Актуални проблеми в диагностиката и лечението на шийката на матката патология

Читателите представени цех за диагностика и лечение на цервикална патология (CMM) проведе SI Роговска, d.med.n. професор в катедрата по акушерство и гинекология при Българската академия на следдипломно обучение (София) с подкрепата на "Scanner".

Жилищна превенция на рак на шийката на матката (СС) е ранна диагноза и своевременно лечение на предракови процеси, които включват цервикална интраепителиална неоплазия (цервикална интраепителиална неоплазия, CIN). Нови данни за етиологията и патогенезата на рак на маточната шийка са довели до факта, че диагностични и терапевтични възможности са разширили и тактика на жените с конкретна патология CMM е да станат по-леки.

Лекарят трябва постоянно да попълни знанията си в областта на съвременни технологии и индивидуализирани подходи за лечението на пациенти, на основата на постигането на доказателствената медицина.

Към днешна дата, е добре известно, че папилома вирус (HPV) предизвиква маточната развитието на рака. Заразяването става предимно по полов път, в повечето случаи - в началото на сексуалния живот на жените (18-25 години). От момента на инфекция с развитието на инвазивен рак на маточната шийка отнема години или десетилетия, така че има известно количество време, за да се идентифицират и ефективно лечение на предракови заболявания. Методи за определяне на HPV в кръвта не съществува, тъй като тя засяга само епителна тъкан.

Вирусът прониква нарушените терени в епитела на СММ и може да се задържи там за дълго време, а след това той започва активно да се размножават, което води до дисплазия, а след това с рака на маточната шийка.

В зависимост от нивото на нарушенията в епитела на структурата има три степени на дисплазия. По-голямата броя на слоевете е нарушена морфология и структура, по-тежки заболяването.

Понастоящем има няколко класификации на дисплазия и рак на маточната шийка (таблица. 1).

* LSIL (ниска степен плоскоклетъчен интраепителна лезии), или NPIP (ниска степен на сквамозните интраепителиална лезия тежест).
** HSIL (висока степен плоскоклетъчен интраепителна лезии), или VPIP (плоскоклетъчен интраепителиална лезия
висока строгост).

Cytomorphological признаци на HPV инфекция и наличието на CIN, както следва:

идентификация koylotsitov;
увеличаване на размера на ядра на епителни клетки;
натрупване на хроматин;
полиморфизми на ядрата на стратифицирана плоскоклетъчен епител (МВЕ);
увеличаване на честотата на митоза;
поява на атипични митотични фигури;
nucleocytoplasmic съотношение нарушение в МВЕ клетки;
нарушение на съзряване и диференциране на клетки МВЕ.

Основните методи за диагностициране на инфекция папиломавирус (PVI) и дисплазия CMM са следните:

цитология (цитонамазка);
тестване HPV (откриване на HPV DNA);
колпоскопия;
биопсия последвано от хистологично изследване;
оптични методи;
идентифициране на биомаркери.

Всеки един от посочените по-горе методи за изучаване, за съжаление, не е идеален и не може да гарантира изцяло откриване на заболяването. Например, тестът за информация съдържание натривки зависи от метода на вземане на намазка, техника за оцветяване и опит cytologist и биопсии - от качеството и размера на пробата. Честотата на дисплазия или рак неинвазивен също зависи от количеството, необходимо за изследване CMM епителни фрагменти. Когато посредствено избор на зоната за биопсия и умерено дисплазия близост до непотвърдени части preinvasive или microinvasive болен от рак пациент е в риск от разрушително въздействие без допълнително хистологично контрол, което може да доведе до развитието на процеса. Следователно е желателно да се използва наблюдение множествена линия ексцизия или биопсия. Биопсия трябва да се извършва под контрола на колпоскопия, избора на проби за хистологично изследване на обектите с най-тежките лезии. Според резултатите от нея ще бъдат диагностицирани, допълнително определяне на тактиката на пациента.

анализ на чувствителността цитологично срещу рак на шийката на матката е 60-80%, но тя има висока специфичност.

