Хирургична техника на бъбречна трансплантация

Трансплантация на бъбрек се отнася до доста сложни хирургични интервенции с професионалните умения на хирурга. Операцията обикновено се извършва под ендотрахеална анестезия. Бъбречна трансплантация обикновено се извършва хетеротопно, с лявата или от дясната илиачна ямка. бъбречни съдове съединяването, съответно, с артерия илиачна и вена. Ортотопик бъбречна трансплантация разлика хетеротопната сега на практика не е направено, тъй като тя не е само технически сложен, но и са придружени от голям брой различни усложнения. Поради анатомичните особености на левия бъбрек е най-добре да се пресаждат в дясната илиачна региона, както и десния бъбрек, а напротив, в лявата илиачна регион. Ако е необходимо, обаче, това правило може да бъде отменено.

Илиачните съдове получател е изложено от наклонена или ретроперитонеална pararectal точка (фиг. 1). Много хирурзи предпочитат последния, тъй като тя е по-atravmatichen и е придружен от по-малко загуба на кръв. Последното обстоятелство е важно, тъй като пациенти в терминални стадии на ХБН има значителна анемия и hypocoagulation. Следователно, по време на работа са налице съществени затруднения при осигуряване на добра хемостатична. В тази връзка, незаменима част има електрокоагулация.

Фиг. 1. схема на работа на достъп и трансплантация на бъбрек

След дисекция на кожата, подкожната тъкан и фасция лигира и пресича долната епигастриума артерия и вена. Семенната връв при мъже изтеглени медиално към страната и кръг лигамент на матката при жени и лигирани кръст. Перитонеална торба леко изтеглени към страната, на разреза, последвано от тъп и остър изолира чрез илиачните съдове. Когато eksploratsii се избегне по-нататъшно развитие е необходимо да се извърши лигиране lymphorrhea Кръстосан лимфните съдове, които са доста дебела плитка илиачната артерия и вена.

Като се вземат предвид особеностите на съдови архитектоника трансплантиран бъбрек изолирано разпределят вътрешно или външно илиачна артерия (рядко обща хълбочна артерия). На съединяването край до край най-често бъбречна трансплантация артерия с вътрешния илиачна артерия. В случай на невъзможност да се използва последната като начин на притока на кръв към бъбреците (артерия хипоплазия, остър атеросклеротична лезия или arteriiticheskoe) бъбречната артерия е зашит край страна на външната илиачна артерия.

Най атипична формата на артериални анастомози са два пъти бъбречните артерии, които се срещат в 20-35% от случаите [Podlesnyy N. М. 1965; Corning GK 1963]. Ако устата на тези артерии се основават на един-единствен подава аортната стена, те заедно с него съединяването край до страна с външна илиачната артерия. Може анастомоза всяка от двете бъбречните артерии и илиачните артерии по други начини. Оптималното вариант трябва да се признае, когато по-малък диаметър на бъбречната артерия зашива край на другата повече бъбречните артерии, и след това последната anastomose с края край до вътрешния илиачна артерия.

Венозната анастомоза на присадката е обикновено по стандарт. Бъбречно Виена обикновено зашива край страна на външната илиачна вена. Рядкост е за изтичане на кръв от бъбреците чрез използване на общи илиачната, а дори и по-рядко - на вътрешния илиачна вена.

За максимално уплътняване на съдовата анастомози линия шевове е препоръчително да се засили tsianokrilatnym лепило. Този метод се използва успешно широко в VNIIKiEH.

Преди превръщането на бъбреците в кръвния поток от своя външен ръб капсулотомия произведени който оток бъбрек до известна степен предотвратява появата на патологични промени на бъбречната тъкан поради компресия. Въпреки това, през последните години, много лекари са спрели производството на капсулотомия, като се има предвид че не е необходимо.

При включване на бъбреците в кръвния поток постоянно стреля клипове с венозни и артериални пътища. Няколко минути по-късно, на бъбреците става розово и се нормализира тургора. С добро функционално съхранение на уретера тя започва да се отделят с урината.

