Профилактика на рецидивиращ цистит при жените

IG Bereznyakov
Харков до Медицинска академия на следдипломно обучение

В съответствие със съвременните концепции за инфекции на пикочните пътища (UTI) са разделени на групи в зависимост от условията на болестта, локализацията и на фона на която се разви. Ако Ути настъпили извън съоръжението, се говори за придобити в обществото инфекции. В случай на заболяване в болница след 48 часа и повече след хоспитализация, диагностициране нозокомиална (болница, нозокомиална) IMP. Локализация разграничи инфекции на горните и долните пикочни пътища. Първите включват обостряне на хроничен пиелонефрит, на второто - цистит, уретрит, бактериален простатит.

В зависимост от това на заден план, които са развили болестта, се разграничи без усложнения и инфекции на пикочните пътища сложно.

при пациенти с анатомични разстройства на пикочните пътища (уролитиаза, поликистозно бъбречно заболяване, бъбречна и местоположение малформации; уретера стриктура, уретрата, везикоуретерален рефлукс, и т.н.);
при пациенти с функционални разстройства на пикочните пътища (неврогенна дисфункция на пикочния мехур);
в присъствието на тежки съпътстващи заболявания (диабет, СПИН, неутропения, конгестивна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност);
с помощта на инструмент (инвазивни) методи за изследване и лечение (катетеризация на пикочния мехур, уретра bougienage; цистоскопия; Kidney катетеризация; трансуретрална urethrotomy);
мъже;
пациенти в напреднала възраст;
при механични повреди (наранявания).

Цистит - възпаление на лигавицата на пикочния мехур без дълбоко навлизане на микроорганизми в субмукозно слой. Диагнозата се основава на клинични, лабораторни и бактериологични методи. Необходимостта от потвърждение на инструмента за диагностика (цистоскопия) се среща изключително рядко.

Заболяванията започва остро - с често уриниране, спешност за уриниране външен вид, придружени от страх от принудително уриниране, както и появата на усещане за парене или болка при разпределението на малки количества урина. Характеризира се с никтурия, придружено с болка в подстомашна региона, често - и в долната част на гърба. Урината се обикновено кален, брутния хематурия се отбележи, почти 30% от пациентите.

Пациенти с катетаризирани оплаквания мехур обикновено не налагат, но те може да изпита необяснима треска. Възрастните хора често са асимптоматични инфекции на пикочните пътища.

Циститът е най-честата ИПП. Преобладаването на пациенти от женски пол с цистит поради анатомични характеристики на пикочните пътища: уретрата в кратки жените, отколкото при мъжете, и най-близкото в непосредствена близост до ануса и влагалището, - основни бактериални източници. Най-малко един епизод на цистит носи почти всеки втори жена в живота му. Освен това, както се вижда от оценките, четири от петте жени, които са имали цистит, заболяването се повтаря в следващите 12-18 месеца.

Наречен повтарящ се цистит, придружавана от клинични симптоми, които се случват, след като клинично излекуване предишни епизоди на цистит - в резултат на антибиотично лечение, или, по-рядко, спонтанно. Те често се срещат при млади здрави жени с анатомично и физиологично нормален пикочните пътища. Следователно, рутинно приложение при пациенти с рецидивираща цистит отделителната урография и други инвазивни процедури води до неоправдано увеличаване на разходите за лечение и повишен риск от токсичност [1].

Повечето пристъпите се появяват през първите 3 месеца. преди епизод след третиране [2]. В рамките на 6 месеца. след първия ИПП в 27% от младите жени развиват най-малко една култура потвърдени рецидив и 2,7% - не по-малко от 2 рецидиви [3]. След като се остави неусложнена цистит лекува заболяване се повтаря в рамките на един, почти половината от жените [4]. Ако агентът е Е.коли цистит, рецидив рамките на 1 година настъпи в 36% от жените на възраст под 55 години и 53% от жените на възраст от 55 години [5]. Честото повтаряне на цистит са докладвани в 10-15% от жените на възраст от 60 години [6].

По-голямата част на пристъпите цистит представлява повторна инфекция (реинфекция с друг щам от същия вид или друг вид микроорганизми). Малка част от повторение поради патогени, които причиняват предишните епизоди на заболяването. Такива микроорганизми са способни да съществуват в фекални флора след отстраняване на пикочните пътища.

По-късно те отново колонизират перинеума и пикочния мехур и да причини повтарящи цистит. Предполага се, че някои щамове на патогени, са в състояние да "избяга" от силите за сигурност на организма гостоприемник, като корен в епитела на пикочния мехур. Впоследствие, те причиняват повтарящи се инфекции на пикочните пътища [7].

В клиничната рецидив обикновено се нарича повторно епизод на цистит, причинени от същия вид микроорганизъм като предишния епизод, при условие, че повтаря последователност разработен в рамките на 2 седмици след предишното лечение. Ако рецидивиращо заболяване настъпило по-късно от 2 седмици след приключване на лечението на предишния епизод на цистит, говорим за повторно заразяване. Това правило обаче могат да бъдат изключения: Например, ако след уропатогени в наши дни са идентифицирани завършване на лечението на цистит с ръст урината култура, последващото епизод на заболяването се счита за повторно заразяване.

При здрави хора, по-голямата част от уропатогени в наши дни са представители на флората на ректума, които попадат в пикочния мехур през уретрата. Това е предхождана от фаза на колонизация периуретралната област и дисталния уретрата, продължителността на които различните хора могат да бъдат различни.

Специфични рискови фактори за периодичното цистит при здрави жени преди менопауза са:

честите сексуални контакти (най-висок рисков фактор);
появата на първия епизод на цистит не повече от 15-годишна възраст (риск се увеличава с 2-4 пъти);
епизоди на инфекции на пикочните пътища при майката (и рискът се увеличава с 2-4 пъти);
използването на спермициди през последната година;
поява на нов сексуален партньор през последната година [8].

След менопаузата значително намалява образуването и секрецията на естроген в яйчниците, което често е свързано с атрофия на вагиналната лигавица. Клинично, този синдром се проявява чрез изсушаване на вагиналната лигавица, сърбеж, възпаление в околността и диспареуния (появата на болка по време на полов акт). С дефицит на естроген се свързва също UTI и инконтиненция. Освен това, на естрогенен дефицит води до намаляване на обема на вагиналните мускули, което води до отслабване на сухожилията в подкрепа на матката, тазовото дъно и пикочния мехур. В резултат на това в някои случаи тя започва да се утаява вътрешния гениталии. [9]

Други рискови фактори за периодичното цистит при здрави жени след менопауза са:

спестяване голямо количество остатъчна урина в пикочния мехур след уриниране (над 100 мл);
Ути преди менопаузата (риск от повтарящ се инфекции на пикочните пътища се увеличава 4,85 пъти);
присъствие cystocele (cystocele);
генетични фактори (например, отказ за секреция на кръвните групи антигени на повърхността uroepitelialnyh клетки увеличава риска от повтарящи UTI 2,9 пъти);
хирургия в пикочно-половата система [10].

Профилактика на рецидив на цистит

С честото повторение на цистит при млади, сексуално активни жени, използващи спермицид за предпазване от забременяване (самостоятелно или заедно с диафрагми), тя препоръчва намаляване или избягване на използването на спермициди. Спермициди унищожени лактобацили, които произвеждат водороден пероксид. Последното от своя страна инхибира колонизация уропатогени в наши дни вагина. Ако една жена не иска да се промени познатата метода на контрацепция, трябва да бъдат уведомени, че профилактичната употреба на антимикробни средства.

Ефективността на тези препоръки като сок от червена боровинка на рецепция, прекомерен прием на течности и депутат бързото изпразване след полов акт не е потвърдено досега в клинични проучвания, които, обаче, не изключва евентуална употреба на съответствието им.

Отличителна черта на пациенти с често повтарящи цистит (2 рецидив в рамките на 6 месеца. Или повече рецидиви в рамките на 3 години) е профилактично лечение (Схема) [11].

Схеми рецидив предотвратяване цистит

Забележка: * - високия процент на рецидив, свързани с резистентност към триметоприм.

Пациентите, които имат връзка между половия акт и повтарящи UTI профилактични антибиотици след полов акт може да бъде по-приемлив вариант, отколкото на редовните дългосрочна профилактика. В една и съща дата, плацебо-контролирано проучване на използването на ко-тримоксазол след полов акт се оказа ефективен и чест, и рядко полов акт. Скоростта на повторение в група ко-тримоксазол е 0,3 случая на един човек за година, докато в плацебо групата - 3.6 [16]. Подобни резултати с други антибактериални лекарства се получават в много неконтролирани проучвания (виж таблицата). Консумацията на антибиотици в случай на профилактично приложение след полов акт са значително по-ниски, отколкото през дневно продължителна профилактика.