тест HPV има висока чувствителност, но по-ниска специфичност. Според международните препоръки, този метод е включен в програмата, заедно с изследване на цитонамазка от жените на възраст над 30 години и може да се препоръча да се определи тактиката на пациенти с подозрителен цитология. HPV тестването е ефективно по отношение на контрола след лечението.

Колпоскопия - malospetsifichesky метод, който изисква по-високо качество на обучение и наличието на достатъчен специалист опит. Основните цели на това проучване са да се идентифицират на лезията и да се прави разлика доброкачествен от злокачествен промяна. Сред колпоскопия техники са разграничени:

прост колпоскопия - проверка CMM при стандартно увеличение без употребата на наркотици;
разширена колпоскопия, което се извършва с използването на лекарства, които са епителните и съдови тестери.

Най-често се използва тест с 3% оцетна киселина и 2% разтвор на Lugol (Schiller тест). Следните параметри се оценяват: цвета на лигавицата; съдова модел, по време на съдове, техния размер и способността за отговор на оцет; локализация интерфейс стратифицирана плоскоклетъчен и колонен епител; Наличието на желязо и форма; реакция в разтвор на оцетна киселина и разтвор на Lugol; лица в чужбина.

Систематизирането Колпоскопска картина

I. Нормално колпоскопия констатации:

Оригиналният плоскоклетъчен епител;
колонен епител;
трансформация зона.

II. Ненормални колпоскопия констатации:

atsetobely епител;
punktatsiya;
мозайка;
yodnegativny епител;
нетипични съдове.

III. Колпоскопска подозрение за инвазивен рак:

нееднакво повърхност. Ерозията или язва;
гъста промяна atsetobelye;
punktatsiya или широк нехомогенни мозайка;
нетипични съдове.

IV. Незадоволителна колпоскопия:

съвместни епитела невъзможно да се визуализира. Това може да стане при травма, възпаление, атрофия, липса на CMM.

V. Различни колпоскопия констатации:

брадавици;
кератоза;
ерозия (липса на повърхността епител, т.е. вярно ерозия);
възпаление;
атрофия (поради хипоестрогенна);
detsiduoz (образуване характеристика на бременност);
полип.

а) Трансформация Zone пиша:

изцяло ekzotservikse;
напълно извършени;
от всички размери.

б) преобразуване тип II зона:

не изцяло в ekzotservikse има ендоцервикални компонент;
напълно извършени;
от всички размери.

а) трансформиране тип III Зона:

не изцяло в ekzotservikse има високо ендоцервикални компонент;
напълно извършени;
от всички размери.

Тъй като не доказан приоритетни CIN консервативни методи на лечение, ексцизия е за предпочитане от гледна точка на най-добрия хистологичен оценката.

Друг обещаващ лечение на патологии CMM е radiowave операция, която има следните предимства:

висока точност, ефективност и навременно лечение;
бързото зарастване без белези тежко, която гарантира запазване на репродуктивната функция, дори с много обширни хирургични интервенции;
липса на болка в следоперативния период;
бактерициден ефект на излагането на радиовълни, ви позволява да използвате този метод, дори и в много напреднал форми endocervicitis;
икономическата осъществимост (няма нужда от предварително биопсия).

Клинична лечение на пациенти с CIN зависи от различни фактори: възраст, мотивация, физическо състояние на възможностите на жена лекаря.

Когато CIN I предпочита тактика е внимателен контрол на цитологични и колпоскопия последващо наблюдение. Активно управление на пациентите се препоръчва в следните случаи:

незадоволително колпоскопия;
големи щети;
за продължителността на CIN I> 18 месеца;
възрастта на жената> 35 години;
неспособност за допълнително наблюдение.

Когато CIN II използване деструктивна терапия или изрязване, и откриване на CIN III пациент е насочено към онколог.