Функционалното състояние на трансплантацията с висока надеждност може да бъде оценено чрез определяне интраоперативно притока на кръв в бъбречните артерии и intrarenal съдово съпротивление. Големината на потока на звука е чрез електромагнитна флоуметрия. Получените данни са сравнени с количеството на притока на кръв поради различни бъбреците.

Hunt J. (1965) в експериментални и клинични доказано, че едно cm² в нормална бъбречна паренхим изисква приблизително 3.99 мл кръв на минута. Както е показано от проучвания, проведени в VNIIKiEH, обемен поток на кръвта в артериите на трансплантирания бъбрек по-малко от 50% от предвидения беден прогностичен знак, данни за значителна функционална малоценност органи. Познаването на обемния поток на кръвта в бъбречната артерия и средното налягане в бъбречната артерия и вена на трансплантирания бъбрек (това се определя от elektromanometrii), че е лесно да се изчисли intrarenal съдово съпротивление:

CHD = (част ревност) / CO • 1332

където ВПС - intrarenal съдово съпротивление; Rart - средно налягане в бъбречната артерия; Zeal - средно налягане в бъбречната вена; СО - втори изтласкване на кръв.

В един добре функциониращ бъбрек intrarenal резистентност варира от 10 000 до 40 000 дини / (сек • см е 5 градуса).

Отговорен стъпка в бъбречна трансплантация е да се възстанови целостта на пикочните пътища. За да направите това, най-често се използва ureterotsistostomiyu. Ureteroureteral или ureteropelvic анастомоза се използват много по-рядко, тъй като често се усложнява от постоперативен възникване на повреда ставите и образуването на пикочните фистули.

Налични два основни метода за създаване ureterotsistoanastomoza - и в мехура extracystic - най-широко използваните последните. Особено добре доказана технология, разработена в VNIIKiEH връзка с Департамента по урология в тях университет. Хумболт в ГДР.

По този начин не е необходимо да се широко отваряне на пикочния мехур. След напълване с въздух за предно повърхността на мускул на пикочния мехур слой се разкъсва направо върху мукоза. Между него и мускулна слой (фиг. 2) дисектьор създаде тунел за 3,5-4 см. За да се създаде него antireflux механизъм и извършва уретер. След малки (0.5-0.7 cm) шлиц мехур се отваря и хромова катгут зашит с мукозна уретер. След това анастомоза на възстановяване на мускулната цялост слой.

Фиг. 2. Схематична-пикочния анастомоза уретера

Като се има предвид тенденцията на пациенти оперирани от антикоагулантна терапия, е препоръчително за един ден в ретроперитонеалното пространство, за да оставите дренажна тръба за активна аспирация на раната.

В случай на трансплантация на бъбрек от донор операция, свързана живеене има редица значителни възможности.

Като подбор и илиачните съдове присадка донори в реципиента .vypolnyayutsya две паралелни хирургически групи. Нефректомия произведени от ретроперитонеална кос достъп, който се провежда по XII и под ребрата. Предна разрез достига Прав коремен мускул, а след това 4-6 см adrectal продължава за установяване на ред.

Продължение на класическата лумбалния отвор е необходимо за атравматична разделянето на уретера над 15 см. Бъбрекът е внимателно освободи от надбъбречната мазнини, а след това eksploriruyut на бъбречната артерия и вена. бъбречната артерия на аортата се изолира, и вената - до точката, където тя се влива в долната вена .venu. Това е особено важно, ако сте направили залавянето на десния бъбрек, който е с относително кратък вена (дължина 4-5 см).

След това, след освобождаването на уретера от околната тъкан се пресича, дисталния край на превръзката. Последователно се лигира и пресече бъбречната артерия и вена. След отстраняване от бъбрек на раната перфузия охлажда до 4 ° С разтвор съхранение (VNIIKiEH, NIITiIO, Collins и др.) И са доставени на получателя на трансплантация. По-нататъшни етапи на трансплантация не се различават от операция за трансплантация на бъбреци на от труп.

изд. EM Tareeva