Клинични варианти на множествена склероза, EUROLAB, научни статии

Пономарьов VV Петия Клинична болница, Минск, Беларус

Представено преглед на литературата по въпроса за клинични варианти на множествена склероза: Бало концентрична склероза, болест на Марбург, болестта на Шилдер, болест на Девич. Разглеждане им етиопатогенезата, възможни причини, клинични прояви, лабораторна диагностика на разширени функции и ядрено-магнитен резонанс, както и подходи за лечение. Трябва да се подчертае тези редки заболявания, по време на тяхната прогресивна и често нежелан резултат.

Множествена склероза, критерии, лечение.

Разпространението на MS варира значително в различните страни, което има "градиент ширина." - увеличаване на разпространението на MS с разстояние от екватора [17] Беларус традиционно принадлежи към зоната на средния риск от развитие на МС, като честотата в различни региони на страната варира от 36 до 45 случая на 100 000 души от населението.

Текущо инсталирани значителна клинична хетерогенност на МС. Най-изучени за това заболяване е Charcot своята класическа форма, с клинични прояви на които бяха изследвани подробно (С Позер, W. McDonald, С Polman), разработени диагностични критерии за ядрено-магнитен резонанс - ЯМР (F. Fazecas, F. Barkhof), въведена методи лечение на обострянията и модерни технологии терапия, променя курса на МС. Въпреки това, с изключение на класическия компютър описва неговите варианти, които са много по-рядко и обикновено се характеризира с прогресивно разбира се, и по-лоша прогноза, особено при деца [16, 17]. Техните клинични прояви практически невролози не са достатъчно известни, причините за образуване не е проучена, но все още не диференцирано третиране развита.

Сред вариантите за множествена склероза включват:

Бало концентрична склероза;

злокачествен тип Marburg;

дифузен склероза на Schilder;

Впоследствие повечето изследователи, изразени Бало хипотеза е установено, че е вярна, и описани болестта кръстен на него [16, 20]. Заболяването започва в млади възрастни, се характеризира с остра начало след предишните инфекции или общо неразположение. [5] Неврологични разстройства в CSF са неспецифични и обикновено се характеризират с пирамидална, церебрални симптоми или намаляване на [2]. Има случаи на CSF, започващи с хемианопсия амнезия афазия и изолиран [15]. ОСР могат да бъдат открити дребноклетъчен лимфоцитен плеоцитоза, нормални нива на протеин в района характерни RS олигоклонално Ig G [17]. За разлика от класическия компютър за КСС постоянно прогресира и завършва летално рамките на няколко месеца или години [16]. Причините за това бързо и неблагоприятно протичане на болестта до момента не е ясно. Като една от причините за D. Pohl и сътр. наречена първична инфекция шестия тип херпес вирус, vysokotropnogo ЦНС, и в резултат на потвърден случай 13letney момичета с CSB, които отбелязват висок титър антитела тип херпес вирус шести CSF и нормализиране след лечение с интравенозен имуноглобулин [15].

Характеризира патологично КСС форма предимно в бялото вещество на фронталните дялове широки демиелинизация лезии, някои от които са заобиколени от характерен пръстен, състоящ се от пълни или частични области на разрушаване на миелина. В тяхната маркиран микроскопия изразена олигодендроцитен дегенерация, придружен от тяхната апоптоза, и дребноклетъчен васкулит [2].

С въвеждането на техники клиничната практика мозъчни неврообразна диагностика (като например ядрено-магнитен резонанс) възможност виво диагностика CSF. При извършване на MRI T2Wrezhime при пациенти с CRS в сивото и бялото вещество на мозъка разкрива хиперинтензивни лезии на различни диаметри, някои от които са заобиколени от хипоинтензивна концентрични пръстени. Връзката между MS и потвърдено от данните CSB С Wang и сътр. че по време на динамиката ЯМР в 7 пациенти с наблюдаваната появата на нови огнища ОСР демиелинизация характеристика на двете заболявания [20].

Въпреки общоприетото схващане заради неблагоприятните прогнози на КСС, в литературата има спорадични наблюдения, описващи подобряване на пациентите след прилагане на кортикостероиди [5].

BM може да се диагностицира по време на живота, ако допуснем пълно клинично и лабораторно изследване и задължително изпълнение MRI мозъка [5]. ВМ биологични маркери могат да бъдат увеличени титър на антитела към аксонални антигени като неврон специфичен енолаза, неврофиламент или [17]. Типично за нарушения по време на БМ MRI T2Wrezhime са обширни демиелинизация зони, локализирани предимно в бялото вещество на мозъчните полукълба и в някои случаи infratentorialno. Заболяването се характеризира с бързо появата на нови активни лезии, които могат да бъдат придружени от перифокален оток, акумулиране разлика, наподобяващи мозъчен тумор [17].