Трябва да се отбележи, че не са налице особени ситуации, когато Колпоскопска картина променени (бременност, менопауза, възпалителен CMM, хормонални контрацептиви, младата възраст на пациента, на CMM след лечението). Така че, по време на бременност има промени в стромалните, съдова и епителни компоненти на СММ. Колпоскопска е хипертрофирано и цианотични, васкуларна модел по-изразен релеф, гърлото може зяпам появи децидуалните промени. Тактики за бременни жени с патология, CMM, състояща CIN и PVI, не са напълно определени, но тя трябва да бъде индивидуална и нежна.

При възпаление Колпоскопска картина зависи от стадия и етиологията.

Под влияние на хормонална контрацепция съзряване и десквамация МВЕ нарастване, което води Колпоскопска промени, подобни на бременност.

При младите жени с LSIL предпочитан метод на лечение е отстраняването. Пациенти с CIN II могат да се наблюдават без лечение в продължение на 12-18 месеца, тъй като 65% от тях се появи регресия процес се нормализира.

По отношение на PVI, който играе важна роля в патологията на СММ, като съществуват алтернативни методи на лечение като имунотерапия (интерферони, имуномодулатори, интерферон индуктори), витамин, озон. Най-често използваните лекарства в immunocorrective PVI включват: Genferon, galavit, Allokin, Lavomax. Имунотерапия samoeliminatsii увеличава вероятността от HPV и LSIL регресия помага. Когато се препоръчва запазването на LSIL в годината да се извърши аблация или ексцизия, докато HSIL е за предпочитане ексцизия.

Особености на влагалището и вулвата колпоскопия

Основни вагинални лезии се визуализират по същия начин, както в СММ, но неговата структура има редица функции, които трябва да бъдат взети предвид при Vaginoscopy. Съединителната тъкан на влагалището е по-свободно и васкуларизирана от СММ, не съществува зона на трансформация. Във връзка с това поражение често изглежда по-сериозно, отколкото по-късно, установено по време хистологично изследване. Важно е да се знае, че в повечето случаи неоплазия открит в горната трета на влагалището, а на средните и ниските части възлиза само на около 10% от лезии.

Имайте предвид, че vulvoskopiya по-сложни и по-малко информативно от CMM инспекция, както кожата кератинизирани епител прикрива наличието на атипични съдове. Най-често срещаната местоположението на седалищата на неоплазия - долната третина на малки срамни устни върху вътрешната повърхност. Така при 9% от пациентите, страдащи клитора, в 35-50% от случаите са отбелязани мултифокални промени в целия вулвата, 35% - многоцентрично лезии на вулвата с CMM и вагината. Освен това, 75% от лезии са от косата вулвата. Важно е да се извършва визуална проверка на вулвата, преди и след колпоскопия.

Рака на маточната шийка Превенция

Предотвратяване на рак на маточната шийка са по-тясно свързани с предотвратяването на PVI и други инфекции, предавани по полов път инфекции, както и следва да включва редица дейности:

идентифициране на рисковите фактори, разпространението на инфекции и тяхната ликвидация;
отказване от тютюнопушене и други вредни навици, насърчаване на бариерна контрацепция;
ранно откриване на рак на маточната шийка и предракови заболявания с цитологично и други методи за изследване;
своевременното лечение и последващо наблюдение;
широкото въвеждане на лицензираните профилактични ваксини.

Главната роля в първичната превенция се дава така наречените програми за интервенция, насочени към подобряване на сексуалното образование на населението.

Една от последните научни постижения е създаването на ефективна профилактична ваксина срещу рак на маточната шийка, а именно HPV. Към днешна дата те са били широко приложена на практика.

Вторична превенция е да се проведе скрининг, т.е. в ранно откриване на различни форми на предварително рак и рак на маточната шийка в общия преглед на уязвимите групи. Прожекцията е ефективен за намаляване на честотата на рак на маточната шийка в случая, ако той е добре организирана, обхваща по-голямата част от представителите на рисковите групи и осигурява активно повикване за изследване на пациенти.

Подобряване на ефективността на превенцията е свързано с увеличаване на покритието на женското население от периодични проучвания, както и въвеждането на нови технологии, като течно-базирана цитология, тестване HPV, компютърна диагностика и др.