинтиграфия. Биологичната полуживот намалява до нормално преди лечението след етанол инжектиране в 18 от 24 пациенти [24]. Пациенти, които са третирани с PEI, имаше прогресивно намаляване в intranodulyarnogo кръвен поток до изчезването след 6 - 12 месеца, което беше потвърдено чрез ултразвукови данни цветен доплер [25]. Неотдавна беше установено, че няколко минути след прилагане етанол и началото на фрактура възниква thyrocytes повишаване на IL-6 [26]. Интересното е, че въпреки видимото нарастване след инжектирането на серумния тиреоглобулин, свободен Т4 ниво се повишава незначително [15]. С всяко следващо инжектиране на ниво етанол тиреоглобулин се издига по-малко. Евентуално, това явление е свързано с прогресивна коагулацията некроза thyrocytes че причинява етанол. В заключение, бих искал да подчертая, че има съобщения за развитие след лечение на болестта на токсичен аденом ПЕИ базедова [27, 28].
щитовидната жлеза киста
Обикновено аспирация на съдържанието на кисти на щитовидната жлеза често е придружено от рецидив, което ще изисква използването на радикални лечения. В миналото, достатъчен ефект се използва в прилагане кухина кисти склерозиращ средства като тетрациклин [29]. Предпоставка за използване на метод PEI е липсата на данни за злокачествен процес цитологията на. В едно проучване, е доказано, че PEI има по-добър ефект в сравнение с проста киста аспирация на щитовидната жлеза по отношение на намаляване на обема [16]. В друго проучване [11] пристъпи кисти са идентифицирани само 5% от случаите, сред пациентите, лекувани с PEI, и намаляването на кисти се открива при всички пациенти (фиг. 5).
Твърди "студени" щитовидната нодули
Solitary твърди "студени" щитовидната възли, както във връзка с общото увеличение на обема на простатата, и без него, много разпространение сред населението, по много начини, в зависимост от предоставянето на йод от населението на дадена област. За тяхното потискащо лечение терапия с използване на L-Т4 или хирургично лечение.
При липса на цитологични данни за тумор процес може да бъде определен потискащо терапия с L-Т4, въпреки че обикновено без желания ефект. Динамично наблюдение могат да бъдат идентифицирани възли, които не могат да бъдат принудителна терапия и затова решението за хирургично лечение. Някои изследвания са показали намаление на обема на твърдо вещество на "студени" възли след лечение PEI 50% [30-32]. Според едно проучване, ефективността на принудителна терапия с L-Т4 е сравнена с тази на метода за лечение PEI [31]: След PEI беше намаляване на обемни единици от 50%, докато на фона на дестинация L-Т4 е настъпило надеждно се намали количеството на възли по отношение с това се стигна до заключението, че PEI е ефективно лечение за намаляване на обема на твърдо на "студени" нодули. Независимо от това, че е добре известно, че повечето от "студени" твърди възли се развиват за многостранна гуша (* - това е, не е местен процес, тъй като в случай на самотни нодуларна токсични гуша или токсични аденоми, а на болестта по време на щитовидната жлеза , в която един от възлите може да придобие господстващо растеж). По наше мнение, лечението с господстващо възел в мулти-ПЕИ гуша не може да се предотврати образуването и растежа на други възли, което значително ограничава използването на ПЕИ с мултинодуларна гуша.
метод PEI е много ценно алтернатива на хирургично лечение на заболявания на щитовидната жлеза и йод терапия радиоактивни, особено в тези места, където ограничена възможността за използване на радиация лекарство. Трябва да се отбележи, че метод ПЕИ не е напълно лишено от странични ефекти, които обикновено са минимални и са с преходен характер (местно или излъчваща болка, треска, дисфагия, дисфония). Този метод трябва да се ограничава до доброкачествени възли с пълна и непокътнати капсула; самите инжекции трябва да се извършват от опитен лекар, с задължителна ултразвукова проверка. Пациенти с pretoksicheskimi или токсични аденоми, което е препоръчително да се пре-назначаване tionamidov, която предотвратява развитието на преходни хипертиреоидизъм след инжектиране на етанол, с метимазолът не се отрази на резултатите и ефективността на ПЕИ. Като друг предупреждение да се спомене и липсата на дългосрочни проучвания, които изследват дългосрочните резултати от гледна точка на ПЕИ повторение на хипертиреоидизъм и повторното образуване на "горещи" възли.
метод PEI може да се използва успешно за лечение на отделни малки кисти и щитовидната жлеза, като в този случай добра алтернатива на хирургично лечение или intranodulyarnomu приложение на склерозиращ средства, такива като тетрациклин. Тъй като потискащо терапия с L-Т4 щитовидната кистозни образувания практически неефективни, PEI може да се разглежда като метод за нехирургично лечение на избор единични щитовидната кисти. Както многократно изтъкна, липсата на данни за процеса на тумор е предпоставка за назначаване на ПЕИ. За тиреоидектомия след лечение с PEI "горещи" възли на щитовидната жлеза, има само няколко съобщения, операцията не е съпроводено с увеличаване на риска от усложнения [33]. Хистологичното изследване показва, няма значителна фиброза извън капсулата на щитовидната жлеза, което показва, че след PEI хирургично лечение е възможно ако е необходимо.
Поради факта, че само ограничен брой изследвания върху използването на ПЕИ с доброкачествени самотни "студени" сайтове, за да се определи стойността на този метод в лечението на това заболяване, са необходими допълнителни изследвания.
литература
Livraghi Т, Festi, D, F Monti, Salmi А, Vettori С US-ръководи перкутанна алкохол инжектиране на малки чернодробни и стомашни тумори. Радиология 1986; 161: 309-312.Ó "Щитовидната Международен" 5-200 0