Кардиогенен шок, EUROLAB, научни статии

Кардиогенен шок - малък нарушение на перфузия на телесните тъкани, причинени значително увреждане на миокарда и нарушаването на неговото контрактилната функция. Основните причини за кардиогенен шок включват инфаркт на миокарда (Ml), миокардит, кардиомиопатия, токсично увреждане на миокарда, сърдечна тумор, тежки дефекти на сърцето, травма, перикардната тампонада, белодробна емболия, тежки нарушения на сърдечния ритъм.

Най-често практикуващия изправени кардиогенен шок при пациенти с остър коронарен синдром (ACS), по-специално миокарден инфаркт с ST-сегмента. Кардиогенен шок - водеща причина за смърт при пациенти с инфаркт на миокарда.

Кардиогенен шок обикновено се развива по време на първите часове след началото на симптомите на миокарден инфаркт и по-рядко - в по-късен период. Рискът от развитие на тези тежки усложнения и неговата тежест се определя до голяма степен от масивен инфаркт - размери засегнати от исхемия и некроза на миокарда. Следователно, най-кардиогенен шок развива инфаркт на миокарда предната стена на лява вентрикуларна върха на сърцето и предна интервентрикуларната преграда, т.е. запушване на лявата коронарна артерия, която позволява на кръвта повечето от инфаркт на маса, както и в лезии на трите основни коронарни артерии (оттук участието на в областта на инфаркт на повече от 40% левокамерна маса). Кардиогенен шок, инфаркт на миокарда на дясната камера е много по-рядко.

Най-големият проблем в кардиогенен шок е следният порочен кръг изразен инхибиране на систолна функция и понижаване на кръвното налягане (ВР) неефективността коронарна перфузия, в резултат на коронарния кръвен поток допълнително се влошава и исхемия и некроза на миокарда постепенно влошава още утежнява изпомпване на вентрикуларната функция лявата , Ако масата на миокардна некроза е 40-50% или повече, обикновено, кардиогенен шок става areactive (летаргия), т.е. такава, в която приложение на вазопресори и инотропни ефект. Смъртност в тази група пациенти е близо до 100%.

Има ли някакви положителни промени в справянето с проблема с кардиогенен шок през последните години? Какви са възможностите на съвременната медицина може да предложи на рутинната практика на лечението на пациенти с това усложнение? Ние вдигна основни данни и основани на доказателства, най-добрите практики, посветени на този актуален въпрос, и да представи кратък преглед в тази статия.

Кардиогенен шок вчера и днес

Тромболиза е по-малко ефективен за реваскуларизация при кардиогенен шок само перфузия налягане позволява адекватна фибринолитична доставка на коронарната артерия. Въпреки това, тромболитична терапия, съгласно изследването GUSTO-I, дава намаляване на честотата на кардиогенен шок до 7.2% и смъртността при това усложнение - до 55%. Други изследвания също така потвърдиха, значително подобряване на преживяемостта при пациенти с кардиогенен шок по време на лечението с тромболиза сравнение с консервативна терапия (без реваскуларизация). Ето защо, тромболиза от гледна точка на липса на достъп до PCI и байпас на коронарната артерия порив е най-добрият вариант на лечение, особено предвид факта, че тромболиза може да бъде извършена в много по-кратко време, включително и доболнична, че при пациенти с кардиогенен шок може да бъде животоспасяващо значение. За реалностите на вътрешния медицина сега е по-приемлива стратегия лечение, въпреки че не са оптимални, разбира се, в сравнение с PCI и коронарна артерия байпас.

AMIS Plus Регистрация: 10 години, отбелязани напредък в лечението и профилактиката на кардиогенен шок

За да илюстрираме по-горе данни, че би било желателно да се изработи от резултатите, които са получени по силата на швейцарското на МВР регистър (остър инфаркт на миокарда в Швейцария, AMIS Plus) [5].

Оказа се, че през последните 10 години честотата на кардиогенен шок при пациенти с остър коронарен синдром намалява от 12,9 до 5,5% (р = 0,001). Това се случва поради намаляване на риска от кардиогенен шок по време на лечението в болница (от 10,6 до 2,7%, р <0,001), в то время как частота регистрации уже развившегося кардиогенного шока в момент поступления в стационар существенно не изменилась – около 2-2,3%.

Въпреки кардиогенен шок в 2 пъти по-често при пациенти с ACS кота ST, отколкото без вдигане на ST, намаляване на риска от развитието му през последните десет години е бил почти същият и в двете кохорти от пациенти.

Също така значително намалява болница смъртност при пациенти с кардиогенен шок - от 62,8 до 47,7% (р = 0,01), както по отношение на пациенти, приети с кардиогенен шок (от 73,8 до 46,6%, р = 0.009) и тези с кардиогенен шок разработени след хоспитализация (от 60,9 до 48,9%, р = 0094), въпреки че, както може да се види в последния подгрупата пациенти разликите не достигат статистическа значимост.

