Hirurgiya- заявление до Consilium medicum

Инфекция в ХИРУРГИЯ

DV * Galkin, AV Golub **

* Институт по антимикробна химиотерапия, Смоленск членка Медицинска академия; ** Катедра по обща хирургия на Смоленск Държавната медицинска академия

Определяне на антибиотична профилактика
Съгласно ABP разбира, администриране на пациент, антибактериален препарат за микробно замърсяване на хирургическата рана или хирургична инфекцията сайт, и ако има признаци на замърсяване, когато основният метод на лечение е операция, и назначаване на антибиотици е насочена към намаляване на риска от SSI. Намаляване на честотата SSI е основната цел на ВРО, и подходяща селекция на антибактериално лекарство също помага за намаляване на риска от следоперативни септични усложнения и смъртност [10].
Съществуват различия в назначаването на антибактериални лекарства за терапевтични и профилактични цели. В първия случай, лекарствата се предписват за лечение на съществуващи инфекции диагностицирани по време на хоспитализация на пациента за извършване на спешна операция, която намалява риска от инфекция на хирургичната рана, но е вторичен ефект.

Критериите и класификация на инфекции на хирургичната рана
Не всички пациенти подложени на коремна операция, се нуждаят от антибиотична профилактика. Ненужно използване на антибиотици увеличава разходите за лечение и насърчава появата и разпространението на резистентни щамове от микроорганизми [16]. Когато коремни интервенции ABP показва дали операцията е придружено от нарушаване на целостта на кухи органи и удари чревната микрофлора в областта на хирургическа рана. Изключение може да бъде насрочено операция на стомаха с язви, където високо стомашната киселинност значително намалява плътността на микробно замърсяване, което е причина за ниска честота SSI [17].
Всички постоперативна инфекция, в съответствие с критериите, разработени от CDC, САЩ, са разделени в две групи: инфекцията инцизия и / инфекции телесна кухина [18]. На първо се разделят на инфекция, включваща само кожата и подкожната тъкан (повърхностен разрез инфекция), и С инфекция включващо дълбоко мека тъкан на мястото на разреза (дълбоко разрез инфекция). SSI / телесна кухина включва всеки орган или кухина, която е отворена или подлага на манипулация по време на операция (вж. Фиг. 1).
Една от основните фактори, влияещи върху развитието на SSI е степента на микробно замърсяване на оперативната рана. В зависимост от мрежата се изолира конвенционално, чисти, мръсни и замърсени хирургическа рана (таблица. 1). Тази класификация се основава на следоперативния оценката на нивото на микробно замърсяване на раната, а решението за назначаване на СЖП, взето от хирурга преди операцията. В операции за образуване чисти рани (herniotomy и др.) ABP не се извършва. ALD е показано в оперативно да образуват условно чисти (операции на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, и т.н.) и замърсени (neperforativny negangrenozny остър апендицит, холецистит) раната, за да се намали честотата на постоперативни инфекции (от 10 до 12% и 22 до 10%, съответно). В "мръсни" рани (перфориран приложение и др.), Дори и ако UPS проведени предоперативно, след операция задължително целеви антибиотично лечение [19].

патогенна инфекция хирургическо място
Съществен фактор за SSI е микробно замърсяване на мястото на операцията. SSI риск традиционно изразена в съответствие със следната зависимост [20, 21]:

Доза от бактериално замърсяване

Риск от инфекция
хирургично поле
интервенция

Съпротивлението на тялото на пациента

Най-често срещаните патогени SSI, съгласно NNIS, са Staphylococcus Aureus. коагулазо- отрицателни стафилококи, Enterococcus SPP. и Ешерихия коли (таблица. 2).
През последните години все по-голям брой публикации, посветени на развитието на SSIS причинени от метицилин-резистентни стафилококус ауреус. и кандида албиканс [22, 23, 24].
За по-голямата част от следоперативни рани инфекции възбудител източник е ендогенните флора на кожата, лигавиците или кухи органи на пациента. [21] Когато сечение лигавицата или кожата на риска от замърсяване на ендогенен флора тъкан условие аеробни Gram-положителни коки (стафилококи). Въпреки това, той може да се появи фекални флора (анаеробни бактерии и грам-отрицателни аероби) когато разрезът е направен в близост до перинеума или слабините. Ако по време на работа на тялото се отваря стомашно-чревния тракт, типични Грам-отрицателни патогени са коли (Е.коли), грам-положителни микроорганизми (ентерококи) и анаероби (Bacteroides Fragilis) [25, 26, 27].
В коремна операция спектър от патогени постоперативни инфекции също се различават в зависимост от стомашно-чревния тракт, на която операцията. Така, в гастродуоденални операции най-честите патогени SSIS са колиформени бактерии (Е. коли Proteus SPP .. Klebsiella SPP ..), поне - грам-положителни коки, и дори по-рядко - Bacteroides SPP. [28, 29, 30].
В операции на източника на жлъчните пътища инфекция от най-често изолиран E.coli и Klebsiella SPP .. много по-малко - други Грам-отрицателни организми, стафилококи, или стрептококи. Сред най-често срещани анаеробни бактерии Clostridium SPP. [31, 32, 33, 34, 35].
Когато апендицит преобладаващите патогени са грам-отрицателни аеробни и анаеробни микроорганизми, включително Б. Fragilis и E.coli, - най-често анаероби и аероби. Така чревна флора частен апендицит е основен източник на SSI патогени. Грам-положителни коки също се записват в някои случаи и Pseudomonas Aeruginosa рядко освободен [25, 36].
Екзогенни източници на SSI патогени включват хирургически персонал (най-вече членове на хирургическия екип), работната среда, както и цялото оборудване, инструменти и материали, които попадат върху стерилното поле по време на операция [37, 38]. Типични представители на екзогенни флора са аеробни, Грам-положителни коки най-вече - стафилококи и стрептококи. Съществува повишен риск от SSI: ако пациентът има едновременно инфекция или колонизация на друга локализация, диабет, тютюнопушене, употреба на хормонални лекарства, затлъстяване (> 20% на "идеална" телесно тегло), много стари или ранна възраст, липса на храна, преди хирургия трансфузия препарати кръв [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].
Необходимо е да се вземе предвид, че етиологичен спектър на микроорганизмите се определя основно от вид хирургическа намеса, нейната продължителност, техниката на хирурга, за спазването на мерките за контрол на инфекциите, продължителност на болничния престой преди операцията, местен картина на устойчивост на микрофлората на антибиотици и други фактори.

ABP извършва до:
• предотвратяване на следоперативни инфекция мястото на операцията;
• намаляване на постоперативна заболеваемост и смъртност;
• намаляване на времето за хоспитализация и разходите за лечение (при оценка пациенти за разходи терапия от този аспект SSIS става очевидно) [48, 49];
• намаляване на отрицателното въздействие върху микрофлората на пациента и болницата. [36]
Избор за BPO продукт трябва да отговаря на следните критерии най-важните [15].
• Спектърът на активност на лекарството трябва да включва най-вероятните агенти на постоперативни рани инфекции, особено Staphylococcus, тъй като те са отговорни за 80% от усложнения, както и анаеробни бактерии, са част от агентите на постоперативна инфекция в коремните процедури.
• Дозата на антибиотик трябва да съответства на обичайната терапевтична доза и време на приложение за повечето рутинни и спешни операции, се счита за време на въвеждане в анестезия - за 30-40 минути преди операцията. Тези насоки се дължат на необходимостта да се установи ефективна концентрация на антибиотика в оперативната рана по време на среза.
• Многообразието от решени полуживот от антибиотик. Обикновено, лекарството се прилага самостоятелно. Предозиране посочено по време на операция, над 2 пъти полуживота на антибиотик.
• Продължаване на приложение на антибиотика след операция при липсата на преки указания не се увеличи ефективността, тъй като тя не пречи на развитието на инфекция на хирургичната рана и е неефективен поради повишена честота на нежелани реакции, както и антибиотични разходи за растеж.
• основният път на приложение е интравенозна, която осигурява оптимална концентрация в кръвта и тъканите по време на операция.
Голям брой на антимикробни лекарства понастоящем се счита за ефективно ABP. Предпочитани от гледна точка на безопасност и ефективност в повечето случаи цефалоспорини първо и второ поколение [50] и те също са сред най-проучени по време на профилактика на операцията. Проучванията показват добра поносимост, фармакокинетичните параметри са подходящи и оптимална стойност на профилактика в хирургията с използването на тази група антибиотици [49, 51]. Цефазолин се разглежда като лекарство на избор за по-голямата част от нетните използващи импланти и условно чисти операции при пациенти без съпътстващи рискови фактори. Когато алергия към пеницилин препарати да се прилагат антибиотици активни срещу грам-положителни патогени, например линкозамиди и при пациенти с метицилин носител висок риск S. Aureus (MRSA) или от отделения с висока честота на MRSA към ванкомицин препоръчва ABP [16, 17, 19 26]. В България разпространението на MRSA щамове е 33,5%, което налага включването на ванкомицин в протоколи на ВРО в съответните клонове [52]. За съжаление, използването на ванкомицин като UPS не води до намаляване на дела на SSI MRSA структура [53].
В коремна операция, има някои ограничения за широкото използване на цефалоспорини за целите на ABP.
Така, че е необходимо да се използват антибиотици, активни срещу двете представители на семейството Enterobacteriacea д и анаероби, включваща групата Bacteroides Fragilis [17, 19, 51] за хирургични интервенции, включващи жлъчните пътища, дисталния тънките черва, дебелото черво или приложението. Има различни схеми на ABP в коремна операция, поради вида на операцията и SSI предполагаем агент в анатомичната област (таблица. 3). Изключително важно е използването на местни данни на патогените, на интраабдоминални инфекции и тяхната чувствителност към антибиотици за рационален избор на наркотици и своевременно коригиране на съществуващите протоколи СЖП.

