Нарушеното кръвообращение в крайниците

Повечето пациенти намират в началото на заболяването появата на долен крайник мускулна болка. Въпреки това, в продължение на 2-3 години, преди да се появят, много пациенти да усещате повишена умора на мускулите на краката по време на тренировка, студ и студенина на крака. В ранните етапи се характеризират с повишена чувствителност към ниски температури и изтръпване на засегнатия крайник. Пациентите трябва да ходят, независимо от времето постоянно топли чорапи. Може да изпитате загуба на мускулна маса, загуба на коса, бавно растящи нокти на краката. Пациентите обикновено не обръщат внимание на тези "предболестна" явление, тъй като те не причиняват нарушаване на функцията на крайник, и не ограничават способността да се работи.

Основният клиничен признак на недостатъчно кръвоснабдяване, за краката е симптом на интермитентно накуцване. Това най-често се проявява с болки в прасците, които се случват по време на разходка и да направят престоя на пациента. След кратка почивка, болката спира и пациентът е в състояние отново да премине известно разстояние. Първоначално, болката е с непрекъснат характер и се появяват по-често след продължителна тренировка, особено след интензивна разходка. При повдигане нагоре по хълма или стълби болката се случи много по-бързо, отколкото при ходене на нивото на земята. Намаляването на натоварването подобрява благосъстоянието на пациента, и, без да го знаят, той се опитва да се намали скоростта на движение. Когато оклузия на аорта или илиачните артерии исхемична болка в мускулите може да бъде локализиран в седалищните мускули, гърба и мускулите бедрото ( "високо интермитентно накуцване"). В ранния етап от този вид тя се проявява като интермитентно накуцване дърпа болка в задните части и бедрата задните. Лекарите често лекуват болката като проява на лумбосакралната rdikulita. Когато progressirovaniizabolevaniya болки стават постоянен спътник, докато се разхождате. Те се появяват след определено разстояние, принуждавайки на пациента да спре и да си почине. С напредването на болестта, разстоянието се намалява при ходене, и време за почивка се нуждаят от повече. И когато на притока на кръв е недостатъчно за задоволяване на метаболитните нужди на тъканите на крайниците при липса на движение, има болка в покой. Той обикновено се появява през нощта, когато пациентът е в хоризонтално положение и се усеща в пръстите на ръцете и краката. Болката кара пациента да се намали крака си от леглото на всеки 2-3 часа. Болка в покой - страхотен е симптом, показващ критичната лоша циркулация в крайниците и бързо развитие на язва-некротични промени в меките тъкани на крака, до гангрена. Запушване на бифуркацията на аорта и илиачните артерии (синдром Leriche) проявява симптоми на хронична артериална недостатъчност на двата крака и нарушение на тазовите органи, като импотентност и инконтиненция газове.

При проверка на засегнатия крайник разкрие бледа и изтъняване на кожата, косопад и загуба на мускулна маса на. На крак циркулаторни нарушения също показват спад в температурата на кожата и липсата на артериални импулси на всички нива отдалечени от запушване.

Етап хронична исхемия

Интензивността на болката в различни функционални състояния и трофични нарушения отразява степента на смущения на кръвообращението в крайниците и може да се определи стадия на заболяването. В клиничната практика широко се използва класификацията на тежестта на хронична исхемия Fontaine долните крайници - Покровски, който разпределя четири етапа (виж Таблица 3.).

В момента, на третия и четвъртия етап от решението, наречени общо "критична исхемия". Изолиране на пациенти с тези степени на исхемия в една група, свързана с висока степен на вероятност и нуждата от ампутация на стационарно лечение на съдови клонове.

