Хипертонична церебрална хематоми

... в една малка част от хипертонична церебрална хематоми сметка за 5-10% от всички интракраниални кръвоизливи.

Патогенеза. Основната причина за нетравматичен церебрална хеморагия е хипертония. По-малко от 40% от кръвоизливи в малкия мозък са поради разкъсване на съдови малформации, нарушения в кръвосъсирването, амилоидна ангиопатия и редки причини.

За инсулт, церебрална хеморагия характеризира с развитието на тип хематом. В ранните часове на кръвоизлив няма значителна деструкция на мозъчната тъкан. Кръв поточно натискане на околната тъкан, което е съпроводено от заместване на някои части на мозъка. С такъв механизъм на образуване на хематом е много по-голям от обема на мозъчна тъкан унищожени. Хематоми преимуществено оформен в клоновете басейн на висококачествени церебрални артерии и задния долен церебрална артерия, са най-често засегнати с хипертония и са източници на кървене.

За разлика от хеморагични удари супратенториален локализация в която увреждането на мозъка, причинено от редица патологични процеси (намаление в регионалната мозъчен кръвоток tserebrotoksicheskim продукти ефект разпадане интрацеребрален хематом, апоптоза, възпаление, и т.н.), с хеморагичен инсулт малкия мозък основен фактор в патогенезата на заболяването е масата -effect и свързаната дислокация на мозъчния ствол и оклузивна хидроцефалия.

Ограниченият обема на задната ямка (93-154 cm3) и близостта на местоположението на мозъчния ствол са причината, че критичен размер хематом, който се развива с увеличаване на стволови дислокация е само 14 cm3. Тази конструкция води до хематом обикновено бързо клиничното протичане на болестта с развитието на неврологични симптоми, характерни за малкия мозък, стволови и остра оклузивна хидроцефалия.

В зависимост от локализацията на преференциална церебрална хеморагия разделена на полукълбото хематом и червей. Хематом намира в малкия мозък на полукълба при 55% от пациентите в 45 хематом удължен до червея. Pi церебрална лезия Vermis често се случва пробив хематом в IV вентрикул и развитие на оклузивна хидроцефалия. Тъй като клиничното протичане на болестта в медиалната размножаване на кръвоизлив е обикновено по-тежки, отколкото при пациенти с изолирана полусферичен местоположението на хематом.

Диагноза. За хипертоници от малкия мозък на хематоми, характерни за остра и подостра заболяване по-рядко. Неврологични картина болест се състои от (1) на симптомите на заболявания на малкия мозък, (2) наличие и степен на компресия и дислокация на мозъчния ствол, (3) наличие на кръвоизлив в IV вентрикул (евентуално се разпространява кръв III и страничните вентрикули), (4) развитие на оклузално хидроцефалия. Както бе споменато по-рано, вече в 14 cm3 обем на хематом може да се развие компресия и дислокация на мозъчния ствол и на мястото на хематом в червея - вентрикуларна кръвоизлив и хидроцефалия оклузия.

По-голямата броят на пациентите имат церебрални симптоми с различна тежест. Менингит синдром се среща в 88% от пациентите. Церебеларни симптоми като нистагъм различна насоченост и интензивност, дизартрия, атаксия, намаляване на мускулния тонус в страната на хематом се откриват в 77% от пациентите. Стволовите симптоми на нарушения будност лезии III - XII черепни нерви, разстройства на уриниране и / или дефекация, и появата на диагоналната ротатор нистагъм, пареза, stopnye патологичните рефлекси и други симптоми се определя в 80% от пациентите. Специфични клинични прояви на лезии на малкия мозък и мозъка при пациенти без нарушаване на багажника на съзнание се наблюдава при 37% от пациентите, която позволява да се локализира патологичен процес вече при първоначалното изследване на пациента. В 61% от пациентите с хеморагичен инсулт малкия мозък аномалия се събужда от зашеметяване кома, което прави трудно достъпна диагностика на заболявания.

С въвеждането в клиничната практика рентгенови лъчи, компютърна томография (СТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е значително увеличен откриване на кръвоизлив в малкия мозък. Използването на невровизуилизация ви позволява да настроите както факта на кръвоизлив и неговото местоположение, обемът на вътремозъчен хематом, присъствие и тежестта на стволови изкълчване, обструктивна хидроцефалия, камерна кръвоизлив.

Наличието и интензивността на напречната дислокация в задната ямка определя от естеството на компресия и изместване IV камера. Axial дислокация се оценява чрез щам okolostvolovyh резервоари - chetveroholmnoy и байпас. Размери вентрикуларна оценени от ventriculo-черепната коефициенти (ССЦ).

