Патологични фрактури на гръбначния стълб на фона на тумор на лезията

... За съжаление, заболяването води до патологични фрактури, често се появява за дълго време, безсимптомно.

Патологична фрактура - фрактура, които се появяват под влиянието на малка сила травматично или дори физиологичното натоварване на костите, е изменен от всяка от предходните заболяване.

Защото на техните физиологични и анатомични особености на гръбначния стълб, често участват в една или друга патологично състояние, което води до промяна в неговата структура. В резултат на тази структурна промяна е намаляване на здравината на костите, което води до деформации и счупвания на прешлените. За съжаление, структурата на причините водещи до слабост на костите и по този начин водят до появата на патологични фрактури, тумори заемат водеща позиция.

Патогенеза. Механизмът на взаимодействие неопластична тъкан и кост е сложен многоетапен процес. Тумор упражнява механична налягане на костни трабекули, което води до исхемия, и тяхната резорбция. В тази първа удари порести, а по-късно на костния мозък. Отглеждане неопластична тъкан произвежда голям брой от различни фактори, които активират остеокласти костна резорбция (допринасящи) или хормони променят тялото с развитието на напредналите остеопороза. В отговор на туморна инвазия в костната тъкан е активиране на репарационните процеси, и се счита, че тяхната активност е обратно пропорционална на биологичния потенциал на тумора. Бързо нарастващата агресивен тумор е свързан с минимална реакция репаративна кост и рентгенографски характеризира като литична. По-малко агресивен формация, придружен от активиране на процесите на възстановяване на костната структура се показва като бластна рентгенографски. Промени в туморите на активност през периода на растеж се характеризира със смесен тип репаративна регенериране на кости. В тези случаи, рентгенова снимка може да бъде представена литични и бластна процеси едновременно, като в огнището на различни места (например, при множествена метастази) и в рамките на същата камера. По време на хистологично изследване на качествени различия в реакцията на костната тъкан открива с литични и бластна процеси разкрива само количествени разлики отразяващи интензивността на регенераторните процеси. Тъй като рискът от патологични фрактури е много висока по време на литични тумори, може да се приеме, че вероятността за тяхното развитие зависи от типа на костта отговор на туморна инвазия.

Също така сред основните рискови фактори за патологична точка на счупване и на размера на тумора. Смята се, че туморът, засягайки 50% от гръбначен орган, води до ясно изразено изместване на линиите на сила в радиална посока, промяната (увеличение) вътрекостно налягане и следователно слабостта на костите, а размерите на литични тумори, които не превишават 25% от гръбначния тяло не влияе значително своята сила.

По този начин, тумор лезия на гръбначния стълб често е асимптоматична за дълго време и клиничната проява е патологична фрактура на гръбначния стълб. Обикновено първото оплакване и причината за лечение на пациента на лекаря е болка в засегнатата прешлен (прешлени). Често, пациентът отива на лекар на етапа появиха патологична фрактура. Е, ако фрактурата не е причина за брутен нестабилност на гръбначния стълб, силна болка или неврологични заболявания. В тази ситуация, експертите имат време за цялостен преглед на пациента и изборът на оптимална стратегия за лечение. Ако изброените усложненията идват, времето, прекарано на диагностично търсене причина на заболяването може да бъде ограничено, за благоприятен изход зависи от скоростта на диагностика и навременно лечение. И ако се вземе предвид, че диагностичната точност на съвременни методи, включително и тънка игла биопсия, характеризираща се с 48-90%, и за определяне на основния фокус в случай на съмнение за метастазирал лезия е възможно само в 70-80% от него може да се предположи, че точната диагноза Това не винаги е възможно.

