Изисквания за управление на медицинска документация

до Ордена на ________ № _____________

Изисквания за управление на медицинска документация
1. Общи положения

1.1. Основният правен документ отразява състоянието на пациента, медицински картон (Форма - NN 003 / у; 025 / г 112 / г, и т.н.).

1.2. Медицински карта:

- Тя държи 25 години;

- издава на всеки, който се изследва или се третира като болничната и извънболничната;

- Той служи като основа за планиране на помощ на пациента, оценка на състоянието на пациента и неговото лечение;

- осигурява доказателства, които се диагностичен курс на лечение и промени в състоянието на пациента;

- Той съдържа достатъчно информация за конкретен пациент, обосноваващи диагностика, лечение и изпълнението на медицинските интервенции и резултатите от лечението;

- Тя служи за защита на законните права на пациента;

- изтеглени от архива си извън болницата в официалното искане на правоохранителните органи, най-добрите здравни власти, KFOMS и неговите филиали, в други случаи, всички видове експертизи са направени при създаването на здравни грижи на място.

1.3. За да се осигури възможно най-голяма информация за всеки конкретен пациент за професионалисти, възпитатели, трябва да се използва единични записи система.

1.4. Медицински досиета трябва да бъдат формулирани ясно и кратко. Всеки запис се подписва от лекуващия лекар с датата и часа на разглеждане на пациента или медицинска интервенция, както и в съответствие с изискванията, установени от приложимите регламенти и материали за ориентиране. Канцеларската работа, по-специално, трябва да отговаря на следните изисквания:

1.4.1. Подписите на лекарите, участващи в предоставянето на диагностично-лечебния процес трябва да бъдат изпълнени изцяло. Кратко подписване на няколко писма, са забранени.

1.4.2. Съдържанието на медицинските регистри трябва да бъдат достатъчно подробни и организирани, за да се осигури:

- РСР - възможност за осигуряване на ефективна помощ на пациента, способността да се оцени състоянието на пациента в някакъв момент, оценка на диагностични и терапевтични процедури, както и отговора на пациента към лечението;

- консултант - една възможност да се запознаят с историята на заболяването, да се представят резултатите от проучването си;

- друг лекар - една възможност да се запознае с лечението на пациента по всяко време;

- всички допуснати и заинтересованите страни - да предоставят основната информация, необходима за оценка на лечението и качеството на предоставяните услуги;

- символи и съкращения в медицински записи могат да се използват само конвенционални.

1.7. Лекарите са длъжни да:

- за попълване на документите в съответствие с данните, предоставени за одобрени форми на тези документи;

- за предотвратяване на нарушаване (не съвсем уместна информация) в здравното досие;

- неприемливи съкратени имена рекорд за диагностика и наркотици;

2. Медицински карта на болничната (ден престой болница) трябва да съдържа:

2.1. Следва да се уточни паспорт на Къде:

- фамилия, име, презиме;

- Името на здравноосигурителното дружество; поредица от редица здравна политика;

- присъствието на алергии към лекарства, лекарства, които причиняват алергии, хепатит прехвърлени трябва да се посочи на предната страна на история;

- марка на кръвна група и Rh фактор;

- дата и час на приемане в лечебно заведение (в спешното отделение, директно в офиса и под наблюдението на лекуващия лекар);

- диагноза, установени от институцията, да насочи пациента в болницата.

2.2. Това изследване на пациента при внос:

- историята на живота и заболяване, алергичен история (ако има такива алергии към лекарства, лекарства, които причиняват алергии, трябва да се посочат на предната страница на историята на заболяването), епидемиологично история;

- обективни данни (физически) изпити с оценка на тежестта на състоянието на пациента при допускане.

2.3. Предварителната диагноза за достъп, преглед и план за лечение.

2.4. Клиничната диагноза в съответствие с Международната класификация на болестите (клинична диагноза е създадена през първите три дни на болничния престой).

