Хипертонични кризи, съвременни принципи на терапия

Хипертонична криза (НА) като проява (усложнения) на артериална хипертония (АХ) показва приблизително 1% от хората, страдащи от хипертония болест [1]. Това състояние е много опасно в неговата неотложност и заслужава специално осветление по няколко причини.

В клиничната практика е налице тенденция за всяко повишаване на кръвното налягане (АН) се счита за граждански кодекс, който не винаги е оправдано.

CC е един от най-честите причини за бърза медицинска помощ. CC, който е спешно състояние, може да бъде източник на усложнения, в зависимост от важността и спешността на началника си.

Въпреки хетерогенността на клинични прояви и присъствие на различни патогенни варианти HA изисква диференциран подход към тактически методи за отстраняване на пациенти от дадено състояние.

По реда на Гражданския разбере широк спектър от клинични ситуации, проявяващо се с повишено кръвно налягане и органова увреда. Въпреки че те се срещат най-често при пациенти с хипертония, HA не корелира с наличието на нивото на изходния кръвно налягане.

Ефективността на лечението при жените 17,5%, мъже - 5,7%. Според много проучвания, с възрастта, разпространението на хипертония се увеличава и достига при лица над 65-годишна 50-65%. И в напреднала възраст е по-често изолирана систолна хипертония, която при лица над 50 години се намира в по-малко от 5% от случаите. До 50-годишна възраст на хипертония по-често при мъжете, а след 50 години - за жените. С възрастта също се увеличава броят на пациентите, приемащи антихипертензивни медикаменти. В България антихипертензивни медикаменти се приемат в 44% от пациентите на възраст от 40 до 60 години и 60% от пациенти на възраст над 60 години.

През последните 5-10 години в България се наблюдава тенденция към по-тежка хипертония, проявява главно чрез увеличаване на честотата на усложнения, най-вече мозъчно-съдови (инсулт). Повишено кръвно налягане е независим рисков фактор за различни сърдечно-съдови заболявания и техните усложнения, такива като мозъчно-съдова болест и остър инфаркт на миокарда, и по този начин е една от причините за честото увреждане и смърт на пациенти.

Увеличаването на разпространение на хипертония естествено води до увеличаване на броя на ХК. По-специално, в Москва в продължение на 5 години броят ХК увеличи с 9% [2] (фиг. 1).

Какви са причините за увеличаване на броя на CC? Няколко от тях:

  • неправилна лечение на хипертония;
  • лечение самостоятелно корекция и анулиране на лекарства;
  • изключете между клиника, болница и линейката.

Тази ситуация изисква активното прилагане на съвременни програми за лечение на хипертония.

В литературата съществуват различни определения за "хипертонична криза". В повечето случаи, HA се определя като бързо повишаване на диастоличното кръвно налягане (> 120 mm Hg. V.), понякога с това понятие включва повишаването на систоличното кръвно налягане (> 220 mm Hg. V.). В някои случаи се отнасят до ЦК и бързото увеличаване на кръвното налягане до пациента на необичайно големия брой, въпреки че те не достигат тези стойности. Това очевидно се дължи на факта, че КС може да се развие при различни сценарии. Смята се, че кръвното налягане може да се повиши скоростта за определяне на тежестта на криза в по-голяма степен от действителния брой на кръвното налягане, тъй като бързото нарастване на кръвното налягане не са имали време да се включат механизми авторегулация [3].

Днес в страната ни не съществува общоприето класификация на GC. В съвременните монографии, учебници могат да се срещнат различни класификации, които се основават на или заболявания на централната хемодинамиката, или по клинични критерии. Всичко това добавя известно объркване не само в диагностиката, но също така и в политиката за лечение.

За да се реши дали употребата на нифедипин за облекчаване на Гражданския процесуален кодекс, е необходимо да се проведе мултицентрово проучване, сега е неотложна задача, тъй като повечето лекари използват нифедипин при лечението на кризи. За да решите проблема трябва Националното дружество за борба с хипертонията.

Международните препоръки са предпочитани клинична класификация въз основа на тежестта на симптомите и риска от развитие на тежки (до фатални) животозастрашаващи усложнения. Тези състояния са разделени в сложно (спешни аварийно) и опростен HA (аварийно, неотложност) [4, 5, 7, 8].