Степента на остра исхемия

Остра тромбоза и емболия синдром проявява крайниците остра исхемия. В този случай, пациентът изведнъж има болка в засегнатия крайник, има чувство на скованост и охлаждане, разстроен повърхностни и дълбоки чувствителност. В тежка исхемия бързо нарушени активни движения на крайниците, до пълно обездвижване. Външният вид на мускулна субфасциално оток е знак за тежка исхемия на крайниците. Най огромен симптом на остра артериална оклузия е исхемичен мускулна контрактура в нарушение на пасивни движения на ставите. Този симптом показва започват necrobiotic промени в меките тъкани и заплахата от гангрена на крайника. Тежестта на клиничните симптоми и тяхната скорост на растеж зависи от състоянието на циркулация на обезпечение в засегнатия крайник, и отразява степента на исхемия. От клинична основа, има три степени на крайник остра исхемия (раздел. 4).

По-точна оценка на степента на циркулаторни нарушения на крайниците, нивото и степента на поражение позволи инструментални методи за диагностика.

Пациенти с исхемия на крайниците първо място е необходимо да се извърши ултразвуков доплер. Този метод дава възможност да се определи нивото на запушване и обективно оценяване на степента на увреждане на кръвоснабдяването на дисталните части на засегнатия крайник.

При измерване на Доплер произвежда максимално налягане артериалното систолично на различни крайници сегменти и се изчислява така наречените индекси налягане. Най-често се определя глезена-брахиален индекс (ABI), който изразява съотношението на налягането в артериите на крака и брахиалната артерия. Обикновено, този индекс е равен или по-голям от един. Индексът под 0, 9, почти винаги се отразява наличието на хемодинамично значима стеноза или оклузия на главната артерия. Стойността на този показател е под 0, 3 представлява критичен спад в обращение и на заплахата от гангрена на крайника. За повече информация за състоянието на артериална дава ултразвук angioscanning. Методът дава възможност да се определи точно степента и степента на съдови лезии и да се избере подходящ начин на операцията.

Определяне на хроничен стадий исхемия при отделните пациенти е от решаващо значение, тъй като тя определя тактиката за лечение. В присъствието на I или II «А" стъпка исхемия пациент се извършва главно само консервативна терапия. В присъствието на II «В» лечение етап исхемия започва с консервативно лечение и в зависимост от ефективността на двата разтвора може да се приема: или да продължи консервативно лечение, или изпълнява пациент реконструктивна съдова хирургия, особено ако пациентът настоява за подобряване качеството на живот и намаляване на клаудикацио интермитенс. Определяне глезена-брахиален индекс в комбинация с тест бягаща пътека позволява да се уточни и да се определят стадия на заболяването при пациенти с "интермитентно накуцване" пациенти, близки до критичната исхемия. Пациенти, които не са в състояние да ходи на 200 метра или са преминали това разстояние, но глезена-брахиален индекс на времето за възстановяване, в които повече от 15-16 минути, се нуждаят от хирургична реконструкция на главната притока на кръв.

Друг основен подход трябва да се пациенти с етапи III и IV исхемия. В тези степени на исхемия на крайниците дава най-добри резултати реконструктивна съдова хирургия. В етап IV исхемия реконструктивна хирургия комбинира с малък некректомия или ампутация. Ако не е възможно да се подобри движението при пациенти с критична исхемия на продукция ампутация на крайник. Трябва да се подчертае, че 90% от долен крайник ампутации в света се провежда на критична исхемия. Захарен диабет критична исхемия настъпва за около 5 пъти повече.

Клинична управление на остра артериална оклузия зависи от причината и причинени определената степен на исхемия на крайниците (таблица. 5). В умерена исхемия е абсолютно необходимо в спешна операция и няма възможност за провеждане на процеса на консервативна терапия. Това може да бъде антикоагулантна терапия, тромболиза или катетър тромбектомия катетър. Когато провала на това лечение на пациенти показва спешна trombembolektomiya или реконструктивна хирургия на големите съдове. Тежка остра исхемия на крайник се нуждае от спешна реставрация на артериалното кръвно поток. В тази ситуация, само висок клас хирургично отстраняване на запушването поддържа жизнеспособността на крайниците и възстановяване на неговата функция. Когато общият исхемична контрактура на възстановяването на крайник кръвен поток е противопоказано поради развитието nekorrigiruemogo постисхемично синдром и риска от множествена органна недостатъчност. В тази ситуация, спешна първична ампутация на крайници може да бъде единствената възможна мярка за опазването на живота на пациента.

