14 нефрогенна хипертония

ГЛАВА 14. нефрогенна артериална хипертония

Нефрогенна хипертония - високо кръвно налягане, причинено от заболяване на бъбреците и бъбречните съдове.

Етиология и патогенеза. Водеща роля в патогенезата на бъбречна хипертензия играе активиране на ренин-ангиотензиновата система. Бъбречна исхемия и намален пулс налягане (разлика между систоличното и диастоличното налягане) води до исхемия юкстагломеруларния апарат. Стани хиперплазия и хипертрофия на своите клетки и следователно увеличаване на производството на протеолитичен ензим - ренин. Той се свързва с а2-глобулин, произвежда в черния дроб - angiotenzinogenom образуване полипептид ангиотензин I. В резултат на разкъсването на ангиотензин I образува две амино ангиотензин II, индуциране, за разлика от ренин и ангиотензин I, силен директен пресорен ефект. Наред с това в резултат на излишък от ангиотензин стимулира секрецията на алдостерон, което води до задържане на натрий в организма. Натриев натрупване в стената на бъбречните артерии и артериоли, причинява подуване на стените им, луминална стесняване и подобрява съдовата чувствителност към катехоламини действие.

Медула здрави бъбреци отделят протеолитичен ензим - angiotensinase който унищожава блокове ангиотензин II и пресорен ефект. При патологични промени в бъбреците и бъбречно-съдова намален синтез и активност angiotensinase.

Патогенезата на бъбречна хипертензия, заедно с пресорен активиране на ренин-ангиотензин-алдостеронната система играе важна роля и намалена бъбречна мозък произвеждат антихипертензивни фактори. Простагландин Е2 и кинини (брадикинин, каликреин) за противодействие на ренин-ангиотензин-алдостеронната система в регулацията на intrarenal и системни хемодинамика и електролитния баланс. Когато бъбречни лезии медуларни нарушени синтеза им.

По този начин, нефрогенна хипертония развива в резултат на увеличаването и намаляването на синтез на ренинова активност angiotensinase, простагландин и каликреин-кинин системи.

Класификация. Нефрогенна хипертония е разделена на три основни групи:

1) паренхимни произтичащи от едно- или двустранно лезии на бъбречния паренхим дифузен характер, наблюдавани по време glomerulo- и пиелонефрит, бъбречна туберкулоза, хидронефроза, поликистозно бъбречно заболяване, диабетна гломерулосклероза, нефропатия бременна, системни заболявания на съединителната тъкан, амилоидоза;

2) реноваскуларна поради бъбречна вазоконстрикция поради атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия, фибромускулна дисплазия на бъбречната артерия, тромбоза, емболизъм и артерия аневризъм бъбречни, васкуларни малформации и бъбречна аорта;

3) смесен - съответно унищожаване на бъбречната паренхима и бъбречни съдови промени в Nephroptosis, тумори, бъбречна кисти, комбинации и бъбречни аномалии съдове.

Симптоматика и клинично протичане. Клиничната картина в nephrogenous хипертония състои от симптоми, характерни за хипертония и симптомите на увреждане на бъбреците.

Нефрогенна хипертония може да бъде medlennotekuschuyu (доброкачествени) и бързо (злокачествени) форма.

В доброкачествена хипертония кръвното налягане обикновено е стабилен, не тенденция към намаляване. Повишена диастолното и систолно кръвно налягане, но по-значително - диастолна. Пациентите се оплакват от повтарящи се главоболие, световъртеж, слабост, умора, сърцебиене, задух, дискомфорт в сърцето.

За злокачествени форми на хипертония, характеризиращи се с повишено диастолично налягане над 120 mm Hg. Чл. внезапно и бързо прогресиращо увреждане на зрението поради развитието на ретинопатия, пациентите се оплакват от постоянни главоболия, често в областта на шията, виене на свят, гадене, повръщане.

Когато nephrogenous хипертония, за разлика от хипертония, доста често имат по-ниски болки в гърба - както поради нарушена циркулация в бъбреците, а в резултат на основните урологични заболявания.

Диагноза. Много важно задълбочена история, въз основа на които могат да бъдат заподозрени симптоматична хипертония данни. За нефрогенна хипертония се характеризира с:

- хипертония след поникване на остра болка в кръста и бъбречни заболявания прехвърлени травма, операция на бъбреците;

- появата и бърза прогресия на хипертония при млади възрастни;

- По време на злокачествено заболяване;

- неефективност на стандартната антихипертензивна терапия;

- отсъствието на генетично предразположение към хипертония.

Разглеждането на пациенти, определени от високо кръвно налягане, значително по-голяма, отколкото в хипертония. Повишена диастоличното кръвно налягане, като по този начин намаляване на налягането импулс (разлика между систоличното и диастоличното налягане). В тонометрия трябва да се измерва кръвното налягане в дясната и лявата ръка. Значителна разлика в стойностите на кръвното налягане на ръцете, както и остър импулс и неравно затихване пулсации каротидна и периферни артерии са типични за неспецифично aortoarteritis (Takayasu заболяване).

