Патогенетични подход за лечение на остър гноен пиелонефрит
Остра обструктивна пиелонефрит се счита за остър хирургичен болест, за която лечение често се налага спешна операция.
Ключов връзка в патогенезата на остър гноен обструктивна пиелонефрит са запушване на пикочните пътища, нарушение на уродинамиката и бързо разрастваща се pyelocaliceal хипертония. Emerging с таза-бъбречна кипене създаде същото положение като с директно навлизане на съдържанието на коремната бъбрек система в кръвта, когато не само микроорганизми и техните разпадни продукти (ако урината е заразен) избухне в кръвта, но също така включва ендогенните механизми на интоксикация в активирането на протеолитични ензими.
Под действието на урокиназа, съдържаща се в урина трипсин-подобни протеази са активирани кръвната плазма с последващо образуване на протеолиза продукти - пептидите, които имат средно молекулно тегло, така наречените "средни молекули", което се дължи на ролята на ендогенен субстрат универсален интоксикация с различни заболявания. Поради взаимодействието на бактериални и ендогенни фактори тежка синдром интоксикация, се свежда до местната унищожаване на симптоми на пикочните пътища. Той проявява висока хипертермия (39-40 ° или по-висока) с втрисане, обща слабост, сухота на кожата и лигавиците, гадене, повръщане, тахикардия, диспнея, нарушено съзнание. С напредването на интоксикация понякога развиват синдром на респираторен дистрес, дисеминирана интравазална коагулация, мозъчен оток, септичен шок, остра бъбречна недостатъчност бъбреците и черния дроб.
За синдром интоксикация в остър гноен пиелонефрит се характеризира с ранно дестабилизация на кръвното налягане с тенденция към хипотония, докато развитието на колапс.
В повечето urostaza бъбреците поради тежки хемодинамични смущения настъпи: подуване на бъбреците и перинефронна исхемия и хипоксия тъкан паренхим и формира благоприятни условия за разпространението на инфекцията.
Бъбречната паренхим е заразен с микроби в кръвта, или от първичния тумор в уринарния тракт или от extrarenal лезии, които се активират на фона на ендогенен интоксикация. Средните неспецифични молекули имат вредни ефекти върху структурата на мембраната в резултат на нейната бариерна функция е нарушена и кръвния поток може да действа представители притежават флора, които в тази ситуация може да предизвика възпаление на бъбречния паренхим.
Молекулните механизми патогенеза основата първичен остър гноен пиелонефрит, обструкция на пикочните пътища, когато диагнозата не е възможно. Според V. М. Derzhavina и сътр. Бъбречната тъкан поради високата така перфектно диференциация има бариерни свойства срещу бактерии, които в интактната бъбречно възпаление не се появяват самостоятелно.
Основно остър гноен пиелонефрит, ограничена отвън система кухина е консервативно лечение. Лечението на първичната apostematoznogo нефрит, бъбречна смарагд и некротична papillita предпочитане оперативно, въз основа на същите принципи, както вторичния лечението на остър гноен пиелонефрит. Разликата между първична и вторична пиелонефрит е, че интоксикация не напредва толкова бързо, и време за зоркото чака още по време на първоначалния остър гноен пиелонефрит.
В патогенетична лечението на остър гноен пиелонефрит включва: хирургична рехабилитация септичен огнища декомпресия на пикочните пътища, приложение на антибактериални средства, както и инхибитори на протеолиза и екстракорпорална hemosorbtion за премахване на ендогенен интоксикация, профилактика и лечение на усложнения като септичен шок, остра бъбречна и бъбречна чернодробно недостатъчност.
От 1980 г. до 1985 г. в катедрата по остри урологични заболявания Сити Клинични спешно болнично планините. Минск са лекувани 190 пациенти с остър гноен пиелонефрит. Сред причините, които стоят зад тяхното развитие на пиелонефрит, на първо място е уролитиаза - в 150 пациенти, на второ място - малформации на пикочния система- при 13 пациенти. Други причини за уродинамичните нарушения са наблюдавани при 13 пациенти, и първичната пиелонефрит е диагностициран при 14 пациенти. 65% от пациентите не са в трудоспособна възраст. Сред тези пациенти, жените са 1.9 пъти повече в сравнение с мъжете. Тези стойности съответстват на литературата.
Семиотика на остър гноен пиелонефрит отбележи честота на симптоми на хипотония (в 41.2% от пациентите). Тези лабораторни изследвания малко конкретни: висока левкоцитоза с значителна промяна неутрофилен левкоцитите останали млади форми, на които прогресията на интоксикация на организма заменя левкопения.
Като цяло, преди приемането на болестта продължава 4 дни ± 0,3, и 90 (51.7%) пациенти повече дни преди приемане определя хипертермия с втрисане и 22 (13.2%) показва симптоми на дестабилизация артериално налягане - виене на свят, загуба на съзнание. Поради преждевременната допускане на тези пациенти в специализирана болница за прогнозиране и лечение резултати значително се влошава. Затова тактиката на лекаря на всички етапи от грижи трябва да бъдат активни.
Оценката на пациентите с остър гноен пиелонефрит трябва да бъде спешно и цялостно. Необходимо е възможно най-скоро, за да се постави диагноза, да се избере оптималната стратегия на лечение и да се направи оценка на степента на риск хирургия и анестезия. По време на изследването е необходимо да се докаже, развитието на бъбреците при възпалителни процеси, за да се определи дали има запушване на пикочните пътища, за да се установи причината и ниво. Пациентите, при които се очаква болестта по всяко време на деня трябва да бъде обща клинични и урологични прегледи с прегледа на изпълнението и отделителната урография, радиоизотопни renografii и дори цистоскопия и ретрограден pyelography.
