Чревния мотилитет и възможните приложения на новата прокинетичната итоприд в техния

АА Sheptulin
Катедра по вътрешни болести пропедевтика (ръководител - .. RAMS академик VT Ivashkin)
ВМА. IM Сеченов

В съвременната гастроентерология е отделено голямо внимание на нарушена стомашна подвижност. Това се дължи на факта, че, според различни проучвания, стомашен мотилитет разстройство може да бъде важен патогенен фактор в развитието на много стомашно-чревни заболявания, или може да се получи вследствие на дългосрочно за редица други заболявания [14].

Известно е, че в един здрав човек, периодични гладно перисталтични контракции на стомашната стена, с продължителност около 20 секунди. Веднага след хранене фундусна раздел на стомаха отпуска (този процес се нарича настаняване), което ви позволява да отнеме значително количество храна. След разбъркване на храна с стомашен сок се осъществява чрез перисталтични контракции на стомашната стена. Евакуацията на съдържанието на стомаха се извършва чрез градиент на налягане, която съществува между стомаха и дванадесетопръстника. скорост евакуация зависи от последователността и качеството на хранителен състав [8]. По този начин, течната храна се отстранява почти веднага след получаването й, гъста храна се задържа в стомаха до 4-6 часа, с протеини и въглехидрати напуснат бързо стомаха, отколкото мазнини. Важна роля в евакуацията на възпроизвеждане на т.нар Antro дванадесетопръстника координация - синхронен пилорна отдих, като същевременно намали стомашната кухина,.

Регулирането на функцията за моторни евакуация на горния стомашно-чревния тракт (GIT) включва симпатикови и парасимпатикови разделяния на нервната система, стимулиране на вагални влакна, последвано от освобождаване на ацетилхолин, както и блокирането на допамин (D2) рецептори водят до увеличаване на стомашната двигателна активност и стимулиране на симпатиковата нервна система - за инхибиране на неговата подвижност. Стомашно-чревни пептиди като секретин, стомашен инхибиторен пептид и холецистокинин - инхибират стомашния мотилитет.

Чревния мотилитет са в основата на появата на редица диспептични оплаквания, които често се срещат в различни гастроентерологична zabolevaniy.Tak, нарушения на акомодацията са отговорни за появата на такива симптоми като бързо засищане. Отслабването на антралните нарушение на подвижността и координацията antroduodenalnoy предизвика появата на чувство на тежест и пълнота в епигастриума региона след хранене. Киселини, оригване и чувство на горчивина в устата често са резултат от стомашно и дванадесетопръстника кипене. В резултат на променената стомашна подвижност и често са симптоми като гадене и повръщане.

В зависимост от това, етап на развитие на заболяването изглежда неподвижност на стомаха, всички заболявания протичат с нарушение на двигателната функция му могат да бъдат разделени на заболявания, при които неподвижност действа като първични патогенни фактори и заболявания, при които нарушения на двигателната функция присъединят втори на фона на достатъчно дълъг курс на всяко друго заболяване.

За болести с първични нарушения на стомашния мотилитет включват гастроезофагеален рефлукс, функционална диспепсия, идиопатична гастропареза.

Независимо от факта, че основната патогенетична значението на гастроезофагеален рефлукс (GERD) е езофагеален лигавица контакт със солна киселина, в резултат на продължително намаляване на хранопровода под рН 4.0, GERD разглежда като заболяване с първичен неподвижност хранопровода и стомаха [7]. Външният му вид - в допълнение към намаляване на тонуса на долния сфинктер на хранопровода и затихване клирънс (възможността за премахване на хранопровода в стомаха освободен да се върне на съдържанието на) - допринася за увеличаване на вътрешно-стомашно налягане поради забавяне на изпразването на стомаха.

В зависимост от честотата при пациенти с функционална диспепсия или други симптоми на заболяването е изолиран вариант 2: болка в епигастриума синдром (предишно наименование - yazvennopodobny изпълнение) и синдром на постпрандиална дистрес (по-рано - дискинетична изпълнение).

Когато синдром пациенти болка в епигастриума оплакват от повтарящи болка или парене в епигастриума региона, срещащи се поне един път на седмица и не са свързани с дефекацията. Основната патогенетична значението на произхода на това изпълнение има функционална диспепсия хиперсекреция на солна киселина.

Постпрандиалната distresssindrom характеризира с оплаквания от чувство на тежест и пълнота в епигастриума региона след хранене, и бързо засищане, появяващи се по няколко пъти на седмица, а се дължи на нарушена стомашна подвижност (заболявания на настаняване на стомаха нарушения в подвижността на ритъм, отслабват подвижността на кухина, в нарушение на функцията за евакуация, нарушения antroduodenalnoy координация).

Трябва да се има предвид, че в България, за разлика от други страни, диагнозата на функционална диспепсия се поставя рядко. Ако пациентът по време на прегледа на заболяването не се открива в групата на органична диспепсия (пептична язва, рефлукс, стомашни тумори), то обикновено се диагностицира с хроничен гастрит. Въпреки това, хроничен гастрит (например, хронично възпаление на стомашната лигавица) не предизвиква по себе появата на диспептични оплаквания и ликвидиране на H.pylori не променя тежестта на оплакванията, въпреки намаляването на активността на хроничен гастрит [18]. Следователно се срещат в такива пациенти диспептични симптоми (чувство за тежест и преливник в епигастриума региона след хранене, ранно засищане) трябва да бъдат обяснени (като синдром на функционална диспепсия) гореспоменатите нарушения на стомашния мотилитет, и болка в присъствие yazvennopodobnom - хиперсекреция на солна киселина. В Япония, където клиницистите също не са дадени диагностициране на хроничен гастрит, обаче, ако пациент клинични симптоми диагноза е формулиран като хроничен гастрит със симптоми на диспепсия, и последният също се счита като резултат на нарушена стомашна подвижност.

Под спонтанна гастропареза (в критериите Рим III към неговите характеристики, използвани термини "Хронична идиопатична гадене", "функционален гадене", "синдром на цикличен повръщане") се разбере функционална диспепсия, въз основа на функцията за нарушение евакуация и че проявява епизоди на гадене, настъпили няколко веднъж седмично, преходни епизоди на повръщане (най-малко един път на седмица) или стереотипни пристъпи на повръщане (до 1 седмица), наблюдавани най-малко 3 пъти годишно [8, 9, 17]. Тази болест е най-често при млади жени. Нарушение на функцията на евакуация на стомаха може да бъде те често се дължи на психопатологични условия (например, депресия).

е достатъчно широк спектър от заболявания с вторично нарушение стомашния мотилитет на [8, 14]. По този начин се забавя изпразването характеристика проява на диабетна гастропареза, която възниква в резултат на нервните окончания на стената на стомаха, съответстваща на нормалното му мотилитет (диабетна невропатия) [10].

Пролиферацията на съединителна тъкан в стената на стомаха с подмяна на неговите мускулни влакна и съдови промени в системна склероза води до отслабване на подвижността смущения и евакуация функции.

Чревния мотилитет често се появяват след операция на този орган, особено ако те включват провеждане vagotomy. разстройства Postvagotomicheskie са причинени от пресичането на вагуса нервните влакна с последващо намаляване на пилоричната мотилитет, забавяне евакуация и разтягане стомашната стена [1].

Средно неподвижност забавя изпразването може да се случи в други заболявания (стомашна язва, дерматомиозит, амилоидоза, хипотиреоидизъм), бременност, като някои лекарства (антихолинергици, антиспазмолитици myotropic, психотропни вещества и т.н.).

За лечението на пациенти с увредена моторна евакуация горния стомашно-чревни лекарства, използвани за регулиране двигателната функция - prokinetics, които се различават в механизма на действие.

Което засили ефекта върху подвижността на горната част на стомашно-чревния тракт може да агонисти на холинергичните рецептори (carbacholine физостигмин) агонисти, 5-НТ4 рецепторни антагонисти (цизаприд, тегасерод) агонисти motilinovyh рецептори (еритромицин), антагонисти на допаминовите рецептори (метоклопрамид, домперидон) и други. Въпреки това, в реалната практика, гастроентерология carbacholine и физостигмин и еритромицин (и двете прокинетичната) не са приложими поради тежестта на нежеланите реакции и усложнения. В момента, като най-често се използват прокинетично антагонисти на допаминовите рецептори, агонисти на 5-НТ4 рецептори и нов прокинетично лекарство се комбинират с механизма на действие - итоприд хидрохлорид.

Фармакологичните ефекти на допаминови антагонисти, метоклопрамид и домперидон рецептори, свързани с допамин рецепторната блокада. Така, ако метоклопрамид има и централната и периферната антидопаминергична смисъл на домперидон влияния главно върху допаминовите рецептори, разположени в стената на стомаха и дванадесетопръстника.

Лекарства повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, увеличаване на стомашна подвижност и предотвратяване на неговото спокойствие, ускоряване изпразването на стомаха, подобряване antroduodenalnuyu координация. Метоклопрамид и домперидон имат антиеметичен ефект, който се причинява от подтискане на активността на зоната на хеморецепторната спусък, разположен в долната част на четвъртата камера е извън кръвно-мозъчната бариера.

Най-значителни странични показва на приложението на метоклопрамид са екстрапирамидални разстройства (мускулна хипертоничност, спазъм на лицето мускулатура, хиперкинеза) и нежелани ефекти върху централната нервна система (главоболие, замайване, сънливост, тревожност, депресия и др.). Хормонални нарушения по време на приема на лекарството включват хиперпролактинемия, галакторея, нарушения в менструалния цикъл и гинекомастия. При прилагането на метоклопрамид тези нежелани реакции са чести (10-20%), особено при деца и възрастни хора. При прилагането domperidonadannye странични ефекти са по-слабо изразен и по-малко [2].

Сред 5-НТ4 рецепторни агонисти преди ползват голяма популярност цизаприд, спомага за освобождаването на ацетилхолин чрез активиране на специфичен подтип на серотонинови рецептори (5-НТ4 рецептори), разположени в нервните плексуси мускулна стомаха и червата. Цизаприд има отбелязани стимулиращ ефект върху подвижността на хранопровода и стомаха, повишава тонуса на долния езофагеален сфинктер, повишава съкратителната активност на стомаха и нормализира координацията antroduodenalnuyu. Многоцентрово и мета-аналитично изследване потвърждава високата ефикасност на цисаприд в лечението на гастроезофагиален рефлукс и функционална диспепсия, обаче, тъй като открити сериозни странични ефекти на сърдечно-съдовата система (удължаване на интервала Q-T, опасни вентрикуларни аритмии) продукт, изтеглени от обращение в повечето страни.

Други лекарства в тази група, - тегасерод, се използват главно за лечение на синдром на раздразнените черва. Неговата ефикасност при лечението на разстройства на подвижността на горната част на стомашно-чревния тракт все още се проучва. [15]

Нова комбинирана прокинетичната механизъм на действие е Ganaton (ganaton - оригинален съкращението «стомаха естествен тон», т.е. намаляване на нормалната стомашна тон; международно име - итоприд хидрохлорид).

Лекарството има минимална способност да проникват през кръвно-мозъчната бариера в централната нервна система, включително мозъка и гръбначния мозък. Метаболизмът на лекарството предотвратява нежелани лекарствени взаимодействия при вземането на лекарства, които се метаболизират от цитохром Р450 ензимна система.

Итоприд хидрохлорид е както антагонист и блокер ацетилхолинестераза допаминов рецептор. Лекарството активира освобождаването на ацетилхолин, и да се предотврати неговото разграждане.

Както се вижда от експериментални и клинични проучвания, итоприд хидрохлорид подобрява двигателната подвижността на стомаха и ускорява изпразване. Освен това, лекарството има антиеметичен ефект, който се осъществява чрез взаимодействие с допаминовите D2-тригер зона на хеморецептори.

