Лечение на остаряла ахилесово сухожилие разкъсване

Към остаряла разкъсване Mafulli [514] са тези прекъсвания, след появата на която е повече от 72 часа. Ако работите на пациенти по-рано този срок, той почти никога не се е трудно да извадите диастазата разкъсани краища на сухожилията и ги шиене от типа на край до край [517]. Въпреки това, приблизително 20% от случаите, дължащи се на различни обстоятелства, диагнозата не се признава своевременно [511]. При операции по време по-късно от 72 часа след увреждането и прибиране osvezhevanie трицепс пищяла водят до диастаза, които могат да бъдат отстранени само с значително напрежение, което изисква пластмасови маневри. Най-често използваните преобразуван пластири (един върху централната Chernavskii [129] на Boswoth [217], на страничната SilfverskiöLD [705] на GD Никитин [86] или на страничните и медната Lindholm [494]). Ако имате сухожилие м. ходилата, тя може да се използва като подсилващ пластмасов материал шев [507]. Повече пластична хирургия ще бъде описано в глава 6.

В случаите, когато диастаза толкова голям, че не може да се елиминира чрез описаните методи могат да бъдат осъществени протезен сухожилие използване Dexon полимери (полигликолова киселина) или Marlex окото (свързан монофиламенти полипропилен прежда) [382, 610], която е необходима за покриване на сухожилията. Следоперативният период при тези пациенти трябва да бъдат значително по-ожесточена претърпени (8 седмици, вместо 6) и натоварването ограничаване амплитуда движение.

Етиологията и патогенезата на това на пръв поглед прости условия, като Ахил скъсване на сухожилие, при по-внимателно запознаване с проблема не е толкова просто и ясно. Освен това, въпреки големия интерес на голям брой лекари и многобройни изследвания, ще получим ясен отговор само една малка част от въпросите. Проучвания върху животни да получат наистина не са валидни, тъй като, от една страна, много ахилесово сухожилие човек е уникален, и второ, щетите сухожилие на животните да бъде моделирана Тенотомия, което не е идентично с истински разрив [203, 402, 585]. А биомеханични модел [181, 182, 183] едва ли близо до истинските условия на стрес, изпитвани от ахилесовото сухожилие, така че практическата стойност на придобитите знания е малък.

Изборът на метод на лечение на остра Ахил скъсване на сухожилие в повечето случаи се определя от личните предпочитания на хирурга. Open операция осигурява общо по-висока функционална резултати, но свързани с по-висока честота на усложнения. Основните недостатъци са консервативно лечение reruptur висока честота и по-малко високи функционални резултати, но това изключва хирургия усложнения.

Ако приемем, че епидемиологичните данни действително отговарят на истински увеличение на честотата на спукване на ахилесовото сухожилие през последното десетилетие, изучаването на въпросите за лечение на тази патология е един от най-неотложните проблеми на ортопедията.

Обещаващи области са стимулиране на развитието на методи шев [765], че би било възможно чрез внимателно разглеждане на биохимичните процеси, например влиянието на цитокини [254], или с помощта на постиженията на тъканното инженерство и ген [336]. Въпреки това, тези иновативни решения е малко вероятно да бъде възможно в клиничната практика в близко бъдеще.

Глава 6. Лечение на дългогодишния ахилесово сухожилие разкъсване

Лечение на хронична руптура ахилесово сухожилие е трудна задача. В сравнение с прясна Ахил скъсване на сухожилие Хронични сълзи са свързани с по-висок риск от инфекциозни усложнения и по-дълъг функция за възстановяване, както и резултатите от лечението на тези пациенти е значително по-лошо.

По-голямата част от хирурзи се съгласявате, че пациенти с вековни Ахил скъсване на сухожилие трябва да се лекуват хирургично. В този възстановяване на типа на сухожилие на "от край до край" възможно с по-малко от 2.5 cm диастаза. При хронична сухожилие завършва прекъсвания достатъчно често retraktirovany и атрофичен, което прави омрежването от типа "от край до край" невъзможно, поради отколкото е необходимо да се прибегне до различни методи от пластмаса, в които могат да се използват местни сухожилни автографи и алографти на разположение може да се използва.

Christensen съобщава за лечение на 51 пациенти с 57 ахилесово сухожилие разкъсване, приблизително 2/3 от които са хронично [260]. Осемнадесет от тях са лекувани консервативно, поради факта, че операцията е противопоказано, или по някаква причина забавено (седем пациенти) или се дължи на факта, че възрастта на празнина е вече няколко месеца и е имало възстановяване на функцията на мускулите на прасеца (единадесет пациенти, те, съответно, оперативно лечение не е показано). Резултатите са задоволителни (т.е. походка е нормално, пациентите върнати на предишните им дейности, никакви оплаквания или са имали лек дискомфорт) от 10 пациенти (18). Във всички случаи възстановяването на функциите изисква значително време, понякога дори на няколко години. Резултатите от лечението са били значително по-лоши, отколкото в хирургично група.