Анализ AMIS Plus данни [5] показва, че положителните тенденции в динамика кардиогенен шок риска и смъртността при пациенти с ACS корелира с подобряване на грижа за пациента за такива пациенти, особено за широкото въвеждане на хирургически техники реваскуларизация. Трябва да се отбележи, че в изследваните клиниките по време на проучването значително увеличи броя на проведени PCI (от 7,6 до 65,9%, р = 0,01) и използването на вътрешно балонна помпа, докато броят на тромболиза е намалял и броят на операциите на аортокоронарен байпас почти непроменена.

Анализът показа, че намаляването както в болница смъртност при пациенти ACS като цяло, и смъртност в болница в подгрупата от пациенти с кардиогенен шок е надеждно отразява увеличаване използването на PCI.

Като част от AMIS Plus регистър [5] и бяха изследвани рискови фактори за развитието на кардиогенен шок. Оказа се, че независимите предиктори на усложнения са по-напреднала възраст елевация на ST, тахикардия, ниско систолично кръвно налягане. Напротив, използването на понижаващи липидите лекарства и поведение PCI бяха значително свързани с по-малък риск от кардиогенен шок.

Практически съвети за лечението на пациенти с кардиогенен шок

Бърза диагностика на кардиогенен шок, ако времето позволява да се вземат необходимите мерки за предотвратяване на смъртта на пациента. Затова е много важно да се знае, характеристиките, които са най-склонни да говорят за организирането на това усложнение.

За да се оцени степента на остра сърдечна недостатъчност при пациенти с инфаркт на миокарда се използва класификация Т. Killip (1967) и И. П. Forrester (1977) [4]. Както етикетирането включва разделянето на пациенти в 4 групи (етап клас), в зависимост от тежестта на заболявания на системни хемодинамика и претоварване на белите дробове. Разликите между тях се крият във факта, че класификацията на И. П. Forrester взема под внимание не само на клиничните признаци в класирането на Т. Killip, но някои показатели на централната хемодинамика (натиск "заглушаване" в белодробната артерия, сърдечен индекс). Съгласно класификацията Т. Killip, кардиогенен шок съответства на намаляване на кръвното налягане <90 мм рт. ст. и наличие признаков периферической вазоконстрикции (олигурия, цианоз, потливость); по классификации J.S. Forrester – признаки сниженной перфузии тканей организма в сочетании с высоким давлением "заклинивания" в легочной артерии.

По този начин, за първична диагностика на кардиогенен шок (леглото) е достатъчна за откриване многото клинични симптоми, за измерване на кръвното налягане и да се изключат други възможни причини хипотония. Спадът в производството на урина, което може да се определи след катетеризация на пикочния мехур потвърждава достатъчно бързо, за диагностично търсене се движи в правилната посока. Освен това, както за диагностика на шок и за наблюдение на ефективността на лечението е изключително важни инвазивни тестови параметри на централната хемодинамика. За тази цел се препоръчва, десностранна сърдечна катетеризация и белодробната артерия (балон "плаващ" Swan-Ganz катетър). Той измерва налягането в дясното предсърдие и камера, налягането в белодробната артерия, "заглушаване" на белодробната артерия, сърдечния дебит. Тези данни дават най-точна оценка на сърдечната функция и дават възможност да се наблюдава неговото минимално влошаване или подобряване, както и да се изключат много други възможни причини хипотония.

Важно е да се припомни, че инфаркт на дясната камера понякога се проявява като кардиогенен шок, но подходите за лечение на двете условия са доста различни. Ето защо, в случай на съмнение кардиогенен шок е необходима като диференциална диагноза на правото камерна стена. За тази цел, може да помогне за идентифициране на шийни вени (особено за вдишване), потвърждаване отсъствието влажни хрипове в белите дробове, ЕКГ признаци на инфаркт на дясната камера (например, да се катери сегмент ST в V4 отвличане, характерни промени при запис на гърдите води ЕКГ вдясно) ехографски доказателство десния инфаркт.

Превенция и лечение

Ранно и ефективно отстраняване и профилактика на миокардна исхемия или образуване некроза значително ограничаване на размерите осигури бързо възстановяване на систолна функция на сърцето и по този начин се прекъсне порочен кръг "депресия на сърдечния дебит намаляване → → перфузия допълнително влошаване състоянието на миокарда."

В допълнение, за прекратяване на една и съща порочния кръг на много важни мерки за подкрепа хемодинамично да запазят кръвното налягане на ниво, което осигурява адекватна перфузия на жизнено важни органи, по-специално на миокарда (90-100 mm Hg. Чл.). За тази цел инотропите, вазопресори, IABP.