диагностични аспекти. Изследването на клинични и рентгенографски характеристики на неопластични лезии на гръбначния стълб показва, че разпространението на процеса в прешлен зависи главно от вида на тумора и резистентност на тъканите на гръбначния стълб (така наречените "бариера" тъкан). За размножаване в прешлен се характеризира с хоризонтален тип. Първоначално страдащи порести кост на гръбначния тяло, последвано от задния надлъжен лигамент и страничните части, и предни и затваряне записи бяха изумени последния. В гръбначния диск никога не е участвал в неопластичен процес. Този механизъм се появява, за да обясни факта, че бързо растящи (агресивни) тумори (остеобластом всички първични злокачествени тумори, metastastazy хипернефром, рак на щитовидната жлеза, меланом, недребноклетъчен рак на белия дроб), първите води до деформация е гръбначния тялото обратно отдел с пролапс в гръбначния канал и началото на неврологични симптоми при запазване на носещата способност на гръбначния стълб, което декомпенсация настъпи по-късно, след патологични фрактури, и рязко влошаване на състоянието на пациентите. Напротив, бавното развитие на неопластична тъкан, заедно с непрекъсната компенсация пореста кост прешлен отговор възстановителните процеси в нея, води главно до декомпенсация е oporosposobnosti костна деформация затварящите плочи и патологични фрактури. Това обяснява, сред големия брой на доброкачествени тумори и злокачествени като metatsazy рак на гърдата, на матката, на яйчниците и рак на дебелото черво в клиничната картина е доминиран от болка, степента на които зависи от динамиката на вертебрална фрактура. Като цяло, размножаване на процеса и възможността за изравнителната гръбначен стълб определя дълъг латентен период на заболяването и края му диагноза при всички пациенти.

Въпреки че много информационен модерен лъч (рентгенова, CT, MRI) и neluchevyh (сцинтиграфия, съгласно указания контраст миелография) диагностични методи, в повечето случаи те не само могат да определят вида на тумора, но също така голяма вероятност да я използва за един или група от заболявания (доброкачествени, злокачествени първичен или метастатичен). За провеждане диференцирано лечение на пациенти с рак на настоящия етап изисква хистологично процес проверка. Поради тази причина, водеща роля в изследването принадлежат на морфологична оценка на резултатите от биопсия или хирургични образци. Въпреки факта, че съдържанието на информацията биопсия, според изследователите, е около 75 - 80,6%, за предпочитане е, че методът на изследване в предоперативния период, в сравнение с отворена биопсия на тънките инвазивност. Но това е препоръчително да се използва в краен случай да се реши въпросът с лечението на пациента, а не бързо да се получат данни за клетъчната състава на тумора.

При определяне диагностичен посоката на търсене трябва да се разглежда в контекста на развитието на нестабилността на гръбначния стълб и неврологични дефицити при изследване на пациенти е ограничен. Ето защо, ако водещите клинична проява е гръбначен синдром (болки и статично и динамично разстройство), и неврологични прояви незначителен препоръчва пълен преглед на пациента за проверка и оценка на нейното физическо състояние тумор. При пациенти с тежки неврологични заболявания успех на лечението зависи от навременното декомпресивна хирургия, така че те са ограничени до проверка на обхвата на интервенция и превенция на усложнения.

Принципите на лечение. Проблемът за грижа за пациента е, че е необходимо да се вземат предвид редица фактори избора на лечение като вида на тумора, неговото местоположение, разпространението на процес, възрастта и състоянието на соматичните на пациента, извършена преди лечение на фрактурата. В зависимост от тази операция може да носи радикал или палиативно. Трябва да се помни, че в собствените си операции представляват сериозно изпитание за пациента, придружено с риска от интра- и следоперативни усложнения. Затова при избора на метод на хирургично лечение на пациенти е необходимо за решаване на някои неотложни въпроси: Възможно ли е радикално отстраняване на тумора, дали операцията е да се подобрят значително качеството на живота си няма да доведе до намеса, ако декомпенсация на рак и колко операцията ще прехвърли на пациента.