Една от характерните признаци на реноваскуларна хипертония - систолично или диастолично шум в епигастриума над пъпа, който се провежда в страните на корема и крайбрежната-гръбначния ъгъл. Бъбречно стеноза артерия придружено систоличното шум, който се появява под влияние на ускорено кръвния поток през стеснената част. Когато възникне артерия аневризма бъбречна турбулентен кръвен поток, което причинява систоличното шум.

В дифузни атеросклеротични промени в аортата и нейните основни клона и шум се среща в епигастриума, но тя е разпределена по илиячните и бедрената артериите.

При пациенти с хипертония нефрогенна е от голямо значение за изследването на дъното на стомаха. Когато това се определя централна ретинална артерия стесняване, неравности в диаметър съд, arteriolospazm, neyroretinopatiya с огнища на исхемия и ексудация, хеморагия, разстройства на кръвообращението в съдовете на зрителния нерв, ретинална едема и оптичния диск и венозна задръстванията. Поради тези промени в фундуса при пациенти с хипертония нефрогенна често настъпва бързо намаляване на острота и загуба на зрението област. Фундусни промени в хипертония се среща много по-рядко, отколкото при нефрогенна хипертония.

Бъбречна ултразвук може да се получат надеждни данни за размера и структурата им, диагностицират аномалии, тумори, за откриване на признаци на pielo- и гломерулонефрит.

Ултразвуково doppleroangiografiya при пациенти с хипертония нефрогенна - важен диагностичен процедура, за да се оцени притока на кръв в бъбречните съдове, за да се определи размера, дебелината и структурата на стената на бъбречната артерия. Наднорменото тегло на пациента, метеоризъм възпрепятстват изпълнението на научните изследвания и правилното тълкуване на резултатите.

Важен метод за изследване на пациенти с хипертония нефрогенна - екскреторна урография. За да се диагностицира Nephroptosis трябва да правите снимки във вертикално положение. Когато Nephroptosis изправено бъбрек ще бъде изместена повече от един лумбален прешлен. Ако реноваскуларна хипертония се определя от формата на нефрогенна забавено система опацификация pyelocaliceal по отношение на първоначалното разследване (1-5 минути) и повишена разлика до късна дата (в 15-, 25-, 45- и 60-тата минута), намаляване на размера пъпки на 1 см и повече ипсилатералния сравнение с контра бъбреците.

Пациенти с бъбречна хипертония трябва да изпълняват динамични и статични renografiya за отделна оценка на бъбречната функция.

Оценка бъбречно-съдова позволява динамична сцинтиграфия непряко радионуклид ангиография (с интравенозно приложение на радиофармацевтика). Ако стеноза на бъбречната артерия наблюдава намаляване на скоростта на радиофармацевтика постигане на бъбреците. Имайте предвид, че с радионуклид ангиография не може да определи естеството и локализацията на патологичния процес в бъбречните съдове.

Един от най-важните методи за диагностициране реноваскуларна форма на бъбречна хипертензия - бъбречна ангиография с рентгенови лъчи вещество, което позволява да се определи естеството, местоположението и степента на лезии на бъбречните артерии. Когато изследването punktirujut феморалната артерия от Seldinger техника, катетър се въвежда в аортата и го движи над устието на бъбречните артерии. Изследването започва с неселективни аортография и бъбречна ангиография за оценка на състоянието на аортата и нейните клонове висцерални, диагностика допълнителни клонове на бъбречната артерия. За по-подробно изследване на дисталния бъбречната артерия извърши селективно бъбречна ангиография.

Това проучване е да се определи местоположението и степента на стесняване на лумена на бъбречната артерия, съдови обезпечения около бъбреците. От страна на паренхимни лезии, наблюдавани забавяне фаза, намаляване на интензивността на натрупване на рентгеноконтрастен материал и намаляване на размера на бъбреците. Когато бъбречно-съдова аневризма на аортата или дълго рентгеноконтрастен вещество се задържа в аневризма кухина. Симптомите на стеноза на бъбречната артерия могат да възникнат при удължение на бъбречната артерия поради Nephroptosis експресира. В този случай, има напрежение и се огъват на бъбречната артерия, значително увреждане на бъбречната хемодинамика. В изправено положение на пациента е изтеглен бъбречната артерия от аорта и се простира под остър ъгъл.

Ангиография може ренин тест - определяне на нивото на ренин в периферната кръв, и произтичащи от бъбреците, който позволява да се показва зависимостта на наблюдаваната хипертония на стеноза на бъбречната артерия.

В момента, за да се оцени състоянието на бъбреците кораби все по-често с помощта на ядрено-магнитен резонанс и спиралната КТ. Според резултатите може да бъде надеждно и информационно оценка на бъбречните артерии и вени, intrarenal angioarchitectonics визуализират аортата.

