Огнеупорни сърдечна недостатъчност

Ако отговорът на конвенционалната терапия е недостатъчен, се счита, рефрактерна сърдечна недостатъчност. Преди да завърша, че такова състояние е отражение на бездната може Preterminal депресия на сърдечната функция трябва внимателно да прецени възможността от следните ситуации: 1) запазване на недиагностицирано сърдечно заболяване на пациента, които могат да бъдат отстранени с помощта на специфична хирургична или фармакологично лечение (например , стеноза на аортата или наляво отвора атриовентрикуларен, констриктивен перикардит, инфекциозен ендокардит, хипертония, или тиреотоксикоза) ; 2) наличието на един или повече причини, директно водещи до сърдечна недостатъчност, като например инфекция на пикочните пътища или белите дробове, повтарящи белодробна емболия, артериална хипоксемия, анемия или аритмия; 3) усложнения твърде енергично терапия, а именно лекарства дигиталис интоксикация, хиповолемия и електролитен дисбаланс.

Навременното откриване и рационални начини за премахване на усложненията споменати по-горе може да се постигне ефект на първоначално неефективни терапевтични интервенции. Може би най-честата причина за усложнения е прекомерна употреба на диуретици. С много бързо въвеждане на тези лекарства може да причини внезапна хиповолемия поради такова бързо отделяне на водата, която ниска успеваемост оточна течност обратно в кръвния поток и да се компенсира намаляването на обема на кръвта. В резултат се получава подобно на шок състояние с всички признаци на системна хипоперфузия на фона спасяване оток. С дългосрочни прекомерната диуреза рискове за образуване на свързани с възможно белодробен оток и системен оток, заменя риска от усложнения, дължащи се на намаляване на сърдечния дебит, придружен от обща слабост, сънливост, предварително бъбречна азотемия, и в някои случаи, сърдечна кахексия. Временно подобрение, причинени от ограничението получаване соли и приложение на диуретици могат да неутрализират условията, посочени по-горе, но развитието на сърдечна недостатъчност, белодробен застой се образува, което е неприемливо и изисква своевременно корекция.

Комбинация интравенозно вазодилататор, например, натриев нитропрусид, и мощен симпатомиметичен амин, като допамин и добутамин, често са придружени от появата на адитивен ефект, проявяващо се с повишен сърдечен дебит и намаляване на налягане камерно пълнене. Също така ефективни в огнеупорен сърдечна недостатъчност може да бъде интравенозно амринон в комбинация с орално администриране на каптоприл. След стабилизиране на лечение на пациента може да бъде продължено чрез комбиниране apressin или каптоприл приема през устата, и да се осигури намаляване на следнатоварването, с мощни neglikozidnye вещества, като милринон. Това лекарство е производно на амринон и към момента на написването на тази книга е на разположение само за клинични проучвания.

Трансплантация на сърце. Възможността за трансплантация на сърце трябва да бъде поставен в случай на пациент със сърдечна недостатъчност не е ефективна комбинирана терапия проведени горепосочените фармакологични агенти, неговото състояние съответства на клас IV според класификацията на Асоциацията на New York Heart, а продължителността на живота не надхвърля една година. А вероятно кандидат за такава операция може да бъде пациентът не е по-стар от 55 години, в стабилно психическо състояние, който се радва на силна подкрепа в семейството. Сърдечна трансплантация е противопоказан при тежка белодробна хипертония, белодробния паренхим лезии, белодробна емболия пресни, активна инфекция, инсулин-зависим захарен диабет и други заболявания, които ограничават оцеляването на пациента след операцията. Както бъбречна трансплантация (гл. 221), основният проблем е отхвърляне на присадка, намаляване на вероятността, че може да помогне на комбинираното използване на циклоспорин А и кортикостероиди. Инфекция, която се развива на фона на имуносупресия е друг сериозен проблем. Предмет на дейността на квалифициран, опитен оцеляване медицински екип след подобна операция в продължение на 1 година е близо до 80%, което води до намаляване на нейния 3% за всяка година. Въпреки това, разпространено провеждането на такива операции е ограничен от недостиг на сърцата донорски и огромни разходи за материали.