Основните цели на лечение са възстановяването на загубени функции гръбначния стълб, а именно поддържащата способност и регресия на неврологични симптоми. Трябва да се признае, че възможността за консервативна терапия е много ограничено в който се развива гръбначния нестабилност. Разбира се, строг почивка легло и ортопедични корсети са необходимо средство за предотвратяване на по-нататъшно увреждане на гръбначния мозък и нейните образувания. Въпреки това, не се наблюдава използването на ортопедични корсети ефективни само в началната фаза на патологични фрактури, когато в лезии на тумор процес на централната част на вертебрална фрактура тяло първоначално възниква патологични затварящите плочи и изрази от разстройства статичните динамична гръбначния стълб. С унищожаването на костния мозък се развива груба деформация с маркирани гръбначен прешлен функционално увреждане не се поддава на външен стабилизиране. Предвид факта, че около една трета от пациентите по време на сезиране на специалисти имат тежки неврологични увреждания под формата на дълбока пареза и plegia, мерки за възстановяване на функцията на гръбначния мозък трябва да започне веднага. Много ефективен начин за декомпресия е лъчетерапия. Въпреки това, неговият обхват е ограничен чувствителност на неопластична тъкан и времето на начало на действие (до 3 месеца). В нестабилните вертебрални фрактури условия още по-ниска ефективност. Следователно, само широко достъпен метод за лечение на пациенти е декомпресия "лекарство", въз основа на поведението на антидерматоидна лечение, подобряване кръв реология и микроциркулацията. За основния глюкокортикоидния терапия се използват в частност, дексаметазон) като лекарство с висока доза (100 мг първоначално и след това 24 мг на всеки 6 часа за 4 дни) и ниско (4 мг на всеки 6 часа за 4-6 дни) с постепенно намаляване на дозата и от 4 до 8 мг на ден непрекъснато. На този фон, като съпътстваща терапия използвани осмотични диуретици и салуретици, препарати за подобряване на реологичните свойства на кръвната микроциркулация и кръвния поток, антиоксиданти и нестероидни противовъзпалителни лекарства в конвенционални схеми. Въпреки това, предвид многобройните странични ефекти и усложнения на лечение с глюкокортикоиди, те не могат да се използват за дълго време. Освен това, рискът от усложнения се увеличава драстично след 3 седмици лечение с тези лекарства. Понастоящем дексаметазон време на компресия на гръбначния мозък при пациенти с тумор на гръбначния мозък препоръчва за стабилизиране на неврологичния статус на пациента в период диагноза причинява заболяване предоперативно или в комбинация с лъчева терапия за ранно декомпресия на нервни структури.

По този начин, основните компоненти на хирургичното лечение на пациенти с първични тумори на гръбначния стълб трябва да ранна диагностика на тумори, хистологичен определяне на доставките преди началото на лечението и радикал резекция на тумора. В противен случай, операциите са само част палиативни грижи пациенти. Напълно различна тактика при пациенти с пациенти с метастазирал гръбначния тумори. Типични общи характеристики на процеса на развитие на гръбначния стълб, палиативни цели за интервенции и необходимостта от комбинирана терапия с комбинирана ни позволи да се помисли за тази група в един аспект. Като се има предвид характеристиките на тези пациенти преди лечението, трябва да определи дали индикации за експлоатация него, времето, количество, комбинация с лъчева терапия и лекарство.