Рентгенова компютърна томография (СТ) е методът на избор в остър кръвоизлив от поради неговата висока чувствителност към хемоглобина в тази фаза на болестта и кратката продължителност на проучването. за ранна диагностика хематоми MRI традиционно се смята по-малко чувствително и специфично от КТ, тъй като първия ден на хематоми и дезокси metgemoglabin практически отсъства, поради което сигналът от кръвоизлив има характеристики, които са близо до нормалната мозъчна и ясно визуализация на хематом сложно.

Появата на модерни MR системи с напрегнатостта на полето от 1.5 Tesla помогна да се реши този проблем и да се идентифицират кръвоизлив вече в 1-ви ден от началото на заболяването. МРТ е по-информативно при диагностицирането на подостра и хронична кръвоизлив. Магнитно-резонансна ангиография в някои случаи позволява да се открие причината за кървене, като съдови малформации.

Пациентите на възраст под 45 години, с неравна контури кръвоизлив, вариращи от плътността на клъстери, локализацията на хематоми в подкоровите райони на двете полукълба, в горната част на малкия мозък на Vermis за изключване на съдов малформации, че е целесъобразно да се церебрална ангиография. При възрастни пациенти с кръвоизливи, разположени в дълбоките участъци на полукълба на малкия мозък, честотата на съдови малформации е ниска. В такива случаи обикновено не се изисква церебрална ангиография.

Всички пациенти с хеморагичен инсулт на малкия мозък са хоспитализирани. В тежко заболяване, развитието на синдром булбарна, респираторни заболявания, остра циркулаторна недостатъчност изисква хоспитализация на пациента в интензивно отделение, механична вентилация, коригирането на сърдечно-съдови заболявания, анти-оток терапия.

Хирургично лечение. Показания операции: хематом малкия мозък от 14 cm3 или повече и максимален диаметър по-голям от 3 см, компресия на мозъчния ствол, развитието на хидроцефалия. Абсолютно противопоказание за хирургично лечение на пациенти с хеморагичен инсулт на малкия мозък депресия помислете събужда дълбоко или неземна кома, придружено с нестабилна хемодинамика, маркирани нарушаване на мозъчния ствол. Относителни противопоказания за хирургично лечение са същите, както в хеморагичен инсулт при други сайтове: тежка коагулопатия, некомпенсиран захарен диабет, сърдечно-съдови, белодробни, бъбречна недостатъчност и други тежки физически заболявания, възраст на пациентите над 70 - 75 години.

Най-често срещаният метод за хирургично лечение на хеморагичен инсулт е церебрална декомпресивна trephination на задната ямка и отстраняване на хематом. Тази операция позволява бързо отстраняване на кръвоизлива, намаляване на вътречерепното налягане, за да открият и отстранят възможно съдови малформации. Недостатъците на тази операция включват относително дълъг и травматични, и, следователно, по-висока честота на следоперативни усложнения. Въпреки това, при пациенти с цялостна картина на багажника на компресия, развитието на остра оклузивна хидроцефалия аварийна декомпресия на задната ямка и хематом отстраняване - операцията селекция.

Когато се комбинира с багажника обструктивна хидроцефалия разгръщане проведеното да премахнете последния камерна външно отводняване на гръбначно-мозъчната течност или за прибиране на по-тилната резервоар (операция Торкилдсен). Open отстраняване хематом произвеждат пациенти в тежко състояние с намаление на будност зашеметяването до кома и присъствието на други характеристики на натиск на мозъчния ствол. Като се има предвид относителната противопоказанията отворена операция могат да бъдат заменени по-малко травматично пункция, използвайки stereotaxis neuroendoscopy или методи, но само когато компенсирано състояние на пациента и без необходимостта от бързо създаване външната декомпресия задната ямка структури.

Основната причина за хидроцефалия е компресиране на IV камера в мозъчния ствол разместване, което се извършва главно в пациенти с обем хематом 14 cm3 и повече. Основната хирургично лечение за тези пациенти е отстраняването на хематом. При пациентите със хипертонична церебрална хематоми, обем е по-малък от 14 cm3, наричайки багажника дислокация, но с развитието на обструктивна хидроцефалия, причинен от пробив в хематома на IV камера и gemotomponady развитие - основен метод за хирургично лечение е най-външно отводняване на камерите. При извършване на външен камерна дренаж на повечето пациенти е показана за мониторинг на вътречерепното налягане специални сензори, които се използват с възможност за нулиране на гръбначно-мозъчната течност в резервоарите.

Консервативното лечение е ефективен при пациенти с кръвоизливи по-малко от 14 cm3, които не са придружени от нарушение на будност, изкълчване и багажника обструктивна хидроцефалия.