Диагностика и лечение на аортна дисекация - studopediya

Под дисекция аневризма на аортата (аортна дисекция) означава образуването на дефект (GAP) на черупката стената на аортата вътрешната и след това въвеждане на кръвта в дегенеративни промени на средния слой, образувайки интрамурални хематом и надлъжната-fibering аортна стена на вътрешните и външните слоеве да се образува допълнителен интраваскуларна канал (фалшиво лумен). Разслояване появява по-често в дисталния (antegrade) посока, поне - в проксималния (ретроградна). Аневризма (удължаване аорта) може да се образува в случай на значително разширяване на фалшиви лумена, обаче, е самата разширение на аортата в някои случаи е умерен или заболяване otsutstvuet.Klinicheskaya картина се определя 3 pathoanatomical фактори в основата на пакета: пакет аортна стена, развитието на обширна интрамурални хематом и пресоване или искания аортни клонове доставят жизненоважни органи (сърце, мозък, гръбначен мозък, бъбреци), с последващо исхемия. Сам по себе си внезапно аортна дисекация причинява болка.

Образование интрамурални хематом в възходящата аорта води до свиване на коронарните артерии, стесняване на целевата отдел LV, остра циркулаторна недостатъчност, проксимална коарктация. Обширна вътрестенен хематом, притежава голямо количество кръв, създава един вид "oligemichesky синдром".

Симптомите на аортна дисекация може да се променя, тъй като сноп - динамичен процес и първоначалната картина на заболяването може да бъде различен от финала. Те може да имитира почти всички сърдечно-съдови, неврологични, хирургична и урологични заболявания.

Водещата и най-често (в 90-96% от случаите) синдром аортна дисекция е болка (с изключение на пациенти с нарушено съзнание). Болката се различава извънредно интензитет се появява внезапно, с максимална тежест в началото на пакета, за разлика от инфаркт на миокарда (Ml), където тя постепенно се увеличава. В някои случаи, болката може да стане непоносимо. Болката се разкъсва, сълзене, стрелба в природата, може да мигрира от мястото на поява в посока на снопа в началото може да бъде придружено от вагусова симптоми, гадене, повръщане, повишено кръвно налягане. Локализация на болка в RA се определя от мястото на началото на пакета. Болка в гърдите, гърдите пред имитира MI характеристика на проксималната сноп (над 90%), особено ако тя се нанася върху основата и предизвиква компресия на коронарните артерии. С допълнително пакет (1tip) се движи от болка interscapulum след това се движи по протежение на гръбначния стълб. Миграционните пътища за болка дисекция хематом-chaetsya Ние споменават в 17-70% от пациентите. Болката в шията, гърлото, челюстта, лицето, зъбите показва участието на възходящата аорта и арх. Болка в гърдите отзад, гърба, долните крайници, характерни за отдалечения пакет, докато първоначално локализирани в пространството между острие. Без болка в interscapulum достатъчно доказателства срещу дисталния пакета. Когато разпространение дисекция I и II видове абдоминалната аорта болка в епигастриума е локализиран, хипогастриума, кръста, симулиращи остри заболявания на стомашно-чревния тракт, урологични заболявания.

Асимптоматични (безболезнено) по време (с изключение на пациенти с нарушено съзнание) може да бъде при пациенти с хронична пакет.

По-рядко срещани симптоми на първоначалната дисекция (във връзка или без връзка с болка) може да бъде:

- симптоми на мозъка или гръбначния мозък исхемия, периферна невропатия, синкоп без местни неврологични симптоми (4-5%), които често са свързани с разрушаване на перикарда, аортна дисекция или в плевралната кухина;

- аортна недостатъчност и остра циркулаторна недостатъчност;

- исхемия на храносмилателната система;

- сърдечен арест и внезапна смърт.

Това физическо изследване с аортна дисекация варира и до известна степен, свързани с локализацията на аортата и степента на участие на сърдечно-съдовата система. В други случаи, дори и да има обширна стратификация, обективни данни могат да се смътно, изразени или да липсват.