Индикациите за хирургия с пациенти с метастазирал гръбначния тумори са силна болка, устойчиви консервативни методи за лечение; прогресивни неврологични разстройства; туморна устойчивост на радиация и лекарствена терапия; груб гръбнака нестабилност или значително разрушаване на костите му структура. Като се има предвид травмата от операция и рисковете, свързани с нея, тя трябва да се извършва, само ако може значително да подобри качеството на живот на пациента, а не го излагайте на ново страдание. Избор на пациенти за хирургично лечение при пациенти с метастатични тумори зависи от вида на тумора, разпространението на процеса, възрастта и физическото състояние. За да планирате обема на интервенция е необходимо да се помисли за такъв субективен фактор, перспективите за живота на пациентите. За да изчислите тя се развива много скали, от които най-често се използва е мащабът Y. Tokuhashi, според която основните селективни критерии за хирургично лечение са: соматична състоянието на индекса на горната граница не на пациента, наличието на метастази в гръбначния стълб и за другите места, особено в жизненоважни органи (мозък мозъка, черния дроб, белите дробове) и възможността за тяхното отстраняване, хистологичен вид на тумора и степента на неврологични усложнения в гръбначния мозък. Продължителността на живот на пациенти, чието състояние се оценява по тази скала от 0 до 5 точки, обикновено три месеца, а лечението е симптоматично, поддържащо лечение. В 5-8 точки може палиативно лечение на пациенти (хирургически, радиация и лекарствена терапия). Ако резултатът е над 9, относително благоприятна прогноза (над 12 месеца), се препоръчва радикална резекция, последвана от реконструктивна хирургия на гръбначния стълб.

Хирургичната гръбначния стабилизирането се препоръчва, ако гръбначният срив е по-голяма от 50% от височината й, засягаща повече от 50% на гръбначния арка резорбцията с участието на всички краката или задните елементи. Ако прешлен се формира след размери резекция дефект над половината от тялото му, или се изтрива заедно с част от ставните процесите на дъга, изпълнението на дефекта и стабилизирането на операцията пластмаси трябва да бъде неразделна част от хирургичната процедура. Използването на допълнително вътрешно свързване с метални импланти значително подобрява резултатите от лечението и възстановяването на пациенти съкращава поради първичен стабилизиране на гръбначния стълб в началото на постоперативния период и осигуряване на оптимални условия за образуването на кост блок между автогенен и леглото му.

Въз основа на концепцията на трите колони на стабилността на гръбначния стълб, стабилизиращи операции могат да се разделят на преден и заден - със стабилизирането на стълбовете на задните подпомагане. Изборът на метод за стабилизиране най-вече зависи от входовете. Когато вентралната възможностите за достъп за стабилизиране на предните и централния подкрепа колони. В задната част е достъпно чрез избиране на заключващото устройство определя степента на стабилност на гръбначния стълб, последвано от много. По този начин, използването на пластинчати системи (дистрактори, изпълнители), дори с фиксиране многостепенно (инструменти за тип Cotrel-Dubousset) дава стабилност при съхранение на един от стълбовете предните подкрепа. Използване на устройство за свързване на стъбълце осигурява надеждна и стабилна гръбначни сегменти дори счупване на трите носещи колони (т.е., в максимална степен на нестабилност). Неразделна част от осигуряване на безопасно стабилност на гръбначния стълб е да се замени обширни дефекти на гръбначния стълб, образувани чрез отстраняване на тумор резекция и прешлени. Както пластмасовия материал най-често се използва AutoBone и костен цимент.

Цимент пластмасови perechislennyhvyshe лишени от много недостатъци. Не се нуждае от допълнителна операция, създава солидна първична фиксация на гръбначния стълб. Възможно пълнене всякакъв размер на дефекти, осигурява добра костна хемостаза и раната загуби дренажни са намалени. Въпреки това, значителен недостатък е, че в резултат на взаимодействието на цимент и костен легло възприемчиви впоследствие образува костната резорбция част на границата с цимента, в резултат на възможното му нестабилност, които могат значително да повлияят на дългосрочни резултати. Следователно, въз основа на изложеното по-горе, следва да се отбележи, че присаждане на кости, е методът на избор при лечението на пациенти с доброкачествени и злокачествени тумори на първичен предмет на радикално лечение, и с благоприятна прогноза за живота на пациентите. При пациенти с прогноза за живота на 1,5 години и обширни дефекти на гръбначния стълб цимент е предпочитан пластмасовия материал.