Остър белодробен оток. Клиничната картина на белодробен оток, причинен от лява вентрикуларна недостатъчност или стеноза на лявата атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза), описани в Ch. 16. Това състояние представлява непосредствена заплаха за живота, поради което изисква незабавно отстраняване. Както и в случая на хронична сърдечна недостатъчност, при лечението на пациенти с белодробен оток внимание следва да се обърне на фактора на идентифициране и отстраняване водещ директно до декомпенсация, а именно аритмия или инфекциозен процес. Въпреки това, поради факта, че този проблем се проявява остро, ние трябва да се вземат под внимание редица специфични особености. Предимство е, ако е възможно, без забавяне на първично лечение, налягане монитор в съдове на белите дробове чрез белодробна артерия катетър и интраартериално налягане директен метод. Първите шест от следните манипулации извършва, като правило, в същото време.

1. интравенозно приложен морфин в доза от 2 до 5 мг, многократно приложение, както е необходимо. Този препарат намалява тревожност и вазоконстриктивна адренергична стимулация на артериална и венозна. Като се има предвид възможността от респираторна депресия в този случай под ръка, тя трябва да бъде налоксон.

2. Тъй като натрупване на течност в алвеолите дава процес кислород дифузия, в резултат на хипоксемия, трябва да се инхалира 100% кислород, за предпочитане под положително налягане. Това увеличава налягането intraalveolar предотвратява екстравазацията на течност от алвеоларните капиляри, ограничаване венозно връщане към гърдите и намаляване на налягането в белодробната капилярите.

3. Пациентът трябва да е в седнало положение, краката му висящи от леглото. Той също така помага за намаляване на венозно връщане.

4. Интравенозното приложение на бримкови диуретици като фуроземид или етакринова киселина (40 до 100 мг) или буметанид (1 мг), допринася за бързото възстановяване на диуреза, намаляване на обема на кръвта, което ускорява освобождаването на белодробен оток. Освен това, когато се прилага интравенозно фуроземид също venodilatiruyuschee действие намалява венозния връщането и спиране на развитието на белодробен оток, преди проява на техния диуретично действие.

5. На пациентите, които имат систолично кръвно налягане по-голямо от 100 mm Hg. Чл. чрез интравенозна доза от натриев нитропрусид в 20-30 г / мин може да намали следнатоварване.

6. Ако дигиталисови лекарства не се прилага преди, след това влиза интравенозно 3/4 пълна доза бързодействащ гликозиди - уабаин, дигоксин или Lantosidum.

7. В някои случаи интравенозно приложение аминофилин (теофилин етилендиамин) при доза от 240- 480 мг намалява бронхоспазъм, увеличава бъбречния кръвоток и натриев екскреция и подобрява контрактилитета на миокарда.

8. Ако събитието споменато по-горе, нямат желания ефект, е необходимо да се прилагат турникет на долните крайници.

След изпълнение на спешни мерки и премахване на факторите, които причиняват белодробен оток трябва да се насочи към идентифициране на подлежащо сърдечно заболяване, ако тя не е известна. След стабилизиране на състоянието на пациента трябва да се разработи дългосрочна програма за превенция на белодробен оток в бъдеще. Това може да наложи хирургическа намеса.

Прогнозата на сърдечна недостатъчност, зависи преди всичко от характера на основната болест на сърцето и на наличието на фактори, които биха могли да провокират неговото обостряне. Очевидно е, че дългосрочната прогноза при сърдечна недостатъчност по-благоприятно, ако може да се установи и да елиминира своята кауза. Тогава вероятността за бързо възстановяване на пациента е много по-висока, отколкото при сърдечна недостатъчност се развива без видима причина. Средната продължителност на живота в този случай варира от 6 месеца до 5 години, които се определят от сериозността на процеса. Прогнози също се основава на реакцията на пациента към терапията. Ако настъпи клинично подобрение вече при умерено ограничаване на приема на сол с храната и като малки дози диуретици и сърдечни гликозиди, прогнозата е по-благоприятна, отколкото в случаите, когато мерките, посочени искате да се свържете с интензивен диуретично и съдоразширяващо терапия.