2.5. План за управление на случай, сроковете за инспекция ръководител на катедрата, експертни съвети въз основа на показанията, провеждане на консултации в тежката и неясна по отношение на пациенти за диагностика. В критично болни пациенти в деня на допускане до началника на отдела на историята на заболяването трябва да се запише резултатите от проверките при сключване с предварителна диагноза, планът на преглед и лечение. В случай на несъгласие, ръководител на отдел в писмена форма води до промени в медицинската история.

2.6. Осъществяване дневници и епикриза забележителност:

- блог управление пациенти: интензивно наблюдение в зависимост от тежестта на заболяването, не по-малко от 1 път в 3 часа динамичен мониторинг на не по-малко от 6 часа, насрочени (в задоволително състояние) 1 на всеки три дни (в зависимост от профила на специализираната болница или разделяне);

- забележителност Епикриза - 1 на всеки 10 дни.

Landmark история случай трябва да отразява динамиката на пациента и документирано в следните случаи:

- промените основната диагноза с нова обосновка за диагностика;

- проява на сериозни усложнения на основното заболяване, остра коморбидност;

- прехвърлянето на пациента към друг специалист и прехвърляне на друга единица;

- периоди, надхвърлящи болничния престой на одобрената Средната продължителност на лечението с отлагане обосновка нозологии позволяват на пациента;

- Освобождаване (след смъртта) епикризата описва динамиката на пациента, данните от изследването на лечението и препоръки за ефикасност за по-нататъшна обработка, способност за наблюдение;

- предоперативна епикриза с обосновка индикации за операция и съгласие на пациента по сделката;

- инспекция рекордни резултати анестезиолог;

- пациент наблюдение карта в интензивно отделение, анестезия карта;

- Протокол аутопсия, anatomopathological диагноза.

2.7. Правилно проектирани температурните листове отнасяне на листове и резултатите от инспекциите; Списък на събития с задължително ежедневно бележка за изпълнението на:

- отделно наблюдение лист за деца на възраст до 1 година (включително плоча мощност);

- на допълнителни тестове (лаборатория, радиология, функционална диагностика, и т.н.) в съответствие с задачи листа.

2.8. Съответно трябва да бъдат направени записи (име, дата, подпис):

- индикациите за преливане;

- приложение на наркотични вещества;

- индикации за изследване за ХИВ;

- на издаване, посока разширяване листо инвалидност VC (КЕК);

- отказ за лечение и профилактика процедури, операции пациент;

- лечение злоупотреба;

2.9. карта Медицински-пациент трябва да бъде проверен и подписан от главния офис.

3. Медицински извънболнична карта:

3.1. Тя трябва да съдържа:

- алергичен история (ако има такива алергии към лекарства, лекарства, които причиняват алергии, трябва да се посочи на лицевата страна на картата на пациента), епидемиологично история;

- окончателното спецификацията лист на диагнозата;

- добре обзаведени записи на амбулаторните посещения с диагноза обосновка, на индикациите за хоспитализация;

- терапевтични и профилактични цели;

- резултатите от допълнителни проучвания;

- Флуорографско лист и други целеви прегледи;

- специалисти на данни;

- за диспансерни пациенти встъпителна и годишна забележителност случай история;

- екстракти от медицински записи или копия от тях (в случай на болнично лечение).

3.2. Медицинските документи извънболнична съответно (дата, подпис) трябва да бъде съставен запис:

- посока към ЕК (CEC), данни от извършените проверки и решения VC (КЕК);

- за посоката на болницата;

- на посоката на спа лечение и др.;

- декларация за преференциален предписание;

- клинична диагноза трябва да бъде пълна, според приетата класификация, показва, основни и съпътстващи заболявания, техните форми, усложнения на сцената;

- на издаване, разширяване и затваряне на пациента листовка увреждането, N удостоверение за неработоспособност.

