Протокол лечение на остър панкреатит очистване, последствия, прогноза

Определен първоначално тежестта на състоянието на пациента. Тежестта на състоянието на кантара - APACHE II от> 8 точки, Ranson> 3 точки, дивана> 2 точки, индекс на телесна маса> 30 кг / м 2. признаци на остра респираторна и циркулаторна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, чернодробна и ентерално недостатъчност, енцефалопатия , коагулопатия.

Тежка остър панкреатит с органна недостатъчност преходно (ARASNEIIot 8 до 11 точки, Ranson от 3 до 6 точки, диван - 2-3 точки)

Стандартна интензивна терапия:

масивна инфузия терапия.

Назогастриалната и / или nazointestinalny интубация.

Рано ентерално хранене.

Антисекреторни терапия (IPP, октреотид).

Тежък остър панкреатит с прогресивно органна недостатъчност

Стандартна интензивна терапия +:

Парентералното и началото на ентерално хранене.

Антибиотици (де-ескалация схема).

Хемофилтрация (1-3 дни и хоспитализация).

Ако няма ефект, преследвана от основната терапия в продължение на 6 часа. Лечението и появата на клинична лаборатория и инструмент модел увеличаване на жлъчните хипертония да се изключи Biliopancreatic блок следва спешно инспекция ендоскопия с голяма дванадесетопръстника папила. При идентифицирането на ендоскопски знаци "uschemlonnogo" смятане или стеноза papillita папиларен трябва декомпресия Biliopancreatic дърво ретроградна (papillotomy ендоскопска) или - при липса на технически и анатомични условия - antegrade (перкутанна) достъп.

При пациенти с жлъчна светлина ОП причинени от камъни в жлъчката заболяване и неговите усложнения, след вкара явления панкреатит и холецистит холецистектомия трябва да се направи, за предпочитане в рамките на същия хоспитализация. Използването на тази стратегия на лечение при пациенти с холелитиаза, насочени към предотвратяване на рецидив на ОП и остър холецистит.

Тактическа алгоритъм в случай на тежък остър панкреатит (за първите 7 дни на болестта)

Резултати за лечение на OD са пряко зависими от ранното откриване на тежки форми на него. Стратегическата посока на лечението на това патологично състояние, е отхвърлянето на по-ранните традиционните хирургически процедури и извършване на патогенетично обосновано консервативна терапия, включваща показанията на миниинвазивната хирургия. Всички диагностични и терапевтични мерки през първите 7 дни от заболяването при пациенти с тежка панкреатит srednetyazholym и трябва да бъдат извършени в интензивно отделение.

В основата на лечението при пациенти с тежка фаза токсемия ОП е патогенетично посока интензивно консервативна терапия, която включва елементи на стандартната терапия с разширяването поради неговите компоненти, което позволява да се нормализира БКК и функциите на различни системи хомеостаза.

Лечение на пациенти с тежка ОП трябва да се извършва при постоянен Регистриран степен на органна недостатъчност по скалата или от мащаба на SOFA APACHE II. Ако не е възможно да се използва скала от мулти-параметър разрешава използването на клинични и лабораторни критерии:

Високите нива на С-реактивен протеин и прокалцитонин;

намаляване на систоличното кръвно налягане;

присъствието на дихателна недостатъчност;

признаци на бъбреците (повишаване на серумния креатинин) и черния дроб (hyperenzymemia) недостатъчност;

симптоми на церебрална недостатъчност (делириум, дълбок летаргичен сън, кома), и други.

В основата на консервативната програма на лечение във фаза токсемия е интензивен инфузионна терапия, насочена към борба хиповолемия. Той съдържа кристалоид и балансирани солеви разтвори, 5-10% глюкозни разтвори с инсулин, който се прилага в доза от 45-80 мл на един килограм телесно тегло. Том ефект засилване въвеждане колоид плазмен разширител (Voluven HES) в обща доза от 20 мл на 1 кг телесно тегло.

Един важен компонент на патогенния лечение на тежки форми на ОП - използването на лекарства, които потискат панкреатична секреция (октреотид в доза 100-300 мг 4 пъти на ден) и потискат стомашната секреция, за предотвратяване на ерозивни-улцерозен лезии на стомаха и дванадесетопръстника.

За адекватна аналгезия и борба пациенти чревни парези прекарват продължително епидурална (средно в продължение на 5 дни). Канилирана епидурална пространство на ниво L3-L5 прешлени. Използвайте съвременни обезболяващи (маркен, anekain, Naropin).

Важен елемент от лечението на тежко ОП Рано е хранителна помощ, която се използва в два режима.

парентерално хранене (Aminosteril KE oliklinomel, aminoplazmol, Lipofundin MCT LCT 20% разтвор на / + глюкоза), който се провежда при всички пациенти, които осигуряват консумация, средно, 40 ккал / кг телесно тегло на ден.

ентерално хранене през тънка тръбичка, рана за лигамент Treitz помощта на ендоскоп. Ентерално хранене започне с 2-3 дни на болестта, и при условие че "рестартиране" от стомаха чрез назогастрална сонда не е повече от 500 мл в обем. Комбинацията от парентерално и началото на ентерално хранене осигурява доставяне на ден до 6065 ккал на 1 кг от теглото на пациента.

Задължителен компонент на пациенти интензивните отделения и тежка srednetyazholym ОП носи антибиотична терапия. Препоръчително е да се определи прилагане антибактериални лекарства за 3 дни от началото. В първия етап на лечение на пациенти с тежка панкреатит често се използват комбинации от III цефалоспорини поколение (цефотаксим, цефтриаксон) и метронидазол. Също така ефективен е комбинация от флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) и метронидазол. В случай на повишен риск от инфекция е препоръчително да се използва karbopinemov.

Мониторинг на ефективността на терапията се извършва: с помощта на ежедневна оценка на цялостната клинична картина, динамиката на промените данни лабораторни, тежестта на SIRS и APACHE II показатели мащаб.

Хирургически ползи за пациенти в тежко фаза токсемия ОП трябва да бъдат ограничени до миниинвазивни интервенции:

Перкутанна пункция на остра течност натрупвания на корема и ретроперитонеална ултразвук насочване, отделяне на жлъчните пътища.

операция Традиционна фаза токсемия не трябва да се извършва, като се придружава от високо "ранен" или висока степен на смъртност от инфекция огнища pancreatonecrosis!

Тактическа алгоритъм при асептични разрушителни събития (след 7 дни от заболяване)

Втората седмица на заболяването клинично характеризира с инфилтрация на образуване на панкреаса и поява резорбтивно треска. През този период може да се поддържа клинични признаци на органна дисфункция и еендотоксемия. В тази връзка, като част от медицинския комплекс трябва да остане консервативна терапия, насочена към предотвратяване на инфекция и нормализиране на функциите на различните системи на организма.

Пациенти с устойчиви ендотоксемия явления показват задържане повторни процедури екстракорпорално детоксикация (хемофилтрация, хемодиафилтрация т.н.).

В края на 2-3 седмици на заболяването при пациенти с тежко ОП различни варианти на заболяването:

постепенно намаляване на инфилтрацията на панкреаса;

асептична улавяне с образуването на остри псевдокисти или кисти;

инфекция разграждане огнище с образуване на абсцес или широко унищожаване зони pancreatogenic (общо инфекциозната панкреатична некроза и parapankreatit).

По време на разрушителни асептични усложнения, настъпили под формата на натрупвания образуване на течност, които имат капсула и обем от 50 мл, показвайки тяхната пункция под ултразвук-ориентиране. Системно пункция остри натрупвания течност различна локализация може да служи като краен метод на хирургично лечение или улесняват операция изпълнение източване на по-благоприятни условия на заболяването.

Протоколи от тактика за диагностика и лечение в асептични усложнения от остър панкреатит

Перкутанна дренаж под ехографски контрол при асептични разрушителни усложнения е показано:

в случаите неефективни коригиращи пробиви (рецидив течност натрупване на предишните обеми, но не съдържа повече от 1 усамотява голям CM);

при съдържание на а-амилаза аспират повече от десет пъти по-голяма от скоростта, г. напр. поради наличието на панкреатичен дуктален система.

Лапаротомия саниране намеса по време на този период на заболяването трябва да се извършва не по-рано от третата седмица, т. Д., при условие че общата поглъщането от огнището на разрушение и неефективността на перкутанни интервенции под ултразвуков контрол.

Операцията е проведена в условията на пълна секвестиране, трябва да представи пълна sequestrectomy. В тази ситуация, операцията пълно "затворен" за отводняване образувана двоен лумен дренажни конструкции за създаване следоперативен "затворена" система за аспирация измиване. Показания за орална хигиена и завършване отстраняване дренаж е да се намали размера на кухината на диаметъра на дренаж; откриване през фистулография мнения дуктален панкреаса дренажна система не е отстранена преди формирането на външната фистула.

Тактическа алгоритъм при гнойни разрушителни усложнения от тежка панкреатит

Инфекция на панкреатична некроза огнища средния случва на 3-4th седмица на заболяване. Въпреки това, в края на пристигане или посредствено лечение на пациента, както и разпространението на процеса зони инфекция може да се получи много по-рано - 1-2 седмици заболяване, заобикаляйки период асептична разграждане.