Self-дневен курс на ко-тримоксазол или флуорохинолони може да се използва от жени, които не желаят да се вземат антибиотици за дълго време, при условие, че те са:

Има безспорни писмени доказателства от повторна поява на цистит;
Няма съмнение достатъчна мотивация и желание да се съобразят с предписанията на лекарите;
развити добри работни отношения с медицинския персонал (ако цистит симптоми изчезнаха напълно в рамките на 48 часа, пациентът трябва да ги помолите за помощ);
няма възможност за своевременен достъп до медицинска помощ [1, 17].

Самостоятелните интермитентно лечение единична доза ко-тримоксазол (1920 мг, ако симптомите на цистит), като ефективно дългосрочно профилактично приемане на препарата [18]. Три дни самостоятелно офлоксацин, левофлоксацин и норфлоксацин, напротив, се появява силно [1, 19]. 1-2 седмици след завършване на лечението е показано урина култура за потвърждаване на премахването на патогена.

Използването на естроген при жени в менопауза

Жени след менопауза и периуретралната хормонални интравагинални кремове, съдържащи естроген (естриол 0.5 мг / г) всяка нощ в продължение на две седмици, след това - 2 пъти седмично в продължение на 8 месеца превъзхожда профилактични антибиотици. Такова заместителна терапия води до:

намаляване на инфекции на пикочните пътища рецидиви в 12 пъти;
лактобацили колонизират вагината при повечето пациенти;
повече от двойно намаляване на честотата на възникване на бактерии семейство ентеробактериите в вагината;
намаляване на вагиналната рН приблизително 1.5-кратно [20].

Следователно, естроген заместващата терапия за локално приложение при жени в постменопауза нормализира микрофлора във влагалището и намалява риска от инфекции на пикочните пътища. Благоприятното въздействие на колонизация от лактобацили на влагалището е свързана с:

намаляване на възможността за поставяне на места уропатогени в наши дни;
генериране на водороден пероксид, който предотвратява проникването на уропатогени в наши дни вагината;
поколение инхибитори на растежа на бактериите;
поддържане на ниско рН [1].

Естриолът в вагинално приложение се абсорбира добре. Peak неконюгиран естриол концентрация в плазмата след приложение във вагината на крем, съдържащ 0,5 мг в 1 г, сравними с тези след перорално приложение на 8-12 мг естриол.

Специално внимание трябва да се обърне на безопасността на естроген. Преди менопаузата, основната естроген, който се произвежда в тялото на жената е естрадиол, естрон при постменопаузални преобладава. Те се свързват с рецепторите в вагината и ендометриума и предизвика пролиферация на лигавицата. Прилагането на тези естрогени в клиничната практика е ограничен, поради присъщите сериозни нежелани събития. Те включват: повишен риск от кървене, повишено кръвно налягане, тромбоемболични усложнения, развитие хипергликемия, образуването на камъни в жлъчния мехур. В допълнение, тези хормони имат потенциални канцерогенно действие (ендометриален карцином, рак на гърдата). Добавянето на прогестерон в естроген (за да се избегне много от тези нежелани събития) не е възможно да разреши всички проблеми с лечението на сигурността.

Естриолът е крайният продукт на естрадиол метаболизъм. Рецептори за него се срещат само във влагалището. Следователно, лечението на естриол не е съпроводено с пролиферация на ендометриума и, съответно, жени, приемащи хормона, които не се нуждаят от допълнителен прием на прогестерон. За повече от 40 години на клиничното приложение на естриол е получено никакво доказателство за неговото канцерогенност. Когато се прилага локално неблагоприятни ефекти са минимални естриол. Те са представени главно от усещане за парене и сърбеж, които обикновено изчезват след няколко дни с продължително лечение с лекарството [21].

В редица случаи в по-възрастните жени могат да имат затруднения с вътрешновагинална естриол (например, поради физически недостатъци -. Тремор, затлъстяване, деменция, инсулт и други последици от негативно отношение към този метод на лечение, в резултат на културна или образователна степен). В такива случаи, и може да има ниски дози естриол приложение [21].

Така, към днешна дата, разработена и проучена в няколко клинични условия на ефективни схеми за предотвратяване на рецидив на цистит. Тяхното въвеждане в клиничната практика ще спести значителна част от населението и най-вече жени от болезнено физическо и психическо страдание.