Чрез класифициране Майерсън [587] на типа I включват прекъсвания с дефект поне 1-2 см. Лечение понижено омрежващия в "от край до край" и Фасциотомия задното отделение на пищяла. Когато дефект тип II е от 2 до 5 см. За се прилага за лечение на пациенти с този тип прекъсване удължение V-Y, с или без сухожилия транспониране. В тип III дължина дефект надвишава 5 см, и се използва за лечение на сухожилията транспониране че може да измие допълнена V-Y пластика.

Чрез Kuwada класификация [465] I за въвеждане включва частични прекъсвания в която използва имобилизация шини. Ко тип II включва пълно скъсване с дефект до 3 см. За лечение на шев използва в "от край до край". Тип III включва пълни прекъсвания с дължина дефект от 3 до 6 cm след debridmenta краищата на сухожилията в здрава тъкан. За лечение използват сухожилни присадки, с или без усилващи синтетични материали. Накрая, тип IV фрактури, приписвани на дължината на дефект по-голяма от 6 см след debridmenta краища на сухожилията в здравата тъкан. За лечение използват изпадане апоневрозно m. гастрокнемиус, свободни сухожилни присадки и / или синтетични материали.

V-Y сухожилие пластмаса.

За първи път тази операция е за лечение на хронична ахилесово сухожилие разкъсване е предложен от Abraham и Pankovich [136] в 1975.

Трима от четиримата пациенти в Авраам и Pankovich проучване [136] е пълното възстановяване на електрически трицепс крака и те могат да се повдигне на пръстите на засегнатите страни, както и на върха на срещуположния крак. Останалите пациентът е имал малка слабост на трицепса и възможността за значително увреждане да се покачва по пръстите, на един крак. Последващи действия в това малко проучване варира от девет до петнадесет месеца.

Фигура 81. Етапите на работа на Abraham и Pankovich [136] Обясненията в текста

Нито едно от тези проучвания са били проспективно, контролирано и randomizable и малък брой пациенти, включени в тях, не позволява да се направи качествени заключения.

Фигура 82. Удължение на ахилесово сухожилие Strayer [725]

Този тип реконструкция се използва най-често. За първи път идеята за ротационен клапа предложи SilfverskiöLD [705] през 1941 г., но работата му е била несправедливо забравен.

Пластмасови се срязване клапата въз основа на размерите на дисталния 10 см 2 в проксималната част на рамо, което се приложи към дефекта. След тази почивка телбод място, сгушено клапата и донор дефект. Задоволителни резултати чрез използването на тази техника съгласно Christensen [260] се получават 20-9 на тридесет и девет пациенти.

Фигура 83. Пластмасова централна ротационна клапа на VA Chernavskii

Фигура 84. Усилващите пластмасови скъса в ахилесовата пета от Gerdes [335]

По-късно техника VA Chernavsky е бил променен от друг роден на ортопедични Травма - AF Краснов, който е предложил да напусне моста по-долу разреза от клапата и клапата, той предложи да се премине по него (фигура 85).

Фигура 85. Пластмасова на AF Краснов (1979)

Фигура 86. autoplasty calcaneal сухожилие за G.D.Nikitinu [86]

В следващите изследвания предполагат, [88, 89, 90], че поддържането на целостта на централната кораба, който страда от autoplasty от V.A.Chernavskomu, е основното предимство на описаните операции. Въпреки това, както вече споменахме в главата за анатомията на ахилесовото сухожилие, въпросът не е толкова лесно, васкуларизация. В допълнение, засилване на съвместната autoloskutom сухожилие на крака на GD Никитин, ако е възможно завой autoloskuta гладка повърхност на кожата, допринася за възстановяването на уреда за плъзгане. Въпреки това, идеята за преместване на клапата завъртане навън повърхност предлага още SilfverskiöLD [705] в 1941.

Фигура 87. Пластмасова съгласно Lindholm - две странични клапа [494]

Фигура 88. Пластмасова съгласно Босуърт [217]

Приема се, и най-често срещаният метод autoplasty люлеене клапи не е без редица съществени недостатъци, най-вече във връзка с по-нататъшно увреждане, както и отслабването на проксималната част на повредените сухожилия и мускули. В допълнение, въртящи се капаци деформират сухожилие това сгъстяване на мястото на пластмаса. Въпреки това, ние открихме, няма проучвания, специализирана в изследването на тези проблеми и сравняване на тази техника с други методи за пластмаса.