3.3. Всички записи на лекуващия лекар трябва да бъдат подписани от тях и да поддържат бележка за датата и часа на разглеждане на пациента.

4. Историята на развитие на детето трябва да включва:

4.1. Паспорт част, която показва:

- фамилия, име, презиме;

- Името на здравноосигурителното дружество;

- серия и номер на полицата.

4.2. Информация за пренатален грижи.

4.3. новородено информация, посочваща:

- бременност, раждане, новородено статус оценка при раждането, динамиката на ранен неонаталния период;

- Данните повтори патронаж (лекарската);

- Карта профилактични ваксинация тестови резултати манту;

- изискан списък на диагнози;

- забележителност история на случая с оценката на физическото и нервно-психическото развитие, хранителни съвети, физическото възпитание, психомоторното развитие;

- резултати от лабораторни и други диагностични тестове;

- заключения на експерти, изследващи дете;

- подробна анамнеза с болестта, физически данни и други изследвания, описанието на клиничната картина, въз основа на който диагностицира и получил подходящи дестинация;

- копия на извадки от случая, в случай на хоспитализация на детето.

5. Карта на линейка повикване

5.1. Тя трябва да съдържа:

- изцяло завършени паспорт част;

- приемане на повикване;

- програмното време на разговора. Фамилия лекар или фелдшер, задачата се заел;

- час на тръгване и пристигане на бригадата;

- общо състояние (симптоми, значим за диагностика);

- информация за състоянието на пациента след грижи.

5.2. В случай на нужда:

- пристигане на повикване и специализиран екип;

- час и обстоятелствата около вредата;

- диагностика, инсталирано в чакалнята, където се доставя на пациента.

5.3. Всички записи лекар или фелдшер линейка трябва да бъде подписан от тях и са фиксирани във времето.

6. Медицински болничната карта (дневен стационар) трябва да съдържа:

- напълно завършен паспорт на картата, с марката на номера на застрахователна полица, името на здравноосигурителното дружество;

- диагноза изпратена на институцията;

- данни на обективна проверка;

- оценка на степента на приемане на пациента;

- Дневник на пациента на дневна база с марката на динамиката на процеса; Всички записи лекари трябва да бъдат подписани от тях;

- лист задачи с ясно писане медикаменти манипулация, с задължителна маркировка на извършване или неизвършване на и защо; подписана от сестрата на изпълнението и подпис на лекаря, за назначаването на наркотици;

- добре оформени температура лист;

- на допълнителни тестове (лаборатория, радиология, функционална диагностика и т.н.) според настройките;

- изпълнява обобщено описание на резултатите от пациента, оценка на резултата (изход) на болестта;

- записи на пациенти отказват лечение и профилактични процедури, нарушаване на условията;

- тахографски лист, издаване на увреждане и неговото закриване;

- в първия ден на лечение в болница ден е денят, в началото на лечението и превантивни мерки, последният - в деня на дипломирането им.

7. При неспазване на изискванията за поддържане на медицинска документация и други медицински документи, лекарят е отговорен в съответствие с приложимото законодателство на руски.

Изисквания за медицинските организации, за регистрация на медицински данни
Не се разрешава съкратени рекордни диагнози и имена на лекарства (с изключение на конвенционален). Медицински инструменти трябва да даде.

одобрен от
Uniform ветеринарна (ветеринарно-санитарен) изисквания за стоки, подлежащи на ветеринарен контрол (надзор)

борд
За изменение и допълнение на изискванията Uniform ветеринарна (ветеринарно-санитарен) за стоки, подлежащи на ветеринарен.

решение Митници Комисията съюз
За да измени Uniform ветеринарна (здравето на животните) изисквания за стоки, подлежащи на ветеринарен контрол.

Uniform ветеринарна (ветеринарно-санитарните изисквания).
Митнически съюз срещу вноса и разпространението на заразни болести по животните, включително и тези общи за животните и човека.

Можете да поставите линк към нашия сайт: