Стентиране на основната панкреаса канал при лечение на остър панкреатит, които са възникнали след
Проф г. т. н. Shapoval'yants ДВ
Чл. п. а. а. т. н. Budzinskiy S. A.
проф. г. т. н. Фьодоров ED
Доц. а. т. н. Mylnikov A. G.
орди. Kotiyev АЙ
Българска национална изследвания Медицински университет кръстен на Н. И. Pirogova: реконструктивна хирургия отдел на болницата № 2 LF, RL Хирургично гастроентерология и ендоскопия (ръководител - проф ДВ Shapoval'yants ..)
GKB № 31 (Ch лекар. - Р. А. Маслова)
София
Ендоскопска ретроградна намеса transpapillary постави твърдо в структурата на лечението на пациенти със заболявания на жлъчните пътища и на панкреаса канални системи (RV).
Със своята висока клинична ефективност, те са широко използвани интервенция, въпреки многократно потвърдена незначителни травми, всички - все още има редица сериозни и понякога фатални усложнения, които се намират в литературата в 1-10% от случаите. Те включват: кървене от ендоскопски papillosphincterotomy (EPST) или virsungotomii (БТ), перфорация на дуоденална стена (KDP), остър холецистит, възходящ холангит, проксимална и дистална стент миграция, както и редица други патологични състояния.
Отношението към спешната намеса ендоскопска ретроградна, което позволява да се реши проблема с нарушенията на изтичането на секрецията на панкреатичен и прекъсват допълнително доказване на клинични и лабораторни-инструментални прояви на остър панкреатит postmanipulyatsionnogo в ранните етапи на тяхното възникване, не е еднозначен. Повечето западни експерти са против повтарят ендоскопска интервенция в изкуствени условия за развитие на остър панкреатит, въпреки че тази гледна точка не се поддържа от резултатите от сериозни клинични проучвания.
Целта на проучването
Ретроспективно оценка на резултатите от ендоскопска ретроградна стентиране при лечението на GLP ОП възникнал след ендоскопски интервенции transpapillary.
Така смъртни случаи в 3 случая (0,15%) от пациентите, които развиват панкреатит postmanipulyatsionnym е 15 (93.75%) женски и 1 (6.25%) мъже. Средната възраст е 60,25 ± 12,57 години. Индикацията за ендоскопско намеса в тази група пациенти във всички случаи е жълтеница, която се оказа причини: papillostenoz в 8 (50%) от случаите (включително в комбинация с choledocholithiasis в 2 случая), изолирана choledocholithiasis 3 (18.75% ) случаи parapapillyarnye ditvertikuly - като в 3 (18.75%) пациенти (включително в комбинация с choledocholithiasis и наблюдение papillostenozom 1), и рестеноза EPST област преди това образувания в 1 (6.25%) пациент.
Остър панкреатит се развива след EPST изолира 7 (43.75%) случаи, след EPST последвано lithoextraction 5 (31.25%) пациенти, и след още EPST BT в 3 (18.8%) пациенти. Така атипична EPST се провежда в 5 пациенти (33.3%). Още 1 (6.25%) при остър панкреатит произхожда фона на неуспешен опит канулация БДС ERCP на цел.
Остър панкреатит, повечето пациенти в групата с проучване, разработен през първите 12 часа след първоначалните ендоскопска ретроградна интервенции - 11 (68.75%) случая. В същото време, клиничната картина на остър панкреатит се появява след 12-24 часа в 3 (18.75%) пациенти, и на 2-рия ден след първичното EPST - само в 2 (12.5%) пациенти.
Основните клинични прояви, принуждавайки подозира развитие на остър панкреатит в периода непосредствено след операцията, са: силна болка в епигастриума и десен горен квадрант разпространява и към гърба, многократно повръщане, хипертермия. Диагнозата на остър панкреатит се потвърждава чрез лабораторни методи и инструментални изследвания (увеличи значително високо ниво на амилаза 882-12036 U / л - във всички 16 (100%) пациенти с характерните промени в коремната ултразвук - 13 (81,3%) (Фигура . 1), абдоминална CT - 8 (50%) пациенти (Фигура 2) ..
резултати:
В възможно най-рано след началото на клиничната картина на остър панкреатит postmanipulyatsionnogo (до 18 часа от прояви на клиники, но не повече от 1-1,5 дни от първоначалното ретрограден намесата) на 11 (68.8%) случая, се опитахме ендоскопска стентиране на зелените обществени поръчки. В 4 (25.0%) случаи означават леко клинични прояви ОП, чрез извършване повтаря намеса ендоскопски, беше решено да се въздържат и консервативно лечение на пациентите в обем инфузия, антибактериални, антисекреторен, спазмолитично, симптоматична терапия.
Дори в 1 (6.3%) случай, предвид естеството на мълния разработени остър панкреатит и изключителна тежест на пациента от извършване ретроградна панкреаса стент, беше решено да се въздържат интензивно консервативна терапия с последваща операция.
Панкреаса техника стент е както следва. При извършване duodenoscopy, ние оценихме състоянието на поле EPST или БДС след предварително произведени ендоскопска ретроградна интервенция (фиг. 3).
След това се опита да извърши селективно устата на катетеризация ДЛП. Тази манипулация обикновено се усложнява от наличието на оток изрази тази зона. Ние се съсредоточи върху типичен оформлението на устието на GPP в проекцията на пост-papillotomicheskoy сайт. Обикновено устата на канала е локализиран Wirsung полето и под устието на общия жлъчен канал, след което EPST обикновено не определят трудно.
Канюлиране във всички случаи се извършва от пластмаса низ, тел (фиг. 4).
При успех катетеризация на зелените обществени поръчки, за да се избегне оцветяване на GLP на фона на развитието на остър панкреатит, с някои забележки - 4 болен - проверка на местоположението на инструментите се извършва при флуороскопско напътствие (RG), в зависимост от характеристиката на ръководството на диригента на низ. Въпреки това, в случаите, 5 за определяне на точното местоположение на проводника, ние прибягва за провеждане pankreatikografii чрез въвеждане в лумена на GLP малко количество контрастно средство (1,5-2 мл) се разрежда dioksidina разтвор в съотношение 3: 1. Във всички случаи, pankreatikogramme присъствието определя панкреаса умерена хипертония (Фиг. 5).
След това низ с тласкач е монтирана пластмасова стента да възобнови адекватна изтичане на панкреатичен сок, така че по-близкия край на стента е в 20-25 мм над устието на GLP и дисталния 10-15 мм извършва в лумена на дванадесетопръстника 12 ( Фиг. 6 А, В). След подходящо панкреаса инсталация стент при всички споменати нея богата доставка на вискозно панкреатичен сок.
Фиг. 6. Завършване на инсталацията на панкреаса стента (А - WG изображението - endofoto). Когато се използва vypolneniipankreatikoduodenalnogo протезни панкреатични стентове фирмите Olimpus WilsonCook диаметър и 5 и 7 Fr и дължина от 3 до 5 сантиметра.
Изпълнете протеза Wirsung канал успял 9 (81.8%) от 11 случая, което доведе до възстановяването на адекватна отлив на панкреатичен сок и са довели до възстановяване на пациенти във всички случаи. В останалите случаи 7 (включително 2 случая на пациенти с неуспешен опит да панкреаса стент), пациенти подложени на консервативна терапия. В случаите 2 поради неефективността на консервативно лечение и прогресивно курс на операцията на болестта в обем necrosectomy бяха проведени. Смъртността в групата на пациентите, които са имали панкреаса стентиране не е изпълнено, или провали, е 28.6% (2 случая от общо 7).
Задстомашната стентове отстранени от пациентите по време на периода от 5 до 12 дни, след като те са инсталирани. След отстраняване на стентове бяха наблюдавани усложнения.
заключение
Според нашите данни, ендоскопска стентиране GLP предприети възможно най-рано за развитието на остър панкреатит postmapipulyatsionnogo клиника е технически възможно в 81,8% от случаите. Панкреаса стентиране е ефективен компонент на една всеобхватна лечение - във всички случаи, след поставяне на стент GLP настъпили произнася положителен клиничен ефект, последван от възстановяване на пациентите. В същото време броят на умрелите животни в групата на пациенти, които не са били удовлетворени панкреаса стентиране или неуспешни беше 28,6%. Получените резултати правят гмуркания да анализира използването на ранен аварийно стентиране на зелените обществени поръчки не само за профилактика, но също така и за лечение на остър панкреатит, стана ясно след ендоскопска ретроградна намеса.