Форма 058

Аварийно уведомяване на инфекциозно заболяване, храна, остро отравяне професионален, необичайна реакция към ваксините

1. Диагностика _________________________________________________________________________________

лабораторно потвърждение: да, не (да се подчертае)

2. Фамилия, Име ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________ 3. Пол ________________________

4. Възраст (за деца до 14 години - датата на раждане) __________________________________________________

_______________ улица ________________________________________ къща № _________ квадрат. брой __________

Индивидуална общинско общежитие - въведете

първичната циркулация (откриване) ____________________________________________________________

диагноза _______________________________________________________________________

следващи посещения на грижи за деца, училище ____________________________________________

8. Поставете хоспитализация _____________________________________________________________________

9. Ако отравянето - посочи къде е възникнала, какво отровен жертвата _________________________

10. Проведени първичен анти-епидемични мерки и

Допълнителна информация _____________________________________________________________________

Фамилия, които са съобщили ________________________________________________________________________

Кой взе съобщение ________________________________________________________________________

12. Дата и час на изпращане на обявлението _______________________________________________________________

Подпис изпраща уведомление за _________________________________________________________________

Регистрационен номер __________________________ в Journal F. брой __________________________________

Подпис получил известие _______________________________________________________________

Съставени фелдшер, разкри, при никакви обстоятелства, инфекциозно заболяване, хранително отравяне, остър професионален отравяне или да ги подозира, и когато промените диагнозата.

Изпратено до нивото на станция на мястото на откриване на пациента в рамките на 12 часа от откриването на пациента.

В случай на мнения относно промяната диагноза претенция 1 уведомление се посочва промяна на диагноза, дата на установяване и първоначалната диагноза.

Уведомление също се прави на случаите на ухапвания, otsarapanya, или близалки за домашни или диви животни, които трябва да се разглеждат като заподозрян в бяс.