Диагноза хиперандрогения при жените
Подобряване на знания за възможностите на съвременната диагностика на това заболяване при жените ще направи възможно провеждането на активна адекватна терапия, за да се контролира по време на лечението и да препоръча на оптималното време за реализиране на репродуктивната функция.
Днес, лекарите имат необходимите знания за синтез на андрогени при жени (фиг. 1) и ясно разграничаване на източника на тяхната ендогенна синтез. Съответно, споделят овариален хиперандрогенизъм която се третира като skleropolikistoznyh овариален синдром (SSPKYA) и надбъбречната хиперандрогенизъм, което се случва, когато надбъбречна хиперплазия (HCN).
Фиг. 1. Синтезата на андрогените в женското тяло
Достатъчно е точно отразява положението на баланса на андрогените в женския организъм следното изявление: ". Андрогени - необходимо зло в тялото на жената"
хормонално балансирани женски андрогени тялото, са прекурсори на естрогени, либидо форма (особено в предовулационната период).
Когато дисбаланс настъпва производството на андрогени:
- Нарушение на функцията на репродуктивната система, поради нарушаване на фоликул, яйчниците кистозна дегенерация, липса на овулация и недостиг на прогестерон.
- Ендометриална хиперплазия, особено в присъствието на метаболитни нарушения.
- Метаболитни нарушения: нарушен глюкозен метаболизъм, дислипидемия и затлъстяване.
- Изразено козметичен проблем - себореен акне, хирзутизъм, алопеция.
С дълго хиперандрогенизъм, особено в присъствието на метаболитен синдром, свързан риск от рак на матката, диабет тип 2 (повишен риск 7 пъти), сърдечно-съдови заболявания: инфаркт на миокарда (7,4 пъти), хипертония (4 пъти).
В допълнение към увеличаване на производствените нива на андрогени като такива, са също важни фактори физическо блокиране на тяхната активност, които включват специфични глобулин - свързващ глобулин (SHBG полови стероиди). Комуникацията с това андроген глобулин позволява да се намали нивото на свободен тестостерон (ТСВ) и следователно биологичните ефекти androgenchuvstvitelnyh структури дори в присъствието на високи концентрации на общ тестостерон (To6sch).
Намалена производство на SHBG в черния дроб и увеличаване на свободната фракция от концентрацията на андроген се среща в хиперандрогенизъм, хипоестрогенизъм и почти винаги придружава SSPKYA.
Под действието на ензима 5 α-редуктаза ТСВ се превръща в най-активната андроген - дихидротестостерон (DHT), и че взаимодейства с рецепторите мастните фоликули причини повишено себум производство, запушване на мастните жлези отделителна тръба (комедони), последвано от заразяване и развитие акне или акне. Това андроген инициира разработването на ядрото на косата (хирзутизъм) в androgenchuvstvitelnyh области на женското тяло (фиг. 2) или загуба на коса върху скалпа (алопеция). Степента на хирзутизъм може да бъде оценена по десетобалната лодкаря - Galway, или чрез използване на класификацията на степента на сериозност на хирзутизъм.
Фиг. 2. хирзутизмът: андроген зона (зона на окосмяване по тялото) при жените
Трябва да се отбележи, че наличието на акне в повечето случаи нивото на андрогените в кръвта се определя в границите на нормата, но отбеляза понижение нивата на SHBG. Смята се също, че има свръхчувствителност мастните жлези на андроген, и евентуално по-активен поради тази операция на андрогенния рецептор или повишена активност на 5 α-редуктаза. Маркер повишаване на активността на 5 α-редуктаза е метаболит на DHT - ростендиол глюкуронид (алфа-диол 3-G).
При лечението на андроген зависими нарушения на кожата е по-важно и по клинично ефективно периферна блокада на андроген рецепторите от намаляване на нивото на циркулиращия андроген и дава възможност на пациента да се провери точността на терапията.
SSPKYA диагностициране на наличието на 2 от 3 критерия:
1. отчет за нарушения в менструалния цикъл - олигоменорея и / или липса на овулация.