1) AG в началото на заболяването (с възможно клинично шок) се появява по-често при дисталния пакета (в 80-90% от случаите), най-малко - при проксималния. Хипотонията - често в по-близкия пакета. Това често води до сърдечна тампонада или интраплевралното или vnutriperitonialny аортна руптура.

2) асиметрията на импулса (неговата редукция съдържание или отсъствие) и кръвното налягане в горната или долните крайници се наблюдава в половината от пациентите с проксимална и 15% - дистален RA (с участието на бедрената кост или подключични артериите). Намаляването е причинена от пролиферация на аортна дисекция на една или друга артерия, с намаляване на истинските лумена, проксимален обструктивно интимата клапа на устата на засегнатата артерия, разположена по-горе. Въпреки присъствието на импулс асиметрия в пациент с остра болка включва RA, погрешни интерпретации са възможни.

3) аортна регургитация с диастоличното шум на аортна недостатъчност - важна характеристика на проксималната пакета - се намира в 50-75% от пациентите. Шумът може да бъде музикален конотация, по-добре auscultated по десния край на гръдната кост. То може да бъде увеличаване, намаляване, различна интензивност, в зависимост от кръвното налягане. В тежка аортна недостатъчност може да бъде периферни функции: бързо, нервен и висок пулс и високо импулсно налягане. В някои случаи, развитието на застойна сърдечна недостатъчност, която се развива като резултат от остра аортна регургитация, диастолично шепот може да бъде едва хване или мис.

4) Неврологични разстройства са намерени в 6-19% от всички аортна дисекция и включват цереброваскуларни заболявания, периферна невропатия, когнитивни разстройства, параплегия. Мозъчно-съдови заболявания се срещат в 3-6% от случаите, поради innominate на участие или наляво обща сънна артерия. По-рядко може да бъде нарушена съзнание или кома.

В включващи гръбначни артерии (често при дисталния пакета) може да бъде парапареза или параплегия дължащо се на исхемия на гръбначния мозък.

Разпространение на снопа в абдоминалната аорта може да предизвика различни съдови нарушения: бъбречна исхемия и инфаркт, което води до тежка хипертония и остра бъбречна недостатъчност и исхемия на миокарда, мезентериална съответната област (в 3-5% от аортна дисекция); остра исхемия на долните крайници (в разпространението на снопа на илиачните артерии).

6) клинична проява на аортна дисекция може да бъде плеврални изливи, обикновено отляво, дължащи се или вторичния ексудативна реакцията около заболялата аортата, или в резултат на повторното разкъсване или изтичане на кръв в плевралната кухина.

7) е много рядко прояви аорта пакети могат да бъдат:

- пулсация на sterno-ключицата съвместно

- компресия на трахеята и бронхите със симптоми на стридор или бронхоспазъм

- хемоптиза при скъсване в трахеобронхиалното дърво

- повръщане на кръв, за да пробие в хранопровода

- синдрома на горна празна вена

- Ripple тъкани на шията

- атриовентрикуларен блок (с участието преграда)

- треска с неизвестен произход, което се дължи на влиянието на пирогенни вещества от хематом или свързани излив

- шум, предизвикан от руптура на аортна дисекация или в предсърдно кухина на дясната камера с развитие на сърдечна недостатъчност.

За подозира аортна дисекация е важно да се провери бързо и точно диагностициране.

Рентгенография на гръдния кош, не е метод за проверка на диагнозата, обаче, може да се открие първата признаци, предполагащи аортна дисекация. Това рентгеново изследване не са специфични, но може да посочи причина за другите методи. Основните рентгенологични данни, които показват възможността на РА са:

I. Enhanced сянка аортата (в 81 -90% от случаите, доколкото ни е известно), за да определите по-добре ляв наклонено (понякога местен издатина в пакета, най-малко - разширение на горната медиастинума). Разширяване сянка аорта се открива в 50% от пациентите с тип I пакет (- и 10% -. III тип схеми Имаше неравности низходящ аортата, нарушаване на сянка.

2. Разделяне (отделяне) в интимата на сода издатини от адвентицията повече от 1 см (норма - 0.5 cm) - предполагаемия но също ди агностично знак.

3. Промяна на сянка контури на аортата или медиастинален в сравнение с предишни проучвания.