голям, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на ефикасността на итоприд хидрохлорид беше проведено с функционална диспепсия, основните от които са известни koordinatorammi специалистите в G.Holtmann (Австралия) и N.J.Talley (САЩ) [5]. В проучване били включени 554 пациенти, от които на жалбата в съответствие с критериите за Рим II за функционална диспепсия.

Чрез рандомизацията пациентите са разпределени на групата лекувана на амбулаторна основа в продължение на 8 седмици, или с плацебо или итоприд хидрохлорид в различни дози (50, 100 и 200 мг три пъти дневно). Наблюдавайте резултатите от лечението, като се използва двойно-сляпо метод.

След 8 седмици на лечение, клиничните симптоми на диспепсия изчезнаха напълно или значително намалява при 57, 59 и 64% от пациентите, получаващи итоприд хидрохлорид (съответно в дози от 50, 100 и 200 мг три пъти дневно) и при 41% от пациентите, получаващи плацебо. Разликата с групата от пациенти, получаващи плацебо, се появи за всичките 3 групи от пациенти, лекувани с итоприд хидрохлорид са статистически значими (р изход приложимост primenenieya итоприд хидрохлорид е направено в функционална диспепсия - болести, за които има няколко лечения на лекарства с доказана ефикасност.

При провеждане на сляпо, рандомизирано сравнително проучване на ефикасността на итоприд и домперидон хидрохлорид при лечението на пациенти с функционална диспепсия [13] положителен ефект се наблюдава при 81% от пациентите, получаващи итоприд хидрохлорид и 70% от пациентите, лекувани с домперидон (р = 0.52). Което показва, че итоприд хидрохлорид може да се счита като лекарство на избор при лечението на пациенти с функционална диспепсия.

Във всички клинични изпитвания оказа итоприд хидрохлорид като лекарствено средство, характеризиращо се с добра поносимост и липса на сериозни странични ефекти. Основните странични ефекти, като същевременно се итоприд хидрохлорид са диария (0.7% от случаите), коремна болка (0.3%), главоболие (0.3%).

Проведени постмаркетингови проучвания са потвърдили безопасността на итоприд хидрохлорид [3]. Резултатите от използването на това лекарство в повече от 10 милиона щатски Medicare не показват никакъв случай на удължаване Q-T интервал. В назначаване на лекарството в обичайната увеличението на терапевтични дози в кръвните нива на пролактин е рядкост.

G.Holtmann (Австралия) е обобщена в което въведе сравнителен описание на фармакологичните свойства на различни прокинетично [4]. В тази статия е представена и в съкратен вид (с лекарства, използвани в България) (вж. Таблицата).

Таблица. Сравнителни характеристики на фармакологичните свойства на различни прокинетичната, използвани в България

Както G.Holtmann каза характеризиращи данни в таблицата, итоприд хидрохлорид благоприятно с други лекарства, които стимулират стомашния мотилитет, комбинация на, от една страна, двойно прокинетично механизъм на действие (инхибиране на D2-рецептори, и инхибиране на ацетилхолинестераза), и от друга страна, липса на сериозни странични ефекти, типични за други лекарства: метоклопрамид (екстрапирамидални ефекти, хиперпролактинемия) и цизаприд (удължаване на QT интервал). Според G.Holtmann, това дава база итоприд хидрохлорид разглежда като първа линия на лекарство за лечение на моторни нарушения на стомаха (особено функционална диспепсия).

По този начин, като се има предвид разпространението на болести, свързани с първични или вторични заболявания на стомашния мотилитет, лекарства, които стимулират подвижността на горната част на стомашно-чревния тракт продължи да бъде важно в редица гастроинтестинални лекарства. Появата на нов клас прокинетичната (итоприд) с уникален двоен механизъм на действие, които засягат главно средство за регулиране GI подвижност - ацетилхолин, дава основание да се говори за новите възможности за възстановяване на стомашно-чревния тонус и координация на стомашна подвижност при пациенти с хронични стомашно-чревни заболявания, както и разширява възможностите за терапия и за да се подобри нейната ефективност.