Peroneus Бревис

Teuffer първоначално се прилага тази техника за лечение на пресни фрактури в тридесет пациенти, и двадесет и осем от тях са били в състояние да се върне в спорта в началото на проучването, предхождащ нараняването. След това, тази техника е приложено за лечение на хронични разкъсвания. [518].

Фигура 89. Ляв - образуване на сухожилие линия динамичен m. peroneus Brevis на Teuffer [744]. Точно - пластмаса сухожилие peroneus Brevis на Turco и Spinella [767, 768]

McClell и Maffulli [551] предложен оригиналната пластмаса използване сухожилие peroneus Brevis. Пациентът лежи по корем, крака, висящи над ръба на операционната маса. Отнасяйте двата крайника, че по време на операцията е било възможно да изберете желаната дължина на реконструирания сухожилието на базата на контра страна. Междинен да сухожилие разреза ахилесовата работи дълги 10-12 см (Фигура 90). Надлъжното сечение успоредно на разреза на кожата paratenon разкрие и да изложи на скъсани ахилесово сухожилие. Изрязва съединителна тъкан и osvezhevyvayut края на сухожилието. От икономическа гледна точка мобилизира проксималната пъна на сухожилието.

След това, дълбочината на раната може да се види фасции, покриваща отделения, съдържащи дълбока флексори и мускули перонеален. Peroneus Brevis сухожилие се намира медиално и peroneus Brevis мускулни влакна се простират в посока на отдалечаване от средната линия и разположен под медиално сухожилие peroneus Longus. В областта на страничната малеол сухожилие peroneus Longus и Brevis може да идентифицира припомним, че мускулните влакна peroneus Brevis спускат значително по-ниски от Longus влакна peroneus. Нарежете фасцията, обхващаща перонеален сухожилия и да ги мобилизира.

Сухожилие peroneus Brevis обгражда зад страничната глезена, и след това преминава под trochlea peronealis калканеуса и приложен към основата на лакътния styloid на петата метатарзална кост. Двете перонеален сухожилия минават под изключителен retinaculum peroneorum superius и inferius, държейки сухожилието над напречната малеол и костта на петата на trochlea peronealis съответно. В peroneus регион Бревис привързаност към петата метатарзална направят допълнителни 2-2,5 см дълъг разрез се отделя peroneus Бревис сухожилие от мястото на приложение. След това внимателно се изтеглят на близкия й рана, това закръгляне над retinaculum peroneorum inferius, при което се съхранява васкуларизация на сухожилие intermuscular преграда.

Тогава сухожилие peroneus Бревис подсилена ахилесово сухожилие. край peroneus Brevis сухожилие се повлече чрез дисталния естомп на ахилесовата пета, бод точка на влизане и излизане peroneus Brevis, което предотвратява отделяне на естомп на ахилесовата пета и сухожилие изригване peroneus Brevis. След това сухожилие peroneus Бревис се осъществява чрез проксималната пъна, създаване на тон, който equinus на двата крака е сходна. Сухожилие на peroneus Бревис зашит на пъна на Ахилесовото сухожилие.

Фигура 90. Пластмасова сухожилие m. peroneus Brevis на McClell и Maffulli [551]. Процесуалните действия,

Някои изследователи смятат, че използването на peroneus Бревис сухожилие може да доведе до липса на обръщане глезена в [534, 587, 783]. Въпреки, т. peroneus Longus има два пъти по силата обръщане от peroneus Бревис. Теоретично, ако peroneus Brevis сухожилие приложената дистално в посока от странично медиална, то не води до увеличаване на средната сцепление непокътнати ахилесово сухожилие [534]. Въпреки това, за практическото прилагане на биомеханични знание не е ясно, както и реконструкция с помощта на сухожилието на peroneus Бревис според изследователите е функционално успешна.

[793] Фигура 91. Пластмасова съгласно White и Kraynick

Обща възползва от пластмаса сухожилие m. peroneus Brevis може да се счита, че не е относително проста технология, разделяне на сухожилие от точката на свързване към основата на петата метатарзална кост е също проблем и извършват ниско въздействие чрез минимално достъп. сухожилие присадка е взето въз основа на близките и. като по този начин запазва васкуларизация поради съдов мускул-сухожилие възел. Сухожилие присадката при проксималния база, запазвайки неговата връзка с мускул, образуват един комплекс с гастрокнемиус-солеус-сухожилие комплекс, увеличаване страдание функция equinus на. Освен това, поддържане на връзка с мускул трансплантация предизвиква динамично натоварване върху сухожилието, необходима за успешен синтез и структурно морфогенеза сухожилията.