Хиперандрогения на практика гинеколог - Библиотека - д-р Комаровски

"Ако душата на недоволство, да се идентифицират факторите,
да наруши хармонията и да го елиминира "

(Борис Акунин "The Diamond колесница")

Тези пациенти, както се твърди от виртуоза "портрет диагноза" Проф невролог световноизвестната LA Бадалян, диагнозата често е вече на ръба на медицински кабинет. Или най-малкото след първия медицински преглед, за да видите какви основен симптом - прекалено коса тяло.
«Суа Вие сте cuique vitia» ( «Всеки има свои собствени слабости", шир.). И все пак «Formosa съобщества Мута commendacia» ( «Красив външен вид - ням препоръка", шир.). Поради това, изследването на увеличено окосмяване на тялото е съвсем вярно, и то трябва да се започне с ясно разграничаване на хирзутизъм условията и хипертрихоза.

Терминът се нарича хирзутизъм растежа на косата от мъжки тип, поради повишена чувствителност на космените фоликули в нормален андроген и се среща при деца и жени. Хирзутизъм е един от симптомите на вирилизация (появата на редица жени от мъжки полови белези); по дефиниция не може да бъде от мъжки пол хирзутизъм. Терминът хипертрихоза призова хирзутизъм, независимо от андроген секреция не е свързан с вирилизация; хипертрихоза среща при деца, жени и мъже (15).

На практика най-често срещаната гинеколог конституционен идиопатичен хирзутизъм, т.е. които не са причинени видими патологични изменения в организма. То се наблюдава, като семейство генетична черта и могат да бъдат придружени от различни физиологични състояния на организма: нормален пубертет, преждевременен пубертет, бременност и менопауза. Добре известно хирзутизъм връзка с някои лекарства: андрогени тип даназол, глюкокортикоиди, vysokodozirovannye контрацептиви (широко използвани в миналото), АСТН, дилантин, диазоксид, кобалт, стрептомицин, циклоспорин, и т.н.

Причина за хирзутизъм често са яйчниците и надбъбречната заболяване, в което увеличава секрецията на андрогени и развиват хиперандрогенизъм (НА) - повишени нива на мъжките полови хормони в кръвта на жени. Известно е, че андрогените са стероидни съединения с андрогенно и анаболна активност. Те включват дехидроепиандростерон и сулфат, андростендион, -androstendion D4, D5 -androstendiol, тестостерон (Т) и 5α-дихидротестостерон. Изходното съединение за биосинтезата на андрогени, както и всички други стероидни хормони е холестерол (холестерол), която навлиза в човешкото тяло с продукти от животински произход или синтезиран в черния дроб (13).
Има два начина за синтез на полови хормони - D5 (за предпочитане се извършва в надбъбречните жлези), и D4 (главно в яйчниците). Източникът на производство на андроген в тялото на жени - яйчниците (капсулните клетки на вътрешната и строма), без зона на надбъбречната кора. Тяхната синтез възниква под стимулиране действието на LH и АСТН. Основната надбъбречната андроген - дехидроепиандростерон (DHEA) и сулфат (DHEA-S); Яйчниците - тестостерон (Т) и андростендион (А). В допълнение, андрогени са формирани в резултат на периферна метаболизъм на стероиди в кожата, черния дроб, мускулите. Периферни превръщане на яйчниците и надбъбречните хормони води до ниска степен на превръщане на андрогените в по-активното: на DHEA и DHEA-S и андростендион, в крайна сметка, в тестостерон и дихидротестостерон.

Прекомерно разрастване vellus и окосмяване при жените не се ограничава до разпределението на мъжки тип:

- vellus коса - тънък, под формата на пистолет, коса, че

Тя обхваща цялото тяло, а не само на андроген зона;

- Терминал коса - пигментирана, дълга, гъста

Зона преобладаващата растеж: на горните и долните крайници, лумбосакрален регион или цялата повърхност на тялото.

Твърдо, дълго, обикновено пигментирана коса, за предпочитане на горната устна, брадичката, зона растеж мустак около зърната, гърдите, долната част на корема, слабините и вътрешната част на бедрата.

Увеличеното производство на себум под влияние на андрогените. Себорея се появява на лицето, челото и назолабиални триъгълник, върху предната повърхност на гръдния кош, на гърба, особено в интервала между острие в областта на рамото, върху кожата на главата.

Хронично заболяване на кожата, което води до появата на акне по кожата - елементи, представени от отворени и затворени комедони, папули, кисти.

Основните патогенетични фактори на акне:

- анормални кератинизацията процеси;

- активиране на мастните жлези в основата на наследствената

- андроген рецепторна стимулация на мастните жлези.

От непълнолетен opsomenorrhea, gipomenorei, мено-метрорагия за първична или вторична аменорея.

