Основи на кардиоп
основа КАРДИОПЛЕГИЯ лежи инактивационни електрофизиологични кардиологични механизми и системи за свиване в диастола фаза. FHKP включва три основни принципа:
1) бързо пълно електромеханично сърдечен арест;
2) дълбоко хипотермия;
3) използване на допълнителни жертвени агенти, буфериращи интерстициална течност и предотвратяване на клетъчна оток.
Електрофизиологични инфаркт инактивиране може да се осъществи по няколко начина [3]:
1 - повишаване на извънклетъчен ниво калиев йон, което води до бързо и бавно инактивиране на Na + и № +, Са2 ± канал, а оттам и блокирането на електрически и механични активност на миокарда;
2 - увеличение на екстрацелуларните нива на магнезиеви йони, при което калциевите йони са изместени от местата на тяхното свързване към клетъчната мембрана и в апарата за свиване и по този начин спира механична активност на миокарда с релаксация;
3 - намаляване на извънклетъчната ниво натриев йон до ниво в цитоплазмата, докато намаляване до минимум нивото на извънклетъчните калциеви йони, за да се инактивира напълно не само електрическата активност, но също и за потискане на механична активност на миокардни клетки.
Обикновено първият метод се използва, или негова комбинация с второто или втория метод или неговата комбинация с третата.
В зависимост от концентрацията на йони, кристалоидни кардиоплегичен разтвори могат да бъдат разделени на два типа: извънклетъчния и вътреклетъчен [36].
извънклетъчни решения
Съставът на тези разтвори са избрани въз основа на концентрацията на йони в извънклетъчната течност и неговите физикохимични свойства. натриеви и калциеви йони, присъстващи в нормални или леко намалени концентрации. Сърдечна недостатъчност предизвика умерено повишени калиеви концентрации (15-30 мм) и калиев в комбинация с магнезий (К + - 15-16 тМ, Mg2 + - 16 тМ).
Основното предимство на извънклетъчния разтвор е лекотата, с която те се установи равновесие с miokardialnoi кърпа. Това обстоятелство води до пряка връзка между продължителността на действието, обемът на инфузия и защитен ефект. След действието на тези решения е лесно достатъчно, за да започне сърцето. В същото време, ефективността на извънклетъчния разтвор може да бъде намалена чрез присъствието на поток без коронарна обезпечение (IAC) (обемът на този поток, когато някои дефекти достига 25% от системата) [22, 24]. Наличието на НКС води до преждевременно затопляне на миокарда и отмиване кардиоплегичен разтвор. Наличието на МКК е пречка за подобряване на защитните свойства на кардиоплегичен разтвор в прекъснат режим на приложение.
дефекти на Департамента придобил ги NTSSSH. А. II. (Таблица. 2) Bakuleva различни варианти кристалоид калиев кардиоплегия използва от 1,980. Първо, като се използва калиев концентрация от 30 тМ разтвор. Недостатък на този метод е висока честота на аритмии и 1981 гр. Включване на процедурата извършва при индуцирането на разтвор на кардиоплегия №1, разтвор реинфузия се извършва, когато К + концентрация е 5 тМ. Освен експериментални изследвания на ефекта на калиев концентрация на ефективността на защитата на миокарда разкриват възможност за постигане на бързо спиране на сърцето като се използва разтвор с концентрация от -15 тМ К + и Mg2 + -16 тМ. Нашите изследвания са потвърдили данните D. J. Катафалка и сътр. (1978), увеличаване на концентрацията на магнезий на вътреклетъчната концентрация на подобрена защита на миокарда (фиг. 2, 3). От 1987 до днес, ние използваме кардиоплегичен решение на този състав.
Фиг. 2. Влияние на концентрация на калиеви и магнезиеви йони в кардиоплегичен разтвор на добива на LDH ензим след общо 30 минути с нормална исхемия изолирано сърце на плъх.
Фиг. 3. Влияние на концентрация на калиеви йони и магнезий в кардиоплегичен разтвор на аортна възстановяване изхвърляне след общо 30 минути с нормална исхемия изолирано сърце на плъх.
вътреклетъчни решения
Вътреклетъчните разтвори се различават от извънклетъчния, които не съдържат калциеви йони (или почти не), като натриеви йони са налични при ниски концентрации или липсва напълно. Разтвори на този тип симулират йонния състав на вътреклетъчната течност и причиняват сърдечна недостатъчност поради изчерпване на калций и натрий.