4. Отклонението на трахеята или плеврален излив (обикновено левостранна).

5. рязкото намаляване или отсъствие на пулсация на аортата е необичайно голямо. Въпреки че повечето пациенти с RA има един или повече радиологичните признаци, 12% от пациентите имат немодифициран радиография. Няма промени в rengenografii не изключва диагнозата на аортна дисекация.

Електрокардиограма 12 стандартни води открива неспецифично за RA симптоми на левокамерна хипертрофия и свързани с промени (депресия сегмент ST, отрицателни Т вълни). В 1/3 пациенти ЕКГ е нормално. Въпреки това, премахването на ЕКГ е важно по две причини:

- липса на ЕКГ промени в пациент с остра болка в гърдите е препратка диференциално-диагностичен критерии на RA с МВР;

- присъствие в ЕКГ признаци на остър инфаркт на миокарда (обикновено по-ниско локализация) в сравнение с данните на рентгеновите лъчи може не само да се предположи, аортна дисекция на пациента, но също така посочва участието на коронарните артерии.

Лабораторни признаци не са много значими при диагностицирането на аортна дисекация:

а. анемия - при значително улавяне на кръв в фалшиво канал или прекъсване в кухината;

б. малък (умерена) левкоцитоза (12-14 хиляди / мм3.);

инча билирубин и увеличение на LDH (поради кръв хемолиза в фалшиво канал);

на нормални нива на СРК и трансаминази;

г. Страните могат да се развият DIC.

Според обективни и рутинни методи на изследване, диагностика на аортна дисекация може да се направи само при 62% от пациентите. Останалите в началото на заболяването имат симптоми на исхемия на миокарда, конгестивна циркулаторна недостатъчност, ние nerasslaivayuschey anevriz-гръдни или коремната аорта, симптомите на аортна стеноза, белодробна емболия, и др. Сред тези пациенти с първоначално недиагностицирани аортна дисекция, в 2/3 от аортна дисекция се диагностицират с други методи на изследване , които се използват за решаване на други клинични проблеми. На 1/3 диагнозата да бъде направено само при аутопсия.

Основните методи за диагностика на аортна дисекция понастоящем се счита методи за визуализиране на аортата:

- kontrasgno-амплифициране компютърна томография (СТ)

- ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

- трансторакалната и ТЕЕ.

Всеки метод има своите предимства и недостатъци. Изборът на метод зависи от способността и опит.

Аортография отдавна се разглеждат като стандарт, и само точно високо чувствителен метод за диагностициране на аортна дисекция. Прав признаци дисекция на аортография са: визуализация два лумена (истински и фалшиви), интимата клапа и косвено - деформация аортни лумен, разширение и деформация на стената му е необичайно Noe експекторация съдови клонове, присъствието на аортна регургитация. Аортография ви позволява да:

1. определяне на дължината на пакета

2. да се определи участието на аортни клонове

3. За да се определи местоположението на първоначалната пропастта и точното местоположение на проксималната фенестрация

4. присъствието или отсъствието на дисталния фенестрация

5. оценка на степента на жизнеспособност на аортната клапа и на коронарните артерии.

Въпреки това, фалшиви лумена, често резба в аортата спускащата, в 10-15% от случаите thrombosing; следователно истински лумен стеснени. Когато бедрената катетъра достъп не могат да влязат в истински лумена на аортата. Разкриват присъствието на интимата клапа (т.е. вътрешната обвивка отслояване между вярно и невярно лумен) може да бъде 1/3 пациенти.

Аортография недостатък е възможността за получаване на фалшиви отрицателни резултати, се случва, когато един слаб контраст фалшиви лумен (поради възможното му тромбоза) еднакво равномерно оцветяване на двата канала, и малък местен пакет.

До трудности от използването на този метод трябва да включва риска от инвазивни процедури и администрация контрастно вещество (това непоносимост), невъзможността да изпълнява аортография в нестабилни (не-преносими) пациенти. Освен това, въвеждането на алтернативни диагностични техники показа, че чувствителността и специфичността на аортография е 77-88% и 95%, съответно. Така фалшиво инсулт се визуализира в 87% от пациентите, на интимата клапа - 70% от първоначалната разликата и местоположение на интимата - само 50% от пациентите с аортна дисекция.