Сложни HA (критичен, аварийно, животозастрашаващи, аварийно) придружено от развитие на клинично значима остра и потенциално фатално увреждане на органи, изискваща спешни хоспитализация (обикновено в интензивно отделение) и незабавно намаляване на кръвното налягане с използването на парентерални антихипертензивни средства.

Неусложнена GC (некритично, спешност, неотложност) се осъществява с минимум субективни и обективни симптоми на фона като значително повишаване на кръвното налягане. То е придружено от развитието на остра увреждане на органите. Тя изисква намаляване на кръвното налягане в продължение на няколко часа. не се изисква спешна хоспитализация.

На сложно GK каже дали следното условие се диагностицира, свързана с високо кръвно налягане: остра хипертензивна енцефалопатия, мозъчно-съдови инциденти, остра левокамерна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток), остър коронарен синдром (инфаркт на миокарда, нестабилна ангина), дисекция аортна аневризма , тежка артериална кървене, еклампсия.

  • тежка и злокачествена хипертония без остри усложнения, обширни изгаряния;
  • Лекарство-индуцирана хипертония;
  • периоперативна хипертония;
  • остър гломерулонефрит с тежка хипертония;
  • криза в склеродермия.

GC стратифицирани и патофизиологични причини (таблица. 1).

Представено класификация (V- и R-тип), полезни за диагностициране и лечение на амбулаторни пациенти с неусложнена хипертония. Когато ХК има недостатъци, тъй като PSA се увеличава в продължение на 24 часа (т.е., може да се използва на втория ден от лечението). Така, реакцията (или липсата на отговор), кръвното налягане на всякакъв тип антихипертензивно хипертония (V или R) и принуди пресорните ефекти на всеки механизъм. Стратегията включва също така наречения вторичен диагнозата на условия, често срещани в ха.

Помислете за патогенезата на GC. При образуването на GK играе важна роля по отношение на общото периферно съпротивление (OPS) и сърдечния дебит (СО). Увеличаване на оперативните програми е следствие от увеличаването на тон артериоларна поради автономната влияния и задържане на натрий и CB условие ускорява нарастването на сърдечния ритъм (HR) и увеличаване на обема на циркулиращата кръв (CBV), появяващи се в резултат на излагане на неврохуморалните фактори.

Доказано е, че когато HA настъпва хиперстимулация на ренин-ангиотензиновата система, и това води до порочен верижна реакция, включваща съдово увреждане, исхемия на тъканта и допълнително свръхпродукция на ренин.

Установено е, че поради излишък катехоламини, АТ-II, алдостерон, вазопресин, тромбоксан, ендотелин-I, и липса на ендогенни вазодилататори като NO и простагландин I2, нарушена локална реакция периферно съпротивление. В резултат на увреждане на ендотела, последвано развиват хипоперфузия и артериоли фибриноидна некроза с увеличаване на съдовата пропускливост. Важен аспект на клиничните симптоми и прогноза HA е свързана активиране на системата на коагулация.

По отношение на патогенетични механизми на развитието на мозъка и сърдечни прояви GK, хипертензивна енцефалопатия не е коренно различна. Когато налягането в кръвоносните съдове на мозъка, дължащи се на местен механизъм авторегулаторни случва артериоларна стесняване, насочена към поддържане на постоянен приток на кръв. Това вазоконстрикция може да причини нарушения микроциркулацията и мозъчна тъкан исхемия и повишена вътресъдови съдове под налягане доведе до скъсване и кръвоизлив в мозъка. Смята се, че се дължи на неспособността на артериоли постоянно поддържане на високо тон спазъм артериоли влиза дилатация при което повишава пропускливостта на течната част на стената на кръвоносен съд и създава условия за развитие на мозъчен оток енцефалопатия развитието [1, 10, 11].

GC води до увеличаване на устойчивостта на систоличното левокамерна ( "следнатоварването"), което води до повишаване на сърдечната и увеличаване на инфаркт на консумация на кислород. С едновременното коронарна болест на сърцето или тежка миокардна хипертрофия може да бъде причина за левокамерна сърдечна недостатъчност, ангина пекторис или инфаркт на миокарда, аритмия и проводимост. Повишена интраваскуларна налягане понякога усложнява от нарушения на съдовата цялост с развитието на аортна дисекция, кървене (особено следоперативна и назално). Промени в бъбреците обикновено се развиват с повтарящи се кризи.