Фиг. 1. Класификация на SSI в разрез на коремната стена [18].

Таблица 1. Класификация на хирургични рани в коремната хирургия [16]

Забележка.
1 болестно затлъстяване, езофагеален обструкция, намалена стомашна киселинност или нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт.
2 Години по-стари от 70 години, остър холецистит, нефункциониращата жлъчния мехур, жълтеница, общия жлъчен канал камъни. Лапароскопска холецистектомия - без никакви рискови фактори не са показани профилактика.
3 се извършва след кратък курс на обеззаразяване и пречистване на подходяща диета стомаха: канамицин (гентамицин) и 1 г на еритромицин в 13:00, 14:00 и 23:00 часа в продължение на 1 ден преди операцията и в 8:00 в деня на операцията.
4 лапароскопска херния nelaparoskopicheskaya или без имплантиране на изкуствени материали и липсата на рискови фактори - ABP не е показано.
5 Може да предизвика невромускулната блокада.

заключение
Показано е, че UPS е ефективен метод за предотвратяване SSIS на коремна операция, особено при висок риск от инфекция, водещи до повишена заболеваемост и смъртност [64, 65]. Антибиотик за ABP в коремна операция трябва да бъдат активни срещу патогени SSI в анатомична област. антибиотична доза бисфенол трябва да съответства на обичайната терапевтична доза и да се прилага по време на индукцията на анестезията, т.е. 30-40 минути преди операцията. В повечето случаи, амоксицилин / клавуланат или цефалоспорини първо и второ поколение (или гентамицин алергия към лактами б) в комбинация с метронидазол са достатъчно ефективни. Тези прости правила, които ви позволяват да се намали честотата на инфекция на хирургичната рана в корема операции, в които използването на ABT е станала рутинна [66]. За много видове интервенции в коремната хирургия различни режими ABP препоръчани, но използването на режим на многократно цел се предпочита [25, 63]. В същото време във всяко хирургично отделение трябва да съществува протоколи ABP и съобразени препоръки за СЖП, използвайки най-безопасният и най-ефективният клинична и икономическа гледна от режими на преглед, като се вземат предвид най-честата SSI в този отдел, местната спектър от инфекциозни агенти и тяхната чувствителност данни на приложимите антибиотици.
За да се гарантира ефективното използване на препоръките са необходими рутинни практики за мониторинг BPO както на местно и регионално ниво. За тази цел е необходимо да се провежда годишна оценка на ретроспективни последователни записи за вземане на проби от пациенти, подложени на коремна интервенция, за да се оцени качеството на СЖП. Въз основа на тези изследвания и резултатите от изследването на етиологията и чувствителност на патогени SSI е необходимо да прекарат корекция на протоколите, използвани от ABP. Тези мерки са до известна степен ще се повиши ефективността на UPS, се намалят случаите на инфекции на хирургичната рана, а икономическите разходи от ирационални антибиотици и лечение на инфекциозни усложнения в следоперативния период за предписване на лекарства.