Аритмия диагностика и лечение - медицината 2

Аритмии: Диагностика и лечение

L. N. Романова, р, доцент

NSMA тях. S. М. Кирова

Аритмия (сърдечен ритъм смущения) - един от най-често срещаните заболявания (най 15-25%) в практиката на кардиология. Аритмия заплашва не само здравето, но в някои случаи, на живота на пациента. Известно е, че 10% от пациентите, които преживяват от остър миокарден инфаркт (МИ), умират в рамките на една година. Основните фактори на висок риск от внезапна смърт след миокарден инфаркт са вентрикуларна фибрилация и сърдечна недостатъчност (HF).

Сърдечни аритмии - промяна в основните електрофизиологични свойства на сърцето (автоматичност, възбудимост, проводимост), което води до нарушаване на координираното намаляване на сърцето или нейните служби и от явна промяна в честотата и редовността на сърдечния ритъм.

Това е много важно за лекар, за да се установи основната причина за заболявания, причинени от аритмия. Понякога е свързано с някои трудности, тъй като причините за аритмии могат да бъдат различни: екстракардиална, сърдечна и идиопатична (първична електрически болест на сърцето).

Чрез екстракардиална фактори на аритмия включват функционални и органични дисфункция на ЦНС на автономната нервна система, ендокринни заболявания, електролитен дисбаланс, механични и електрически травма, хипо- и хипертермия, прекомерна физическа активност, алкохолна интоксикация, никотин, кафе, фармацевтични продукти. Това е особено вярно симпатикомиметици, сърдечни гликозиди, диуретици, много психотропни и други средства, включително аритмия.

Сърдечни фактори - особено коронарна болест на сърцето, болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, възпалителни и невъзпалителни лезии на миокарда, диагностични манипулации и операции на сърцето и коронарните съдове.

Днес там е европейски стандарт за диагностика и лечение на аритмии. Ако подозирате, че аритмия лекар трябва да установи, че нарушения на ритъма, определи естеството на аритмията, причинно функционален или патологично характер и да вземе решение относно използването на антиаритмични средства. За тези цели, физически преглед, ЕКГ, ежедневно наблюдение на ЕКГ (Холтер), рак на хранопровода електрокардиография.

За да се изясни диагнозата са:

Long * проверка води II, AVF, ЕКГ удвои напрежение и увеличаване на хартия уеб скорост до 50 мм / сек в идентификационни цели P зъби;

* Допълнителна ЕКГ-канално ЕКГ по време на каротидната масаж в продължение на 5 секунди, тестове болус с лекарства и тест упражнение.

Според клинична класификация, възрастни споделят заедно функционални линии: нарушение на автоматизъм функции, възбудимост, проводимост и комбинирани аритмия. Нарушенията на автоматичност функция - синусова тахикардия, брадикардия, аритмия и ритъм миграция източник; дисфункция възбудимост - екстрасистоли, пароксимална тахикардия и neparoksizmalnaya, трептене и предсърдно (мъждене) атриуми и вентрикули. Нарушенията включват провеждане блокада: sinuauricular, предсърдно, атриовентрикуларен, интравентрикулен; асистолия камерна. И най-сложната - комбиниран аритмията: синдром на болния синусов възел, мимолетно честота и ритъм, атриовентрикуларен дисоциация, синдром на камерно preexcitation и parasystole.

Всички тахиаритмии са разделени на два типа.

* Тахикардия с тесен QRS комплекса (antegrade извършване чрез AV-възел); най-често - на надкамерна пароксизмална тахикардия. Емблемата внимателно прилага интравенозно верапамил, пропранолол или дигоксин.

* Тахикардия с широк QRS комплекса (antegrade провеждане чрез допълнителен път) често се свързва с предсърдно мъждене и много висока (> 250 удара / мин), камерната честота. Когато нестабилна хемодинамика показатели показва незабавно кардиоверсия; лекарства извършва лидокаин или интравенозно прокаинамид.

Аритмия с тесен QRS комплекс

* Предсърдните преждевременно удара - модифициран зъб с нормални QRS ширина. Когато симптоматично разпореди # 946; блокери или лекарства IA.

* Синусова тахикардия - сърдечен пулс 100-160 с нормална зъб R. На първо място, премахване на причините за аритмия, ако симптоматична аритмия - # 946; блокери.

* Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия - сърдечната честота при 140-250 F посочи зъб или обърнати в води II, III, AVF. Присвояване на аденозин, верапамил, # 946; блокер, Група IA лекарство кардиоверзия (150 J). Пароксизмална атриална тахикардия с блокада - сърдечната честота при 130-250 права заточени P 2: 1, 3: 1, 4: 1 блок. Ако е имало администрация дигитоксин, тя трябва да се прекъсва, "коригира K +; difenin 250 мг / в продължение на 5 минути.

* Предсърдно трептене - HR 250-350, предсърдно вълна под формата на "зъб", 2: 1, 4: 1 блок Т. За да се намали скоростта вентрикуларна се прилага дигоксин, # 946-блокери или верапамил.