Нито възрастта на пациента, или наличието на заболяване на коронарната артерия, или прехвърлени преди инфаркт на миокарда или хипертония или други болести, които не са противопоказание за съдова хирургия. Противопоказания могат да служат само сърдечна недостатъчност 2В-3 градуса, присъствието на крайна хронична бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа тежка астма и белодробна недостатъчност.

Методи за хирургично лечение

Техника мнозинство от реконструктивна съдова хирургия е добре установена. Резултатите от проучването показват, трайни отдалечени малки разлики в пропускливостта на различни шънтове в дисталния анастомоза на задколенните артерии горе разликата в коляното. Ето защо, в това положение все повече се използват синтетични протези от политетрафлуороетилен. Ако е необходимо, дисталния артериален байпас анастомоза под съвместно разликата коляното е за предпочитане да се използва голям подкожната вена на крака на пациента.

През последните десет години в лечението на оклузивна артериална болест на долните крайници се използват все по endovasal намеса. Стентиране долните крайници артерии се извършва като се излиза от болестта на етап II. Най-често се извършва пподдържане на илиячните, повърхностно Фемора и задколенните артерии. Въпреки това, от порядъка на ендоваскуларни интервенции се увеличава всяка година. В момента, възможност за лечение на минимално инвазивна метод за унищожаване и по-малките артерии. Идеален за тип лезия стентиране кратко концентрична стеноза или оклузия на изолиран дължина по-малка от 5 см за илиячните и по-малко от 10 см за повърхностните феморалните артерии. Пълното премахване или значително намаляване на остротата на симптомите на исхемия на долните крайници е отбелязано в 90-95% от случаите. Разширен проходимостта на лумена на илиачните артерии за 5 години след ендоваскуларни операции е 85-90%, феморалните артерии - 60-75%. Отдалеченият сегмент се намира и управлява по-малко от нейния диаметър, по-лоши резултати реваскуларизация. Причините за рестеноза късно след поставяне на стент е неоинтимална хиперплазия, най-малко - механичната деформация на стента.

Patofiziologichekih общоприложимост на механизмите на развитие на артериални нарушения доставка на кръв в различни органи и определя общи принципи за отстраняването им. Познаването на тях, по думите на П. Ерлих, ни освобождава от задължението да хвърли "магически куршум" за всяка болест. Лечение на всяка регионална кръвния поток трябва да бъде насочена към забавяне на първичен патологичен процес, подобряване на кръвообращението и обмяната на веществата в засегнатата област и профилактика на остра тромбоза. Като се вземе предвид хронично хода на лечението на заболяването трябва да бъде непрекъснат и ученето през целия при всички пациенти, включително и тези в процес на реконструктивна хирургия на големите артерии.

Диагностични критерии неспецифични aortoarteritis

¨ "Прекъснат накуцване" горни крайници - бързото развитие на умора и дискомфорт при работа oschuschuenie ръце.

¨ Отслабването на радиален пулс, облекчаване на пулсации от едната или и двете от раменната артерия.

¨ Разликата в систоличното кръвно налягане в дясно и ляво брахиален артерия повече от 10 мм живачен стълб. Чл.

¨ Систолично шум над субклавиална артерия или абдоминалната аорта.

¨ Ангиографски промени: стесняване или запушване на аортата и / или нейните клонове не, свързани с атеросклероза, фибромускулна дисплазия, или други причини. Промените обикновено са местни или сегменти.

Диагностични критерии облитериращ тромбангиит