2. хиперандрогенизъм - клинични и / или биохимични прояви:
- определяне на източника на андрогени: epiandrosteron дехидро-сулфат (DHEA-S), 17-хидроксипрогестерон, тестостерон свободен индекс (ТИО), който отразява количеството на активния тестостерон в организма и позволява да се оцени степента на общ тестостерон и SHBG;
- определяне на нивото на гонадотропин (lyuteiniziruyu- настоящото хормон (LH), фоликулостимулиращ хормон (FSH), пролактин), и гонадотропен индекс -LH / FSH;
- определяне на нивото на естроген;
- определяне на нивото на DHT, H-алфа-диол минути, които отразяват периферната метаболизма на андрогени.
3. SPL - да установи промени в поликистозни яйчници.
За да се елиминира необходимостта да се диференциална диагноза:
- заболяване на щитовидната жлеза (определяне на нивото на тироид-стимулиращ хормон (TSH);
- хиперпролактинемия (ниво определяне пролактин);
- надбъбречната хиперандрогенизъм (определяне на нивото на дехидроепиандростерон сулфат (DHEA-S), 17-oksiprogesterona);
- андроген тумор (характеризира с изключително високи нива на андрогени).
В същото симпозиума бяха приети диагностични критерии SSPKYA ултразвукови: 2-9 фоликули по-голям от 10 мм по размер във всяка яйчниците и / или повишена яйчниците размер до 10 cm 3 или повече.
От голям интерес напоследък е възможността за определяне antimyullerovogo хормон (АМН) като индикатор на яйчниците.
На различни етапи на развитие на фоликулите ясно да се определи нивото на производството в тези AMG:
- първична - липсата на АМН;
- първичен - лошо секреция на АМН гранулозните клетки;
- Средно - изразена секреция на АМН гранулозните клетки;
- антрални голям (4-8 mm) - максимална секреция на АМН от гранулозните клетки.
нива на АМН корелират с броя на антрални фоликули и възраст, въз основа на това, което може да се съди яйчников резерв. нива на АМН не зависят от фазата на менструалния цикъл, отразява съзряването на фоликулите в женското тяло, за да се оцени сексуалната функция на мъжа във всяка възраст помага при диференциалната диагноза на крипторхизъм, anorchia и интерсексуалните държави.
Свидетелство за определяне на AMG:
- Полово (адреногенитален синдром (AGS), присъствието на тестикуларна тъкан);
- намаляване яйчников резерв (чрез ултразвук) с нарушения в менструалния цикъл;
SSPKYA;
- перименопаузата;
- преждевременно изчерпване на синдром на яйчниците;
- гранулозните рак на яйчниците;
- състояние след химиотерапия;
- състояние след трансплантация на тъкан от яйчника.
нива на АМН в SSPKYA подсилени от продуктите на незрели му фоликули atresial. Определяне на AMG позволява оценяване на тежестта на нарушения на яйчниците в SSPKYA и контрол на качеството на процеса на лечение.
Изследвания и интерпретация на показателите AMG използва в много държави. Скрининг на пациенти с безплодие позволява да се предскаже ефективността на оплождане ин витро (IVF). При нива на АМН по-малко от 1.0 нг / мл е препоръчително да предупреди пациенти на ниската ефективност на програми на асистирана репродуктивна технология (ART), и евентуалното използване на яйцеклетка донор.
Важно е да се проучи AMG в диагностициране и проследяване на лечение на рак на яйчниците гранулозни: в този случай, има високо ниво на АМН поради производство тумор от гранулозните клетки, повишаване нивото му в динамиката показва процес прогресира.
AMG - перфектен индикатор за оценка на настъпването на менопаузата:
- концентрация се намалява в продължение на 4 години преди менопаузата, индикатор скорост - след навършване на 40 години;
- концентрация АМН се намалява по-рано, отколкото това на дълги използвани маркери на предстоящо менопауза - инхибин Ь, Е2 и FSH.
Трябва да се отбележи, че пациентите с SSPKYA влизат менопаузата по-късно, отколкото техните колеги. Това се дължи на по-нисък процент на яйчниковия резерв в циклите на фона олигоменорея и без овулация.