Предимства на вътреклетъчни решения са:
1) тяхната ниска осмотичност, която дава възможност за обогатяване на разтвора без опасност от прекомерно повишаване на осмотичното налягане;
2) способността да причиняват директно кардиоплегичен ефект чрез ограничаване vholedeniya натриеви йони в клетките;
3) способността да се намали исхемична влизане калций в клетката поради ниските извънклетъчните концентрации.
Недостатъците на такива разтвори включват възможността за йонен дисбаланс, който може да доведе до систоличното и не diastolicheskoi спиране на сърцето, както и възможността за предизвикване "калциев парадокс" реперфузия [49].
Клинични проучвания при Института по трансплантация и изкуствени органи Custodiol показа висока ефективност с дългосрочна сърце е изключен от кръвообращението, като набляга облекчи методичен изпълнение - една инфузия в продължение на 2-3 часа аортна крос-затягащите.
Основните управляеми параметри кардиоплегичен разтвори са температура, рН и осмоларността на [36].
температура
Инфаркт на температура от 10-20 ° С значително намалява метаболизма и дава възможност за извършване на повечето процедури, отворено сърце. Същите условия могат да бъдат получени при използване кардиоплегичен разтвор се охлажда до 4 ° С След инфаркт температура достигне 10 ° С, защитният ефект на по-нататъшно охлаждане се намалява [83].
Локално охлаждане на сърцето за неутрализиране на топлинен поток към сърцето поради светлина операционната лампа, работещи с топъл въздух, чрез термична дифузия през перикарда.
Основната причина за затопляне на сърцето, когато се спира чрез доставка FHKP топла кръв в сърцето камера. Ето защо, в сърдечен арест, е важно да се следи постоянно евакуацията на кръв от лявата сърцето с помощта на лявата камера дренаж. Дренажни трябва да работи за целия период на аортна напречно затягащия, и по-реперфузия период се отстранява само след възстановяването на ефективен сърдечната дейност. По време на работа е препоръчително да се следи температурата на миокарда и се поддържа в рамките на 12-18 ° С [36].
осмоларитет
Кардиоплегичен разтвори могат да бъдат isoosmolar (280-320 милиосмола / л) и хиперосмоларна (> 320 милиосмола / л). В много случаи, хиперосмоларни разтвори са направени да се намали подуването на миокардна исхемия и реперфузионно увреждане [67]. За тази цел разтворът се прибавя натриеви йони, глюкоза, манитол, колоиди, или техни комбинации. В NTSSSH използва калиев разтвори с осмоларност на 330-360 милиосмола / л (виж. Таблица. 2).
рН
Както може да се използва буфери кристалоидни кардиоплегичен разтвори, трис (хидроксиметил) amiiometan (TRIS) или сода (натриев бикарбонат) [84].
Компоненти кардиоплегичен разтвор
Голяма част от литературата, посветена на изследването на защитните свойства на разтвора (както кристалоидни и кръв кардиоплегия за) чрез прибавяне към него на фармакологични средства [2].
Условно, тези лекарства са разделени в следните класове:
1 - лекарства с йонни ефекти (локални анестетици, р-блокери, калциеви антагонисти).
2 - субстрати, хормони, буфери.
3 - осмотична- и oncotically активно вещество (манитол, сорбитол, глюкоза или декстроза, албумин, хидроксиетил нишесте).
4 - инхибитори на кислородни радикали и техните токсично действие.
5 - IEF и техните компоненти.
6 - други лекарства (хлорпромазин, карнитин, нитроглицерин и т.н.).
Изследванията в тази област са най-вече експериментално в природата. Липсата на обективен метод за мониторинг на функционални и биохимични състояние на миокарда в клинични условия усложнява търсенето в тази посока, както и повечето от резултатите от клинични проучвания не потвърдиха експерименталните данни.
Инфузия на топъл (36 ° С) калиев-магнезиев кардиоплегичен разтвор с добавяне на калциеви блокери (верапамил, нифедипин) преди премахване на скобата от аортата ( «горещо удар") намалява добива на вътреклетъчни ензими в коронарния синус и подобрява функционалното инфаркт на състоянието по време на реперфузия [7 , 8, 10] (фиг. 4, 5).
Фиг. 4. Динамика на изпомпване сърцето на коефициентите след операцията, в зависимост от метода на кардиоп
Фиг. 5. артериовенозни разлика от LDH и СРК MB в периода на реперфузия, в зависимост от метода на кардиоп. FHKP - кардиоп; НКР - normothermal кардиоплегичен реперфузия.