Към днешна дата няма доказателства, че инотропни лекарства подобряват преживяемостта при пациенти с кардиогенен шок. Но инотропите може или подобряване на клиничното състояние на пациента и да го изтеглят от удар или поне стабилизиране на хемодинамиката, до момента, тъй като това ще бъде възможно да се използват по-ефективни методи (intraaortic контрапулсация балон, хирургия, специални механични устройства). Най-популярната е инотропен допамин, особено предвид факта, че в ниски дози, то действително подобрява бъбречната перфузия, без това да повлияе значително върху системните хемодинамика. В добутамин има своите предимства - въпреки че е малко по-слаб от инотропна допамин, намалява налягането в белодробната артерия. Но трябва да се помни, че назначаването на изотопи, особено във високи дози допамин, да увеличи риска от тахикардия и аритмия, така че те трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с ускорен пулс и ЕКГ мониториране е необходимо. Често, комбинация от ниски дози на допамин с по-високи дози от добутамин - позволява с минимален риск от странични ефекти за подобряване на системен хемодинамика, особено бъбречна перфузия.

Основните критерии за ефикасност инотропна терапия се увеличи систоличното кръвно налягане над 90 mm Hg. Чл. повишен сърдечен индекс> 2 л / мин / m2, спад на налягането "заглушаване" белодробна артерия на 20 mm Hg. Чл. повишена диуреза. В този случай е важно, че сърдечната честота не надвишава 100 удара / мин. Ако развитието на тахикардия или сърдечна аритмия, инотропите на дозите трябва да се намалят, доколкото е възможно.

Ако инотропите в стандартни дози не са били достатъчно ефективни, следните опции се променят тактиката: нарастващи дози, използвани за инотропен, комбинация от две инотропите, освен вазопресори, използването на вътрешно балонна помпа, специални механични устройства за подпомагане на левокамерната функция.

Вазопресори (норадреналин) не се препоръчват като първа линия на лечение на остра сърдечна недостатъчност, но в случай на кардиогенен шок могат да бъдат показани ако инотропни в комбинация с подходяща инфузионна терапия се оказаха неефективни при стабилизиране на хемодинамиката. Така вазопресори използва с голямо внимание е необходимо, тъй като кардиогенен шок, обикновено придружават от високо периферната вазоконстрикция и периферното съдово съпротивление. Освен норадреналин улеснява lactacidosis, тя увеличава налягането в белодробната артерия (белодробен оток може да доведе) и се характеризира с това, че бързо се развива толерантност. Следователно, дори ако това е необходимо да се прибягва до норадреналин, че е важно да се откажете от него, колкото е възможно по-скоро. Използването на епинефрин не се препоръчва за лечение на кардиогенен шок; индикации за въвеждането му трябва да се ограничават само до случаи на спиране на сърдечната дейност.

Метод на временни хемодинамика подкрепа, значително подобрява преживяемост при пациенти с кардиогенен шок е IABP. Все пак трябва да се отбележи, че доказателствата са доказателства за клиничната полза от по метода са малко противоречиви. Въпреки това, изследването показа намаляване УДАР на смъртността при пациенти с кардиогенен шок използване контрапулсация, включително в комбинация с тромболитична терапия [6].

Ако пациентът не реагира на стандартната терапия, демонстрира използването на механични устройства за левокамерна функция, въпреки че доказателствената основа на тази стратегия изисква допълнителни изследвания. Както IABP, използването на тези устройства, частично или напълно да замени помпената функция на лявата камера, позволява да се спечели време, за да се поддържа хемодинамика на пациента, за да го стабилизират или преди това ще бъде възможно да се реши проблема по един по-радикален начин.

Ако кардиогенен шок е причинена от скъсване на стената на миокарда, марж папиларен мускул, митрална регургитация или други големи промени в структурата на сърцето, единственият шанс за спасяването на пациента е незабавна хирургическа намеса.

Също така изследван някои иновативни подходи, като например използването на никорандил, NO-синтаза инхибитори, Na + / K + -КЛЮЧОВЕ, глюкоза инсулин калиев смес, и др., Но целесъобразността на използването им при пациенти с кардиогенен шок все още трябва да бъдат потвърдени в достатъчно големи рандомизирани проучвания.

Преди изваждането на пациента от състояние на кардиогенен шок, не трябва да се използва без специални показания # 946; adrenoblokatory, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори, сърдечни гликозиди, глюкокортикостероиди. Инфузионна терапия в кардиогенен шок трябва да бъдат много внимателни, да се извършва в малки обеми (за разлика от стратегии за лечение на миокарда на дясната камера, когато пациентът показва бързо obemvospolnyayuschaya терапия).

Научно-практическа вестник на медицината.