Най-важният проблем в проблем на GC е стратегия за лечение. По този въпрос, тъй като няма консенсус. Местни и чуждестранни препоръки различават. В чужбина за облекчаване GK не се използват лекарства като Dibazolum, папаверин, нифедипин, и други. В нашата страна, тези лекарства са сред най-честите лекарства, като доболнична и болнична помощ HA.

Разбира се, тактиката на пациентите с HA трябва да се основават на клинични прояви, а също така зависи от неговите усложнения. Таблица. 2 показва тактиката на пациентите.

Най-подходящите терапевтични тактики при пациенти с CC може да се считат за един алгоритъм, предложен от проф. A.S.Galyavichem [4] (фиг. 2).

Този алгоритъм изисква една малка корекция. На първо място трябва да се движат на оценката на клиничното състояние, а след това - изборът на тактика за лечение.

Изборът на терапевтични мерки (лечение, начина на приложение, изчислява скоростта и степента на намаляване на кръвното налягане) е в пряка зависимост от степента на тежест и присъствие на GC усложнения. Това е от решаващо значение за правилното тълкуване на признаците и симптомите, а не абсолютното ниво на кръвното налягане.

Незабавно действие трябва да се отнася до:

  • намаляване на повишена левокамерна работа,
  • елиминиране на периферната вазоконстрикция и хиперволемия,
  • елиминиране на церебрална исхемия (особено когато конвулсивно изпълнение).
  • елиминиране на остър коронарен или сърдечна недостатъчност.

Помислете за тактиката на пациентите в зависимост от предложената класификация. Сложни HA е пряка индикация за хоспитализация и бързо начало на антихипертензивно лечение, който метод използва интравенозно приложение на лекарства [1, 2, 10, 11].

Темпът на понижение на кръвното налягане при сложно GK:

  • за 30-120 минути F спад на кръвното налягане от 15-25%
  • за 2-6 часа F кръвно налягане 160/100 Hg mm. Чл.
  • F допълнителни орални лекарства

Резкият спад на кръвното налягане до нормалните стойности е противопоказано, тъй като тя може да доведе до hyperperfusion, исхемия до некроза. При остър инсулт скорост намаляване на кръвното налягане трябва да бъде бавно, и присъствието на снопа от аортни аневризми изисква намаляване бърз налягане с 25% по време на 5-10 минути. Насочване на кръвното налягане при дисекция аорта аневризма - 110-100 mm Hg. Чл.

GC лечение, както и повечето от хипертония, трябва да бъде чисто индивид. В сложно GC терапия трябва да зависи от разрушаването на тези или други целеви органи. Както вече бе споменато, с този тип HA използват интравенозни лекарства, ефектът от което започва в рамките на няколко минути. Таблица. 4 показва лекарства, които са на разположение в арсенал на лекаря в момента, и основните клинични ситуации, където тяхното използване е за предпочитане (дозата, използвана за облекчаване на кризи, са дадени в таблица. 3).

Чрез интравенозно приложение на антихипертензивни лекарства, необходими за контрол на състоянието на пациента. В случай на влошаване поради ниска инфузионна терапия кръвно налягане трябва да се преустанови. Най-често ситуацията, която може да се получи с прекомерно понижаване на кръвното налягане - амплификация на болка в гърдите и появата / увеличаване на тежестта на исхемични промени в електрокардиограмата или влошаване церебрални симптоми и нарушено съзнание.

Най-подходящо лекарство за лечение на хипертония и аварийни условия е натриев нитропрусид - мощен венозна и артериална вазодилататор. За съжаление, лекарството почти никога не се използва в нашата клинична практика. Лекарството бързо, но много леко понижава кръвното налягане. За интравенозно вливане 1 ампула (50 мг) формулировка се разрежда в 500 мл 5% разтвор на глюкоза (100 мг / мл) и се инжектира във вената в размер на 0.5-10 г / кг / мин (средно - 3 мг / кг / мин). Хипотензивния ефект се дължи на намаляване OPS и в по-малка степен, на сърдечния дебит. Бъбречния кръвоток и гломерулна филтрация, не са се променили.

Нитратите са лекарства, които обикновено се използват за бързо намаляване на кръвното налягане, особено при пациенти с остър коронарен синдром (неустойчива ангина, остър инфаркт на миокарда), с признаци на лява вентрикуларна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток). Най-широко използваната нитроглицеринът (perlinganit) и изосорбид динитрат (izoket). Въведение започне в 5 мкг / мин, след това повишаване на дозата на 5 грама / минута на всеки 3-5 минути, за да се постигне дози от 20 мкг / мин. Ако при тази доза ефект не се постига, дозата може да бъде увеличена до 10-20 мг / мин.