Прогноза на BM обикновено неблагоприятна, въпреки че в редки случаи, под влиянието на масивна имуносупресивна терапия (митоксантрон, циклофосфамид, плазмафереза) може предварително относителна ремисия. [5]

болест на Schilder (SB, дифузна склероза mielinoklastichesky), описани American невропсихиатрия P. Schilder през 1912 г. и понастоящем се счита за един RS [16]. Най-често засяга децата и юношите, въпреки че болестта може да започне при възрастни на 30-40 години [16]. В повечето случаи BS започва хронична или подостър. Неврологични прояви са полиморфни и включват хипертония синдром (главоболие, сутрин повръщане), централно пареза, stvolovomozzhechkovy и псевдобулбарна парализа, зрението и слуха спад, бързо прогресираща деменция, гърчове, психотични симптоми (заблуди, халюцинации). [17] SB наблюдава патологично на асиметрични обширни демиелинизация огнища локализирани в сивото и бялото вещество на мозъчните полукълба, малкия мозък, или багажника, които са придружени от лимфоцитна инфилтрация на периваскуларно микроглиално пролиферацията и [2].

Диагнозата на Scheuermann, създаден на базата на клинични и ядрено-магнитен резонанс резултати, които показват, масивна gipodensivnye огнища на демиелинизация с перифокален оток и малки masseffektom. При осъществяване на динамиката за MRI SB демиелинизация огнища обикновено се разпространява от едното полукълбо до другия чрез мазолестото тяло, което прилича на злокачествен мозъчен тумор [2].

Въпреки песимистична изглед на прогнозата на болестта, описан случаите на относително благоприятен изход след лечение с кортикостероиди със значителна регресия на огнища размери. Правилната диагноза е важно за предотвратяване на SB неправилно лечение тактиката на операции или лъчетерапия [7].

DB е един от автоимунни неврологични заболявания. В подкрепа на своята преобладаване в патогенезата на имунните механизми посочат следните данни [21]:

DB комбинация с други автоимунни заболявания, такива като синдром на Сьогрен, автоимунен тироидит, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, злокачествена анемия, язвен колит, първичен склерозиращ холангит, тромбоцитопенична пурпура и др.;

увеличаване на титъра широк спектър на автоимунни антитела;

отлагане на имуноглобулин G и активиране на комплемента в лезии на гръбначния мозък;

позитивен терапевтичен отговор по време на терапевтичните плазмафереза.

Essential в нарушения за потвърждение хуморален имунен механизми в базата данни има висок титър на антитела към akvaporinu4. Според С. Hinson и сътр. [8] akvaporin4 част от макромолекулното мембранни сложни астроцитите. недостатъчност му предизвиква отварянето на канала за вода, което води до загуба на вътреклетъчния Na + и глутамат от навлизане в клетката, което води до това апоптоза. Според Т. Misu и сътр. [13] чувствителност akvaporinu4 на антитяло с DB е 91% и специфичност достига 100%. серумен титър на тези антитела корелира с размера на огнища в гръбначния мозък и честотата на обострянията [19].

Заболяването започва подостър или хроничен ход. В половината от развитието на базата данни, се предхожда от предишно заболяване или стрес, останалата част започва без видима причина [1, 6]. Преобладаващо пациенти (90%) от повтарящи [21]. По-общо за една фаза (15-25%), за vtorichnoprogressiruyuschee не са типични. Предиктори повтарящ се разбира DB са къси ремисия (до 6 месеца.), Женски пол, по-късна възраст на настъпване, остатъчни моторни дефицити след обостряне на заболяването, наличието на придружаващи автоимунно заболяване, наличието на специфични серумни IgG akvaporinu4 до [19].

DB патологично засегнати когато зрителния нерв, хиазма, сиво и бялото вещество на гръбначния мозък, хипоталамус и мозъчния ствол. Когато микроскопия показа възпалителна инфилтрация, за фокусиране (огнища) от общия некрозата с lipofagami, аксонални топки демиелинизация площ около огнището и лимфен plazmotsitarnymi периваскуларни инфилтрати в гръбначния мозък и мозъчните полукълба багажника, хипертрофия и пролиферация на астроцити, микроглия. Зрителния нерв също така, огнища на демиелинизация, лимфоцитна инфилтрация и хипертрофични астроцити [1].

Неврологични разстройства в базата данни, свързана с увреждане на гръбначния мозък и оптични нерви. По-вероятно да страдат на шийката на матката и гръдния гръбначен мозък. Клиничните признаци зависят от честотата на напречното сечение е процес, нивото на лезията и варират от пирамидална установяване на двойка или квадриплегия (66%), чувствителни смущения проводим тип таза (58%) и респираторни заболявания. Често срещани (33%) и болезнено симптом на Lhermitte конвулсии (спазми) в краката [21]. В случай на разпространение в продълговатия мозък се добавят не се подрязват хълцане, повръщане, несистемно замайване, нистагъм, нарушения невроендокринни (аменорея, галакторея) [4].