Навременното диагностициране на заразените панкреатична некроза форми трябва да се основава на цялостна оценка на мониторинг на изпълнението: клинични и лабораторни данни (господа, CRP и прокалцитонин), ултразвук и MSCT (контрастно усилване, скенер) MRI на корема. Доказателство за факта на инфекция трябва да бъде положително намазка получени чрез фина игла пункция.

Инфекцията е абсолютна индикация за спешна намеса, която има за цел - Реорганизация и ликвидация на гнойни фокус. Когато заразен панкреатична некроза хирургическа характер на обезщетения, може да бъде различен в зависимост от мащаба на поражението на панкреаса и ретроперитонеален мазнини и степента на завършеност на поглъщането.

При лечение на фокусното ограничена не панкреатична некроза предпочита прилагане на метода на моментната дренажна камера два или повече големи-канали (8 mm) с последващи (след 2-3 дни) и bougienage ориентир за определяне огнището широки канализацията (диаметър 20 mm) за последващо многоетапно chresfistulnoy sequestrectomy от източника на унищожаване. При липса на технически възможности за използване на тази технология е целесъобразно функциониране на мини-достъп (с набор от "Мини-асистент"). В случай на пълен запор в операцията канализация на огнище и адекватно трябва да попълните "затворен дренаж." Чрез метода на недовършени секвестиране на избор е мини bursostomiya или lyumbostomiya последвано sanations събитие.

Ако хирургично лечение не е широко разпространена ограничена гнойни некротизиращ метод панкреатит на перкутанна дренаж може да бъде първата стъпка при лечението на пациенти за отлагане срокове радикал интервенция с пълната поглъщането некроза (3-4 седмици). Важно условие за прилагането на тази технология разпространение гнойно некротична процес в панкреаса и ретроперитонеален мазнини е възможността за едновременна дренаж на максималните възможни области на гноен унищожаване на големи канализацията (канализацията не по-малко от 4). Тази технология позволява на втория етап от лечението на пациентите се прилага малко травматично интервенция - от мини-подход.

Ако не можете да използвате поетапно стратегията на лечение трябва да се извършва широка лапаротомия и / или lumbotomy. С разпространението на гнойна-некротичен процес в панкреаса и ретроперитонеален експлоатация мазнини дизайни пълна инсталация вакуум или всмукателна система за отводняване и канализация Пенроуз, Mikulicz.

Тази стратегия лечение включва прилагане на коригиращи интервенции забележителност на всеки 3-4 дни, за да завърши почистване на огнища на гной и припадъци.

Като основна и окончателно лечение перкутанна дренаж под ехографски контрол показано в края на инфекцията и гноен топене "сух" фокусна ограничена панкреатична некроза (pancreatogenic абсцес) или остра инфекция pseudocyst. Ограниченията в този случай могат да бъдат технически само.

Следоперативно пациентите, които са били оперирани в различните фази и периоди на тежки панкреатит поток, да бъдат лекувани в интензивно отделение. Продължава многокомпонентен терапия насочена към стабилизиране на хемодинамиката, пълнене Ск корекция CBS; предотвратяване на ерозивен и язвени заболявания на стомаха и дванадесетопръстника; превенция на венозни тромбоемболични събития LMWH; профилактика и лечение на инфекциозни усложнения (предписание на антибактериални лекарства в комбинация с метронидазол, включително противогъбични средства, ако е посочено). Антибиотична терапия трябва да се основава на системно микробиологичен контрол биоматериал (кръв, ексудат от перитонеалната кухина и оперативната рана, и др.) Най-малко 2 пъти седмично.

Когато генерализирана инфекция и тежък сепсис трябва да бъде систематично екстракорпорална детоксикация (хемофилтрация, хемодиафилтрация "албумин" диализа, MARS).

В началото на следоперативния период преди обхващайки прояви на пациенти с множествена органна недостатъчност показва продължителен респираторна подкрепа чрез вентилатора; за корекция на метаболитни нарушения и пълен софтуер energoplasticheskih нуждае от провежда парентерално тялото на пациента (аминокиселини, мастни киселини, глюкозо-калиев смес) и ентерално хранене използват различни смеси.

Използването на хирургична техника се основава на използването на първия етап на лечението на мини-инвазивна технологии, и на втория етап - извършване на лапаротомия и / или с допълнителни етап lumbotomy sanations некротични огнища, позволява да се намали смъртността при пациенти, тежък остър панкреатит.