Бъбречна биопсия, за да се определи състоянието на юкстагломеруларния апарат, междинни клетки, каналчета, intrarenal артериоларните, естеството и степента на увреждане на бъбреците, както и прогнозирането на резултатите от лечението.

Диференциална диагноза на бъбречна хипертензия трябва да се извършва с друга вторична хипертония поради тиреотоксикоза, феохромоцитом, медуларни тумори и кортикостероидните слоеве, хипертония.

Пароксизмална предсърдно мъждене и увеличаване на щитовидната хормоналните нива показват хипертиреоидизъм.

Когато тумори на надбъбречната кора (първичен хипералдостеронизъм, синдром на Conn) наблюдавани слабост, преходна пареза и парализа, постоянна жажда, полиурия, повишени концентрации на алдостерон в урина и кръв.

За хипертонична болест (есенциална хипертония) се характеризира с появата на симптоми на увреждане на бъбреците след увеличаването на кръвното налягане, фамилна анамнеза за хипертония, левокамерна хипертрофия, доброкачествена хипертония, хипертония поради систолното.

Лечение. Бъбречна артериална хипертония обикновено имат по-тежки и злокачествени разбира се, с бърз вторичен лезия на мозъка, сърцето и бъбреците. Следователно, лечението трябва да се извърши възможно най-скоро от началото на заболяването и определи причината за хипертония.

Съвременните методи за лечение реноваскуларна хипертония се състои в разширяване на стеснените участъци интраваскуларна бъбречна артерия с помощта на балон катетър (РТСА). Показания за балонна ангиопластика - fibromyshechnaya дисплазия и атеросклероза на бъбречната артерия; Противопоказания - победят устата на бъбречната артерия или запушване.

Смесват дилатация и стент на бъбречната артерия (чрез определяне на него съдов стент - специално еластична метална тръба), за да се избегне повторно стеноза.

Open хирургия при пациенти с реноваскуларна хипертония, проведено с оклузия на бъбречната артерия с интактна бъбречна функция, бъбречната артерия лезии на устата, сложна и неефективна стеноза балонна ангиопластика. Основната цел на операцията - за нормализиране на притока на кръв и запазване на бъбречната функция. В зависимост от вида на съдово увреждане работи реконструктивна пластична хирургия на бъбречните съдове, когато посочените - в комбинация с автоложна или alloplasty бъбречната артерия. Хирургично лечение е показана когато няма малформации, паренхимно заболяване изразено намаляване на бъбречната функция и размер на засегнатата страна, церебрална и коронарна кръвообращението.

В атеросклеротична стеноза на ендартеректомия на бъбречната артерия работи chrezaortalnuyu - отстраняване на заболелите артерия вътрешна обвивка с атеросклеротична плака през лумена на аортна стеноза и за отстраняване на нормализиране на притока на кръв в бъбреците.

Лечение на бъбречна паренхимни хипертония включва както специфичен ефект върху първична бъбречна болест, и прехвърляне на антихипертензивни лекарства.

Специфично, включително хирургично лечение на паренхимни хипертония поради хронична pielo-, гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза е насочена към намаляване на активност на възпалителния процес, възстановяване на потока урина, нормализиране на кръвосъсирването и имунния статус.

Когато nephrogenous хипертония поради Nephroptosis nephropexy е методът на избор.

За лечение на бъбречна хипертензия използва (предимно като допълнително лечение) и лекарствена терапия на ензимни инхибитори на ангиотензин конвертиращия (каптоприл, еналаприл, рамиприл и т.н.) и бета-блокери, потискащи активността юкстагломеруларния апарат клетки (пиндолол, пропранолол).

В някои случаи, главно в отсъствието на паренхима и бъбречната функция на засегнатата страна, както и невъзможността реконструктивна съдова хирургия и балон дилатация на бъбречната артерия, с тежки едностранни бъбречна паренхимни лезии при лечението на бъбречна хипертензия трябва да изпълнява нефректомия.

Прогноза. Когато нефрогенна хипертония прогноза голяма степен зависи от продължителността на заболяването и времето на etiotrop и патогенетично оправдано хирургично лечение. Ако операция е ефективна (което води до по-ниско кръвно налягане) и се провежда преди arteriolosclerosis на развитие в обратна бъбреците, прогнозата е благоприятна. В двустранна бъбречна болест прогноза неблагоприятна. Тези усложнения на хипертензия, като сърдечна недостатъчност, инсулт, инфаркт на миокарда, и прогресивно хронична бъбречна недостатъчност, в отсъствието на подходяща, включително хирургична лечението сравнително бързо да доведе до смърт.

Своевременното лечение значително подобрява прогнозата.

1. Как да се класифицира бъбречна артериална хипертония?

2. Какви са основните методи за диагностициране на бъбречна артериална хипертония?

3. Какви са съвременните методи на лечение на бъбречна хипертония?