Ехокардиографията е достъпен и неинвазивен метод за диагностика на РА. Според ехокардиография литературата трансторакалната разкрива 80% от аортна дисекция. Понастоящем специална роля в аортата диагнозата снопове се отстранява ТЕЕ (Дебит чувствителност на метода е 95% и специфичност, 75%), което е методът на избор при нестабилно състояние на пациента, както То може да се осъществи бързо до леглото, в операционната зала точно преди операцията, не изисква прекратяване на наблюдението на монитора и на терапевтични интервенции. Ехокардиография позволява визуализация на луковицата на разширение на аортата, увеличаването на дебелината на стените на аорта, функцията аортна клапа за определяне на подвижен капак в лумена на аортата и осигурява допълнителна информация за сърдечни структури и функции.

Ако няма възможност за ТЕЕ, метод на избор е компютърната томография администрация контраст. С контрастно усилване CT аортна дисекция се определя от наличието на два отделни лумена, очевидно отделя интимата клапа, или с различна скорост (степен) контраст потъмняване. Методът има чувствителност от 83-94% и специфичност от 87-100%.

КТ предимства са неинвазивни, въпреки че изисква в / в контраст; достъпност; възможно да се установи диагноза в случай на аортна дисекация тромбоза фалшиви лумена; възможност да се установи наличието на перикарден излив.

Основните недостатъци на CT: относително ниска чувствителност към диагностични аорта снопове; невъзможност за откриване на 1/3 от капака на интимата; рядкост определи резиденцията на първоначалната разлика; невъзможността да се открие наличието на аортна регургитация и включваща съдови клонове.

ЯМР е неинвазивна процедура, която не изисква включване / в контраста, като по този начин дава висококачествени изображения в няколко равнини. NMR RA улеснява признаване, разкрива участието на клонове, както и за диагностициране на аортна дисекция при пациенти с предишни аортни заболявания. Чувствителност и специфичност на метода - около 98%, по този начин, с чувствителност от 88% за мястото за монтаж и интимална разкъсване на аортна регургитация, 98% - за диагностика на тромбоза и присъствието на 100% - за идентифициране на перикарден излив. Изключително висока точност прави NMR модерен "златен стандарт" в диагностицирането на РА, особено в стабилна болка ЛИЗАЦИЯ и хронична пакет.

Лечение на аортна дисекация е насочена към спиране на прогресията на дисекция хематом.

Болката трябва да се спре / при въвеждането на морфина.

За намаляване на сърдечния дебит и намаляване на LV скорост на изтласкване, В-блокери се използват в нарастващи дози за намаляване на сърдечната честота при 60-80 минути.

Ако има противопоказания за използването на бета-блокери (брадикардия, атриовентрикуларен блок, бронхоспазъм) са сега все повече се използват антагонисти на калциевите канали. Нифедипин sublingvalyyu може да се прилага веднага, доколкото те са получени за въвеждане на други лекарства. Недостатъкът на нифедипин е слаб негативен инотропен и хронотропен действие, и следователно може да се прилага дилтиазем и верапамил.

С неефективността на бета-блокерите могат да бъдат използвани натриев нитропрусид в доза от 0.5-10 мг / кг * мин / инч

Когато огнеупорен хипертония вследствие на зацепване на бъбречните артерии, използването на АСЕ инхибитори е най-ефективен (еналаприл -. 0.625 мг интравенозно на всеки 4-6 часа с постепенно увеличаване на дозата).

Ако хипотония трябва да се мисли за възможността за сърдечна тампонада, аортна руптура, които, доколкото е възможно, да изиска от бързо възстановяване на БКК. Когато огнеупорен хипотония предпочитане се използва норадреналин, фенилефрин. Допаминът се използва за подобряване на бъбречната функция и само в малки дози.

Когато стабилизирането на пациента веднага провежда диагностични изследвания за проверка на диагнозата. Когато нестабилно състояние на пациента, за предпочитане извършване TEE, на фона на непрекъснат мониторинг и терапевтични интервенции.

Тактиката Други определят от вида на пакета.