След приключване на оценката на медицинската история и физически констатации, както и хормонални нарушения при пациенти с SSPKYA, трябва да се обърне внимание и метаболитни нарушения, като инициира в състояние да поддържа и да обостри процесите, свързани с хиперандрогения в организма.
В присъствието на метаболитни промени в пациент с SSPKYA определи индекс на телесна маса (G. Brey, 1978) за диагностициране на затлъстяване, както и степента и вида на измерване съотношение затлъстяване кръста / хип. За хиперандрогенизъм SSPKYA характеризира с наличието на корема (висцерална или Android) на затлъстяване. Трябва да се отбележи, че нивото на лептин (пептиден хормон, произведен в мастна тъкан) е директно пропорционален на количеството на мастната тъкан. Загубата на тегло, намаляване на обема на мастната тъкан води до значително намаляване на нивата на лептина. Добре известно е, че загуба на тегло се отразява върху характеристиките на менструалния цикъл - може самовъзстановяването двуфазен цикъл на овулация.
Проверете много параметри на хомеостазата, смяна с метаболитни нарушения. Например:
- глюкоза на гладно, С-пептид, лептин, изпитване на глюкозен толеранс се провежда, индекс HOMA се измерва;
- биохимични показатели, като индикатори за чернодробна функция, lipidogram, коагулация, са пряко свързани с общите метаболитни разстройства. Освен това, от гледна точка на района се извършва инструментална изследвания Sella, deksametazonoeuyu проба, определяне на нивото на кортизол в ежедневната урина.
Терапевтични аспекти и препоръки за бременност
Разтворът на целия комплекс от горните проблеми в диагностиката и лечението на хиперандрогенни състояния при жени - труден и продължителен процес. Водещата роля в коригиране на тези състояния заемат модерни комбинирани орални контрацептиви (СОС), като дарител на естроген и прогестин компоненти. Пациенти с признаци на хиперандрогенизъм желателно да се препоръчват хормонални контрацептиви, съдържащ прогестоген с антиандрогенни свойства. До голяма степен тези свойства са формулировки, чиито състав включва естествен прогестерон производни - ципротерон ацетат и хлормадинон ацетат. Те не само подтисне производството на андроген, но също имат изразено локално анти-андрогенен ефект. Целта на местоназначението си, когато хиперандрогенизъм е инхибиране на секрецията на гонадотропин и овулацията потискане на ендогенни яйчниците хормони като цяло, и по-специално андроген. Комбиниран препарат, съдържащ ципротерон ацетат, въпреки че притежава контрацептивни свойства, но съгласно ревизирани инструкциите за приложение, свързани с лекарства за лечение на хиперандрогенни разстройства, така че, за да продължително използване като контрацептив неприемливо.
Механизми андрогенна действие на КОК са:
- потискане на производството на тестостерон (предоставя всички КОК чрез намаляване на нивото на LH);
- повишаване на нивото на SHBG - естрогенна стимулация на SHBG в черния дроб (ефект на антиандрогенна осигури СОС с прогестин);
- директни антиандрогенни действие - блок андроген рецептори (ефект осигуряват СОС с антиандрогенно прогестин);
- намаляване 5а редуктаза активност (ефект осигури СОС с антиандрогенно прогестин);
Мониторинг на ефективността на лечението - оценка на динамиката на лабораторните показатели на фона на терапията. осъществява контрол хормонални и метаболитни параметри, в зависимост от техните първоначални нарушения.
Препоръки по отношение на възстановяването на репродуктивната функция:
- Нормализиране на менструалния цикъл.
- Възстановяване на нормални връзки в системата на хипоталамуса-хипофиза-надбъбречна-яйчник на: нормални нива на LH, FSH, андрогени и пролактин.
- Нормализиране на тегло, възстановяване на чувствителността към инсулин, нормализиране на нивата на кръвната захар.
По този начин, хиперандрогения при жените - състояние, което се дължи на комплексни изследвания в модерни лаборатории вече може да бъде качествено диагностицира и лекува ефективно не само с помощта на нови противозачатъчни лекарства с анти-андрогенен ефект, но също така корекция на метаболитни нарушения.