Очните нерви са засегнати, когато базата данни едновременно с гръбначния мозък, и с разлика от няколко дни до няколко години. Освен това, зрителни симптоми могат да варират от субклинична - на бланширане оптичен диск, се открива само при гледане насочени очен, - до тежка, с развитието на слепота поради първичен атрофия [21]. Неврит на зрителния нерв често са двустранно (41%), най-малко едностранно (20%) [4]. При провеждането на ретината papillyarometrii пациенти с база данни показва, изтъняване на оптичните нервни влакна, което корелира с тежестта на зрителна острота, контрастна размери на рецидиви и броя [12].

80% от пациентите с базата данни се отбелязва сухота в устата, поради възпалителна инфилтрация на слюнчените жлези [11].

DB диагнозата в допълнение към оценката на клиничната картина са от съществено значение изследване на CSF и ЯМР на гръбначния мозък. CSF в острата фаза на заболяването се характеризира с появата на малък (50 клетки / mm3) лимфоцитна плеоцитоза. Специфични RS олигоклонални антитела могат да бъдат открити само 20% от пациентите с базата данни [21]. Характерно MRTpriznak DB - определяне в T2Wrezhime хиперинтензивна фокусиране (огнища) защити както сивото и бялото вещество на гръбначния мозък удължена в краниокаудална посока, с дължина най-малко три сегмента. Тези центрове са в състояние да контрастират натрупването на рядко се случва masseffekt. Диагностичната значение е липсата на лезии характерни за RS докато ЯМР мозъка [4].

D. Wingerchuk и Б. Weinshenker предложен диагностичен база данни критерии [21]:

отсъствието на други заболявания със симптоми за това.

Големи потвърждаващи критерии:

отсъствие в мозъка MRI Prizna RS залив;

идентификация на MRI на гръбначния мозък T2Wochaga, интересни три или повече вертебрални сегменти;

откриване на лимфоцитна плеоцитоза в CSF> 50 клетки / mm3 или> 5 неутрофили / mm3.

Малки, потвърждаващи критерии:

двустранно неврит на зрителния нерв;

изразена неврит на зрителния нерв, нарушено зрение стабилен с по-малко от 20/200 поне едното око;

изразена стабилна слабост на крайниците по време на обостряне с намаляване на сила в продължение на поне две точки в една или повече крайници.

Всички известни методи за имуносупресивна терапия, използвани за лечение на базата данни. Като метод за първа линия на лечение на обостряне DB предложен парентерални кортикостероиди. Предпочитан е цел на метилпреднизолон в доза от 1 мг / ден интравенозно в продължение на 1 до 5 дни. Възможна схема задача на орално преднизолон в доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден като монотерапия или в комбинация с azatiaprinom (50 мг / ден, последвано от увеличаване на дози до 2.5-3 мг / кг дневно) [4].

Методите от втора линия за лечение на обостряния задача DB са интравенозен имуноглобулин в доза 0,4 грама / кг в продължение на 5 дни или терапевтично плазмафереза ​​плазма заместител в количество от 55 мл / кг за един ден, повторено след 7 процедури курс [21] ,

При липса на такъв ефект на лечение или с повтаряща обостряне препоръчва задача ритуксимаб (Получаване анти-СО20 моноклонално антитяло) в доза от 1000 мг интравенозно с повторение на всеки 2 седмици в продължение на една година. Съгласно едно многоцентрово изследване, включващо 7 центрове в САЩ и Англия, в 25 пациенти в DB ефикасност на ритуксимаб е 80% [9]. Лекарството избор може да бъде nekupiruyuschegosya обостряне задача митоксантрон 12 мг / m2 интравенозно всеки месец в продължение на 6 месеца [21].

В профилактичен метод за предотвратяване на рецидив при база данни progredientnoremittiruyuschem поток може да се прилага имуномодулираща терапия (Бетаферон, Copaxone, Rebif, Avonex) [21]. Въпреки това, поради рядкото разпространение на болестта все още не е проведено контролирани проучвания. За симптоматично лечение на болезнени спазми показва разпределението в антиконвулсанти. Корекция се постига еластичност предназначение антиспастични средства (Mydocalmum, дантролен), ботулинов токсин инжекции, интратекално приложение на баклофен със специална помпа. Регресия на невронна болка възможно с помощта на трициклични антидепресанти (амитриптилин) или централните средства (прегабалин, габапентин). По време на периода на възстановяване, базата данни е широко използван от всички видове физическа терапия (парафин, минерално восък, електрофореза медиатори, масаж).

Така, MS е хетерогенно заболяване, което в допълнение към класически тип Charcot включва клинични параметри като Бало концентрична склероза, Marburg, болест на Schilder. болест на Девич в някои публикации все още се счита за една от формите на MS, обаче, откриването на нови данни за ролята на специфични антитела в патогенезата им подсказва базата данни като независим нозологична форма. Всички тези клинични форми на МС са редки, се характеризира с тежка, прогресивен ход и често лоша прогноза. Причини за образуването им не е напълно ясно, което изисква по-нататъшни изследвания в тази насока. При липса на контролирани проучвания за избор на терапии за тази MS трябва да използва пълния набор от наличните ресурси за постигане на процеса на стабилизация.