От лекарствата на В-блокери трябва да се предпочита селективни бета-блокери-действащи есмолол (breviblok). Намаляване на кръвното налягане в болус приложение на лекарството започва след 1 мин, достигайки максимум след 5-7 минути на приложение се поддържа на предварително определено ниво (в зависимост от дозата и скоростта на приложение) по време на целия период на приложение и изчезва след 20-25 мин след приключване инфузия , Периодът на полуразпад на този наркотик в 9 мин. Той се прилага интравенозно при доза 250 мкг / кг / мин и след това се влива в размер на 25-50 мкг / кг / мин. Максималната доза не трябва да надвишава 300 мг / кг / мин. Лекарството е показан за HA, придружен от остър коронарен синдром, пароксизмални надкамерни аритмии, дисекция аортна аневризма, хипертензивна енцефалопатия, исхемичен и хеморагичен удар.

За облекчаване на граждански кодекс, особено когато се комбинира с белодробен оток, най-често използваните диуретици линия. Бързото действие на бримкови диуретици (фуроземид), инжектирани интравенозно, първоначално задвижва независимо от extrarenal диуретичен ефект - повишаване съответствие с намаляване на натоварването венозна и намалява OPS и след натоварване. Все пак трябва да се забравя, че пациенти с CC има хиповолемия поради повишено кръвно налягане. Диуретиците намаляване БКК и по този начин може допълнително да наруши периферната циркулация.

АСЕ-инхибитор еналаприлат осигурява бързо и трайно хипотензивен ефект, който се проявява независимо от причините за хипертония. Хипотензивния ефект увеличава значително, когато се комбинира с диуретици. Еналаприлат посочено в HA, придружени от остра леви вентрикуларни nedostatatochnostyu изключение на остър инфаркт на миокарда; противопоказан при двустранна стеноза на бъбречната артерия с прогресивна азотемия, по време на бременност.

еналаприлат не се препоръчва в случаи, в които може да възникне хипотония, например при vysokoreninovyh форми на хипертония, хипонатремия (диуретично лечение във високи дози) и други. Лекарството се прилага в продължение на 5 минути с бавна интравенозна инжекция в доза от 1.25 мг на всеки 6 часа. ефектът трае 6-12 часа. в случай на повреда на дозата може да бъде увеличена до 1.25 мг. Максималната доза е 5 мг.

В някои случаи да се намали кръвното налягане (прееклампсия) интравенозно приложение на 25% разтвор на магнезиев сулфат може да се използва. Получаването при доза от 5-10 мл се инжектира интравенозно и след това започва непрекъсната инфузия при скорост от 1 г / ч. Специфична предозиране antidodom е калциев глюконат (1 д интравенозно).

Помислете за тактиката на лечение на неусложнена GC. При лечението на кризи препоръчва орални лекарства, които осигуряват постепенно намаляване на кръвното налягане за 24-48 часа (Таблица. 5).

Тя се използва главно при хронична сърдечна недостатъчност. Възможна среща, в допълнение към други лекарства

Уверете се, че да се отбележи, че в международните препоръки навсякъде Комплект лабеталол. Въпреки това, в нашата страна, това лекарство не е налична. Но има предвид, че лабеталол е алфа- и бета-блокер, вместо това е възможно да се използват карведилол [13].

Обикновено, получаването на тези лекарства не причинява рязко намаляване на кръвното налягане. С неефективността на монотерапия с наличните комбинирани медикаменти. Лечение на неусложнен GK извършва в амбулаторни условия и не изисква спешна хоспитализация. В някои случаи пациентите с неусложнена GK хоспитализирани.

• несигурност на диагнозата и необходимостта от специална (често инвазивен) изследвания, за да се изясни естеството на хипертония,
• трудност при избора на лекарствената терапия преди хоспитализация (чести кризи устойчиви терапия на хипертония).

След спиране на GK провежда планираното коригиране на терапия на хипертония. В заключение трябва да се подчертае отново, че изборът на тактика терапевтични мерки (медикаменти, начина на приложение, и чиято прогнозна стойност на скоростта на понижаване на кръвното налягане), зависи от тежестта на HA и усложнения. Това е от решаващо значение за правилното тълкуване на признаците и симптомите, а не абсолютното ниво на кръвното налягане.