Клинична оценка на степента на ГА е много трудно поради сложността на определяне на най-много възможности и липсата на общи определения признаци на хиперандрогения. До известна степен, може да се оцени тежестта на хирзутизъм мащаб Ferriman-Gollveya (брои "girsutnogo номер") в комбинация с индикатори на концентрация на свободен тестостерон в кръвта.

GA може да е вярно - увеличаване на ниво на различни андрогени доказани чрез лабораторни тестове или с клинични симптоми, свързани с повишена чувствителност на целеви тъкани на андрогени. Освен това има и други форми на ХК: транспорт, рецептор, ятрогенна, GA в системни заболявания и разстройства на хипоталамо-хипофизната система.
GA е вярно на яйчниците или надбъбречната произход и може да има функционална или туморна генеза. От функционална яйчниците HA отнася добре познат синдром на поликистозните яйчници (PCOS) и неговата специална форма - яйчниците стромален tekomatoz (CBS). От функционална надбъбречната HA отнася некласически вродена надбъбречна хиперплазия - дефект 21-хидроксилаза, както и системни заболявания, при които е налице стимулиране на зона ретикуларис на надбъбречната кора (извънматочна АСТН-туморно заболяване на Cushing, хиперпролактинемия, акромегалия).
Когато андроген производство тумори на яйчниците и тумори на надбъбречната ние говорим за, което е свързано с морфогенеза tekalnymi и яйчниците стромални клетки или клетки на зона ретикуларис на надбъбречната кора (androsteromy, kortikoandrosteromy, първичен рак на надбъбречната кора).

Транспорт форма GA. Тестостеронът е относително неразтворим във вода и се транспортира в кръвта свързан с протеини форма. Само 3% от тестостерон в свободна форма, приблизително 60% се свързва с албумин и други протеини, а 30% - с синтезирано в специфичния пептид черния дроб като няколко несериозни име - пол стероид свързващ глобулин (SHBG) За тези няколко шокове това заглавие, ние представяме по-безразличен Терминът "свързващ глобулин полови стероиди" (GSM). Концентрацията на SHBG (или SHBG - колкото искате) в плазмените увеличава с действието на естроген в 5-10 пъти; ефекта на тестостерона намалява си 2 пъти. Хормони на щитовидната жлеза се увеличи значително, както и липсата на тях, хиперинсулинемия, излишните глюкокортикоиди, приложението на прогестини - значително намаляване на нивото на SHBG. Клиничната значимост на формата на GA транспорт е достатъчно голям, т.е.. К. Всички клинични прояви андрогенизация се корелира с нивата на тестостерон, не-SHBG.

HA форма рецептор. Механизмът на действие на стероидни хормони тестостерон и е комплексообразуване с вътреклетъчни цитоплазмени рецептори в целевите тъкани и последващата транслокация на рецепторния комплекс хормон в ядрото, където влиянието на процеси извършва регулиране на синтеза на протеини. С развитието на синдром на GA на фона на нормалното ниво на основната андроген в кръвната плазма и нормално свързващата способност на SHBG може да се предположи, че е форма рецептор GA.

Ятрогенното форма GA - поради прием на лекарства в различна степен, притежаващи андрогенни свойства: анаболни стероиди, "чисти" андрогени, отделни допинг вещества, прогестогени (норетистерон, линестренол) antigonadotropnym лекарства (даназол). Чрез trihogenam (вещества, които повишават растежа на косата) включват някои анти-TB лекарства: изониазид, рифампин, етамбутол, стрептомицин), глюкокортикоиди, транквиланти и седативи, антиепилептични лекарства (Finlepsinum), циклоспорин, интерферон и други.

GA в системни заболявания и разстройства на хипоталамо-хипофизната система. В някои системни заболявания хиперпродукция тропен хипофизен хормон води до активиране на андроген производство надбъбречните и овариални клетки. Този хипоталамо-хипофизната синдроми с затлъстяване и гонадотропен дисфункция, болест на Cushing, акромегалия, хиперпролактинемия (функционална и сред пролактином) gonadotropinoma, хормонално активна аденом на хипофизата, на синдрома на "празен" Sella, анорексия нервоза, шизофрения, затлъстяване, диабет диабет тип 2 и синдром на инсулинова резистентност.

Комбинации от тези заболявания в същата група се дължи на факта, че основните патогенетични механизми, когато тези заболявания са двата патогенни фактори в развитието на различни форми на ХК или етапи ги включват в обща патогенеза.

Един от най-често синдром на яйчниците GA не-туморен произход е хиперандрогенизъм на яйчника дисфункция, по-рано известен като синдром на Щайн - Левентал (затлъстяване, хирзутизъм, аменорея, уголемяване на яйчниците), и, съгласно класификацията на WHO, сега е името на синдром на поликистозни яйчници (PCOS). В основата на съвременния подход към управлението на патогенетични лечение на СПКЯ е принципът на възстановяване на нарушена функция на яйчниците: премахване на липса на овулация, което от своя страна води до намаляване на ОС и да се възстанови правилното фоликул.