Какво е най-безопасен период на кръвоносната спиране на сърцето при FHKP?
В отдел придобити сърдечни дефекти NTSSSH незабавни резултати се анализират чрез операции за корекция патология на вентил 102 с дълги (> 120 минути) периоди на аортна затягащия [5, 9]. 90% от операциите се провеждат при мултиклапан дефекти. аортна време напречно затягащия е 120-223 минути (ср 139.3 мин). Резултатите от това изследване са представени в таблица 3. Вижда се, че калий кристалоиден кардиоп ви позволява да изпълнявате почти всяка намеса на сърдечните клапи.
Таблица 3. Резултатите от проучванията на ефективност FHKP продължително спиране на сърцето от циркулацията (п = 102)
Таблица 4. Основните принципи на фармако студен калиев кардиоплегия
Съвременни литературни данни и нашия собствен опит показват значението на изпълнението на методически строга кардиоплегичен защита на миокарда (раздел. 4). Възможности за състава на кардиоплегичен решения, ако те не противоречат на физиологията играят второстепенна роля в клинични условия.
Основи на кръв кардиоп
Използването на кръвта като пълнител за доставяне на кардиоплегичен разтвор има очевидни предимства:
1) запазване на сърцето, когато се спира в състояние на кислород;
2) повторно окисляване по време на попълване кардиоплегичен разтвор;
3) предотвратяване реперфузионно увреждане;
4) редукция на хемодилуция минимум;
5) увеличаване на буферния капацитет на разтвора и наличието на естествен antioksidaitov.
Gemokardioplegiya води до по-ниска честота промени ЕКГ и постоперативна подкрепа inotroppoy, въпреки че не се елиминира напълно увреждане на миокарда [24].
Студената кръв кардиоплегия най-често се провежда при съотношение на кръв към разтвор на 1: 4. Kholodova периодично извършва antegrade кръв кардиоплегия и / или ретрограден с интервали от 15-20 минути.
Термично кръв кардиоплегия (ТАС) се извършва с помощта на специални системи, които дават възможност за подаване на кръв оксигенатор и безкръвен кардиоплегичен разтвор в определено съотношение (обикновено 4: 1). Кръв кардиоплегичен разтвор се подава в аортата, коронарните артерии или коронарен синус (ретроградна TAC). за TAC система може да има свой собствен топлообменник. Има възможности в които кръвта от окислителя се смесва с кардиоплегичен разтвор в специален съд преди началото на ОДУ [39]. Предлагани методи ОДУ при използване перфузори кардиоплегичен система от кръв снабден с необходимия разтвор на калиев понастоящем процент [60].
За добавяне на кръвта най-често използваните решения, предложени от S. V. Lichtcnstein, S. Е. Fremes, J. G. Abel и сътр. [61]: 1 № разтвор, съдържащ 100 милиеквивалента / л калиев хлорид и ниско-К (разтвор № 2), която включва 30 милиеквивалента / л калиев хлорид. И двете решения съдържат магнезиев сулфат (18 милиеквивалента / литър), трометамин (трие буфер, 12 милиеквивалента / л) и цитрат-фосфат-декстроза (20 мл / L). Осмотичността двата разтвора 425 милиосмола / L, рН 7.95.
В литературата, сравнението на инфаркт на ефективност чрез защита kristalloidnoi хладнокръвно кардиоп и по-голямата част от изследователи предпочитат кръв кардиоп; където има доказателства за успешното му използване в почти всички видове операции: PRT [19,26, 28,38], РРР [18, 74,82] CABG [46, 51,85], повтарящи се операции, [74] и така нататък. г. Кръвните кардиоплегия и доказани в операции при кърмачета [37, 58, 91], както и при възрастни пациенти [19, 64].
Литературата също има дискусия за предимствата на МКО преди хладнокръвно кардиоп. Повечето изследователи в този случай предпочитам ОДУ, [62, 65, 79,85,93,103,106].
Начини за представяне на решение на коронарна леглото - друга тема на обсъждане. Определена част от хирурзите по този начин са склонни да се възползват antegrade мода над ретроградна [16, 80, 86, 96, 104] са показали, че когато ретроградна подаване кардиоплегичен разтвор недостатъчно защитен миокарда, RV и IVS [14, 94, 102], обаче, има ситуации, когато ретроградна метода могат да се разглеждат по-предпочитано, например, при пациенти с коронарни артерии и колатерали недостатъчно развитие [30, 57, 72, 80, 88].