уретера катетеризация се провежда при пациенти с остро възпаление на пикочните пътища на първо място за диагностични цели. Според резултатите от успешното катетеризация може да се съди по нивото и характеристиките на обструкция на пикочните пътища, съдържанието на корема система. В хода на това изследване може да се получи материал за бактериологично изследвания директно от лезията, и да произвежда ретрограден pyelography, което е особено ценно, елиминира pyelocaliceal хипертония и получи временен терапевтичен ефект. При тежки случаи, като този път се използва, за да интензивни мерки за коригиране на хомеостазата. Междувременно уретера катетеризация като независим метод за разтоварване на пикочните пътища ненадеждна и неефективен, а понякога, когато язвата е в бъбречната паренхима е безполезно. Уретерално катетеризация на пациента, който е монтиран остър гноен пиелонефрит, може да се направи непосредствено преди операцията, за да се изясни ниво обструкция. Опитите по този начин увеличаване на ефективността на лечение само ненужно забавяне операция на времето. Само в изключителни случаи, когато това се дължи на уретера катетеризация възстановена проходимостта на пикочните пътища и тежка декомпенсирана съпътстващи заболявания значително увеличава риска от операция, можете да се опитате да проведе палиативно лечение с помощта на стент да се включи в комплекса от терапевтични мерки екстракорпорална hemosorption.
Такова конвенционално консервативна стратегия лечение ние последвано от 15 пациенти. 9 от тях са възстановени и умира 6 175 пациенти са оперирани, четири от тях - два пъти в 3 операции се провеждат върху двата бъбрека, от 1 нефректомия извършва 4 дни след гърдата запазване хирургия.
Като цяло, пациентите остават в болницата преди операция 5.3 дни. Въпреки това, при някои пациенти с остър гноен пиелонефрит сложно основното заболяване вече по време на лечение в болницата. При тези пациенти, първите признаци на пиелонефрит са 3,1 ± 0,2 дни преди операцията. В първия ден на прием бяха оперирани 34 пациенти (20.2%).
Изборът на метод операция определя тежестта на пациента, формата и етап на процес гноен и степента на запушване на пикочните пътища.
Ако препятствието е локализиран в бъбречното легенче, горната или средната третина на уретрата, lyumbotomichesky се прави разрез за отстраняване на причината едновременно urostaza, да се реорганизират гнойни кухинна лезии и система за отводняване.
Ако камъкът е в долната третина на уретера, за да ограничите отстраняване на срастване тя може да бъде само задоволително състояние на пациента, стабилни хемодинамиката, липсата на признаци на тежка интоксикация. Във всички останали случаи, одитът показва lumbotomy и бъбреците. Камъни по-ниска уретера след това се изправят сами или са отстранени рутинно.
При пациенти с масивни необратими увреждания на бъбречната паренхима, както и при пациенти с отслабена рязко избор операция нефректомия е при условие, че за доброто функциониране на контра бъбреците.
Хирургическата интервенция при пациенти с остър гноен пиелонефрит - е само първата важна фаза от лечението, което създава предпоставки за успеха на борбата с възпаление в бъбреците, но това не води само по себе си, за да го отстранят.
Следоперативният лечение се състои от набор от мерки срещу развитието на инфекции и интоксикации, както и за възстановяване на нарушена хомеостаза. Обещаващи фармакологични детоксикация инхибитори на тези протеази, които са свързани с натрупването на центъра молекули. За тази цел, комбинираното лечение на остър гноен пиелонефрит включва инфузия. Като инхибитор на фибринолизата, той предотвратява натрупването на центъра молекули - фибрин деградационни продукти с широк спектър от патофизиологични последици. Сред тези ефекти са някои от първоначалните механизми на септичен шок. От гледна точка на молекулното естеството на ендогенен интоксикация получава допълнителна употреба обосновка на албумин като транспортен протеин, носител на хидрофобни лекарства и метаболити на депа тъкан в кръвта и в обратната посока. Поради нарушения на функциите biotransportnoy албумин под влияние на средата молекули разстрои дейността на собствените си системи за детоксикация на тялото. Ние трябва да им целенасочено се коригира чрез вливане на екзогенен албумин и "реактивиране" на собствения си в процеса на екстракорпорална албумин hemosorption.
Сред усложненията на остър гноен пиелонефрит, на първо място е септичен шок (той е бил диагностициран при 36 пациенти, от тях е починал 9), на второ място - остра бъбречна недостатъчност (открит в 15, починал 7) и на трето място - декомпенсация предходната хронична бъбречна недостатъчност (определен на 17, умира 7). Paranephritis сложно заболяване при 12 пациенти. В 3 пациенти са развили остра бъбречна чернодробна недостатъчност.
Без да навлизаме в подробности за патогенезата и клиничните прояви на extrarenal усложнения от остър гноен пиелонефрит, ние се отбележи, че тяхното развитие отразява развитието на синдрома на ендогенната интоксикация. Адекватна, последователното прилагане на патогенетични методи за борба с нея е възможно да се подобри прогнозата на пациента, страдащи от това сериозно усложнение.
По този начин, остър гноен пиелонефрит е остър хирургичен заболяване, което трябва да се лекува активно във всички етапи от грижи. Изясняване на нивото и причини за обструкция на пикочните пътища при пациенти с остър гноен пиелонефрит - първична диагностика предизвикателство и премахване на запушване - спешна медицинска събитие. При избора на метод за хирургична интервенция трябва да вземе предвид степента на обструкция на пикочните пътища, тежестта на пациента, вида и стадия на заболяването. Патогенетична терапия е използването на инхибитори на протеолиза и за екстракорпорално елиминиране hemosorption синдром интоксикация.
Жена списание www.BlackPantera.ru: Зоя Трофимова