хиперандрогения Лечението е много трудна задача и включва ефекти върху различни връзки на патологичния процес. Тази корекция на метаболитни нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия): загуба на тегло, балансирано хранене - ниско съдържание на мазнини диета 1500-2200 ккал / ден. Използването на лекарства като Xenical, Meredith, метформин, тиазолидиндиони (троглитазон, niglitazon, пиоглитазон, енглитазон) съответните указания - dopaminomimetiki (бромокриптин), кортикостероиди, тиреоидни хормони (L-тироксин), кломифен, токоферол ацетат (витамин Е) и сътр. (17), и използването на различни андрогени.

Те включват:
- спиронолактон (veroshpiron) блокиране на периферните рецептори и синтез на андроген в надбъбречните жлези и яйчниците, намаляване на активността на цитохром P450c17 потискане на активността на ензима 5α-редуктаза, като слаб инхибитор на продукцията на тестостерон. Може да се използва като монотерапия или в комбинирана терапия. Първоначалните дози са 25-100 мг 2 пъти на ден (150-200 мг / ден.), Обикновено от 4-ти до 22-ри ден и от 14 до 26 дни на менструалния цикъл, последвани от намаление до 25 -50 мг / ден (при достигане на ефект).

- флутамид (нестероиден антиандроген). Механизмът на действие на базата на инхибирането на растежа на косата чрез блокирането на рецепторите и леко потискане на синтеза на тестостерон. Назначава 250-500 мг на ден в продължение на 6 месеца. и др. След 3 месеца. белязана от ясно изразен клиничен ефект без да се променя нивото на андрогените в кръвта. Като не контрацептивен ефект, може да се комбинира с хормонална контрацепция;

- Finasteride - специфичен инхибитор на ензима 5α-редуктаза, под чието влияние образуването на активното дихидротестостерон;

- агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (Zoladex, бузерелин, Dekapeptil и др.) са ефективни при лечение HA, особено при високи нива на LH (например, PCOS). Въпреки това, недостатък на тяхното използване е често явление оплаквания характерни климактериум синдром (поради рязък спад на функцията на яйчниците), както и високата цена;

- ципротерон ацетат (ВМС), син. androkur (таблетки от 10 и 50 мг). е синтетичен стероид хормон производно медроксипрогестерон ацетат (МРА), притежава анти-андрогенна, прогестагенни и antigonadotropnym свойства. Неговата антиандроген активност се причинява от следните механизми: инхибиране на образуването на ядрената андроген рецепторен комплекс заместване конкурентен андроген при специфични цитозолните рецептори Direct инхибиране на тестостерон синтез от Лайдиговите клетки, директно инхибиране на секрецията на андрогени половите жлези antigonadotropnym поради неговите свойства. Така блокове КПД действието на андрогените в определени органи (8).

Минимални андрогенни свойства са с модерни прогестини дезогестрел и гестоден. В същото време изрази антиандроген дейност се характеризира с иновативен диеногест и дроспиренон, който е част от широко използваните в цял свят и Kok Zhanin Yarin, които сега се намират в украинския фармацевтичен пазар.
Прогестогени афинитет към различни рецептори варира. Прогестерон рецептор свързващ характеризира прогестационно активност и свързване с андрогенни рецептори определя андрогенно действие (17).

Със своите анти-андрогенни свойства и минимална истинските андроген КПК, съдържащи прогестини модерен, не се намали нивото на SHBG. Поради това, при пациенти, получаващи лекарства СОС отбележи бързо и устойчиво намаление на свободен тестостерон концентрация се определя и активното потискане на гонадотропини LH повече. Изразено antigonadotropnym активност на споменатия СОС проявява съотношение нормализиране на LH и FSH, намален обем клетка, производство на андрогени от яйчниците.

Трябва да се отбележи, че лечението на хиперандрогения не е просто и кратко. Например, трябва да се използва за схема противозачатъчни СОС не е по-малко от 6-9 месеца. Проявата на такива симптоми андрогенни като акне и себорея се намаляват след 2-3 месеца и тежестта на хирзутизъм - 12 месеца (включително дължината на нормалния цикъл на растежа на косата, компонент 3 - 4 месеца).
Според А. G. Reznikova, да се получи стабилен ефект и намаляване на риска от повторна поява на заболяването се приканват да продължи да получава целеви лекарството в продължение на 3-4 менструални цикъла след достигане на желания резултат. Не е чудно, се казва: «Si отношение Vincere, disce пати» ( «Ако искате да спечелите, да научат търпение", шир.)!

Многобройни публикуваните данни и опит, ясно показват, че използването на модерно ниско - и mikrodozirovannyh COC за лечение на хиперандрогения осигури оптимален терапевтичен ефект с минимални странични ефекти, което е в съответствие с критериите за допустимост на СЗО.