Антибиотична терапия на пневмония придобита в обществото в по-старите възрастови групи

... придобита в обществото пневмония - една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб.

Придобита пневмония - клинично проявена остра инфекция на белите дробове паренхим (причинена от бактерии, вируси, гъбички и протозоа), обективни характеристики, които са: (1) инфилтрация идентифицирани в лъч проучване и (2) поне две симптомите на повече изброените: остра начало фебрилно заболяване (T> 38,0 ° С); кашлица; физически белези (crepitations фокусират и / или ситно хрипове, твърд или бронхиална дишане, съкращаване ударни звук); левкоцитоза (повече от 10,109 / л) и / или пробождане (над 10%) левкоцити на смяна; (!) При липса на индикации за хоспитализация престоя предходния или в домовете дългосрочни медицински грижи в продължение на 14 дни преди началото на болестта.

(!) Диагнозата на пневмония придобита в обществото може да се установи само въз основа на клиничната картина на заболяването, както и физически преглед, без да направи рентгеново изследване. Въпреки това, рентгеново е подходящ за оценяване на тежестта на заболяването и вземане на решение за приемане.

ИЗБОР НА ЛЕЧЕНИЕ

Според препоръките (в съответствие със съвременните подходи) значителен брой възрастни пациенти с придобита в обществото пневмония може да се лекува в домашни условия. В тази връзка особено значение е определянето на критерии и индикатори за хоспитализация.

Редица клинични и лабораторни везни, които се основават на оценка на степента на придобита в обществото пневмония и / или прогноза дава съвети относно избора на мястото на третиране. Този порт мащаб (пневмония резултати Research Team), Собственото-65 / CRB-65 (С - нарушение на съзнанието; U - кръвен уреен азот, отсъства в мащаб CRB-65; R - дихателна честота; Б - ниско диастоличното или систолично кръвно налягане) но те са широко разпространени в България не са получили. Особено трябва да се помни, че някой от прогностични скали е само ориентир при избора на мястото на третиране, във всеки случай въпросът трябва да се реши от лекуващия лекар на пациента, индивидуално.

(!) С други думи, при определянето на мястото на лечение на пациента с пневмония придобита в обществото е "изкуството на медицината", не е в състояние да замени някой от съществуващите алгоритми прогноза за прогнозиране.

Въпросът за предпочитание за болнично лечение на пневмония придобита в обществото може да се разглежда в следните случаи: (1) възрастта на пациента по-стари от 60 години; (2) наличието на съпътстващи заболявания, (3) неефективността на изходния антибиотик терапия: (4) готовността на пациента и / или членове на семейството му.

Индикации за хоспитализация са. (1) Данните на физически прегледи: скорост на дишане на 30 / мин; диастоличното кръвно налягане 6 0 mm Hg. Член. Систоличното кръвно налягане <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений 125/мин; температура тела <35,0°С или 40,0°С; нарушение сознания; (2) рентгенологические и лабораторные данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0 х 10*9/л или>25.0 х 10 * 9 / L; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2>50 mm Hg. Чл. докато дишане стаен въздух; серумен креатинин> 176.7 пикомола / л карбамид азот или> 7.0 ммол / л (= урея урея, ммол / л / 2.14); инфилтрация пневмония, локализира в повече от един лоб; кухина (кухини) на разпадане; плеврален излив; ochagovoinfiltrativnyh прогресия на промени в белите дробове (увеличение инфилтрация размер> 50% през следващите два дни); хематокрит <30% или гемоглобин <100 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией; (3) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

В тези случаи, когато пациентът има симптоми се появят тежки, придобита в обществото пневмония (тахипнея 30 / мин SBP <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров>4 часа; остра бъбречна недостатъчност), изисква незабавна хоспитализация в ОИТ.

Емпирична антибиотична терапия

(1) Преди здрави, не пеницилин-резистентни S. пневмония: макролид (ниво на доказателства I, силна препоръка) или доксициклин (III на, слабо препоръка).

(2) Едновременно патология (например, хронично белодробно заболяване, сърце, черен дроб, бъбреци с функции нарушена органи, диабет, имуносупресия, злокачественост, аспленизъм, алкохолизъм, използването на антимикробни лекарства в предишните 3 месеца.): Респираторни флуорохинолони - moksiflokstsin, гемифлоксацин , levovloksatsin 750 мг / ден (I, силна препоръка) или макролид + бета-лактам (I, силна препоръка). Предпочитана амоксицилин 1.0 х 3; амоксицилин / клавуланат 2.0 х 2. Алтернативен: tsftriakson, цефподоксим, tsefuroksin. Doxycycline - непоносимост макролид. В райони с висока rasprstranennosti makrolidoustoychivogo S. пневмония - primeneneie респираторни флуорохинолони (III, препоръка умерена сила).

(1) Няма нужда от пространство в ОИТ (интензивно отделение): респираторен флуорохинолони или макролид (доксициклин непоносимост) + бета-лактам (I, силна препоръка). За предпочитане цефотаксим, цефтриаксон, ампицилин, в някои случаи, ертапенем. макролидите монотерапия Рутинно е възможно в редки случаи чувствителна инфекция.

(2) необходимостта от пространство в ОИТ 1 - бета-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, амоксицилин / клавуланат) + азитромицина (II) или респираторна флуорохинолони (I). В отговор на история пеницилин тип nemedlenngo - респираторно флуорохинолони + азтреонам. 2 - P. Aeruginosa (III, умерено препоръка сила) - антипсевдомонална бета-лактам + (а) ципрофлоксацин или levovloksatsin, или (б) aminglikozid с азитромицин, или (в) аминогликозид с респираторно флуорохинолони, (г) риск ORSA (стафилококус ауреус на , оксацилин устойчиви) - добавяне linzolida или ванкомицин

Причинно-следствена антибиотична терапия

Въпреки това, всяка ситуация трябва да се вземе предвид степента и естеството на вторичния устойчивост на патогени.

(1) S. пневмония. лекарства избор за лечение на пневмококова пневмония на са бета-лактами - бензилпеницилин, аминопеницилините (амоксицилин - вътре, ампицилин - парентерални), включително ingibitorozaschischennye (амоксицилин / клавуланат и др.) и III цефалоспорини поколение (цефотаксим, цефтриаксон); Макролидните антибиотици са лекарствата избор или като алтернатива в случай на алергия към бета-лактами; висока ефективност (включително придобита в обществото пневмония, причинена от пеницилин-пневмококи) също притежава респираторни флуорохинолони левофлоксацин (моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид.

(2) X. грип. лекарства избор за лечение на придобита в обществото пневмония, причинена от X. грип на, са аминопеницилините (амоксицилин - вътре, ампицилин - парентерално), амоксицилин / клавуланат (активен срещу щамове, произвеждащи лактамаза), цефалоспорини II-III поколение, флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

(3) M. пневмония. S. пневмония: най-голямата активност срещу естествени "атипични" средства притежават макролиди, тетрациклини (доксициклин), респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), които са лекарства за избор микоплазмената пневмония на и Chlamydia етиологията; съобщения за наличието на посочените по-горе микроорганизми придобитата резистентност към макролиди, тетрациклини и флуорохинолони са единични и нямат значителна клинична стойност.

(4) Legionella SPP. избор на лекарството за лечение на Legionella пневмония е еритромицин (в монотерапия или в комбинация с рифампицин); той равен на ефективност са кларитромицин и азитромицин; високо ефективни лекарства за лечението на Legionella пневмония се счита също така да бъде най-ранните и респираторни флуорохинолони.

(5) S. Aureus. лекарството на избор стафилококова пневмония, причинена от метицилин чувствителни S.aureus (MSSA), е оксацилин, алтернативно може да бъде амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини I поколение, линкозамиди; случай на метицилин-резистентни S.aureus (MRSA) препоръчва употребата на линезолид или ванкомицин, последната трябва да се предпочита поради фармакокинетичните характеристики.

(6) Enterobacteriaceae. естествен висока активност срещу тези патогени имат амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини поколения II-IV, карбапенеми, флуорохинолони.

Продължителност на антибиотична терапия

Критериите за достатъчност на антибиотична терапия на пневмония придобита в обществото: (1) на температурата <37,5°С; (2) отсутствие интоксикации; (3) отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); (4) отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови <10 х 10*9/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%; (5) отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Съхраняване на отделните клинични, лабораторни или рентгенологични данни за пневмония не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотика или неговата модификация. В повечето случаи, тяхното решаване се случва на техните собствени. Дълготрайна и субфебрилна температура не е признак на бактериална инфекция. Рентгенови признаци на пневмония решени по-бавни клинични симптоми, рентгенов контрол, така че не могат да служат като критерий за отмяната на антибиотици и продължава инфилтрация - индикация, за да продължите антибиотично лечение. Въпреки това, с дълготраен клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP е необходимо да се направи диференциална диагноза с други заболявания, особено рак на белия дроб и туберкулоза.