* Предсърдно мъждене - сърдечната честота> 350, P неразличими, QRS интервали неправилни. За възстановяване на синусовия ритъм (след продължителна антикоагулация) с прокаинамид или хинидин може да поиска EIT (трептене: 50 J; мъждене: 100-200 джаула).

мулти-предсърдно тахикардия * A - сърдечната честота при 100-220 - повече от три P вълна форма диференцирани с различни интервали от P-P. Ако има белодробна патология, той изисква лечение на основното заболяване, верапамил назначен за понижаване на вентрикуларната скорост.

Аритмия с широк QRS комплекс

* Камерни преждевременно удара - с пълни компенсаторни паузите между нормални комплекси. Използването на определени финансови средства, както и в камерна тахикардия.

* Камерна тахикардия - средно тежки нарушения в сърдечната честота 100-250 на. В случай на нестабилен хемодинамичен показано кардиоверзия (100 J) или приложение в / прокаинамид, лидокаин, bretiliuma. За да се предотврати продължителни препоръчително предписва групи IA, IB, 1C, III.

* Камерно тип тахикардия "пирует" - синусоидални колебания в разгара на QRS. Тя показва въвеждането на лидокаин в отсъствието на коронарна болест на сърцето, анамнеза - изопрогеренол bretiliuma магнезий. Хинидин и всички лекарства, удължаващи QT интервала, са противопоказани.

* Камерно мъждене - ЕКГ нестабилна електрическа активност. Нуждаете се от незабавна дефибрилация (200-400 J).

* Надкамерни тахикардия с анормална вентрикуларната проводимост - широк QRS комплекс с типичен суправентрикуларна ритъм P вълна

Лечение със съответните определен като суправентрикуларна ритъм ако вентрикуларната скорост надвишава 200 - както в WPW на синдром.

Аз степен. Удължени постоянен интервал PR (0,20 в) не се нуждае от лечение и може да се разглежда като опция, или норма ваготонията да се нарече, често срещащи се след употреба на дигиталисови.

II степен. Mobitts I (Wenckebach). ЕКГ се записва тесни QRS комплекс с прогресивно увеличаване на PR интервал за да се утаи сложни QRS, след което се повтаря последователността. Наблюдавано интоксикация дигиталис ваготонията, нисш инфаркт на миокарда. Обикновено не се нуждае от лечение; докато симптоматична аритмия прилага интравенозно атропин 0.6 мг (въвеждане повтаря три или четири пъти). В някои ситуации, като се използва временен пейсмейкър.

Mobitts II. PR интервал е фиксиран, комплексите са периодично капка в съотношение 2: 1, 3: 1 или 4: 1, широк QRS комплекс. Обикновено намерени в лезии на системата за проводимост, или инфаркт на миокарда. Този ритъм е опасно за живота, често води до пълен AV-блокада. За да се премахне болестта назначи пейсмейкър.

III степен (общо AV блок). Предсърдията и камерите са независимо един от друг. Получено в лезии на сърдечна система проводимост, инфаркт на миокарда, дигиталис интоксикация. Ако няма комбинация от пълната преходно AV-блокада с асимптоматични вроден сърдечен блок с по-ниска или инфаркт на миокарда, е показан постоянен пейсмейкър.

синдром на възбуждане (WPW)

Провеждане импулс чрез алтернативна пътека между предсърдията и камерите. ЕКГ се характеризира с кратко PR интервал и обединени, нагоре QRS комплекси ( "делта" вълна).

На етапа на лечение, е важно да се избере най-ефективни от гледна точка на спазването на спектъра на действие и характера на аритмията и в същото време максимално безопасно лекарство. Помислете за някои от тези лекарства, най-често използваната практикуващия лекар.

Всички настоящи антиаритмични средства се разделят на три групи.

Група 1. Лекарства, които намаляват потока на натриеви йони в клетките на сърдечния мускул.

Тези вещества - Мембранни - блокират натриевите канали и предотвратяване разпространението на патологични импулси. Въпреки това, имайте предвид, че повишаването на дозата на лекарството често предизвиква аритмия чрез инхибиране на импулсната проводимост в нормални тъкани, особено тахикардия, ацидоза и хиперкалемия.

1 Група А с умерено отрицателно ускорение.

Хинидин сулфат * - натоварваща доза (UD) - 500-1000 мг / в, поддържаща доза (PD) - в 200-400 мг на всеки 6 часа; нежелани събития (AES) - хипотония, шум в ушите, диария, удължаване на QT, анемия, тромбоцитопения.

Хинидин глюконат * - LE-500 - 1000 мг / о, PD - в 324-628 мг на всеки 8 часа, РЕ - същото.

Прокаинамид * - 500-1000 мг / в / о: 05.02 мг / мин в 500-1000 мг на всеки 4 часа; PE - гадене, лупус-подобен синдром, агранулоцитоза, удължаване на QT.

* Прокаинамид дългодействаща - PD - в 500- 1250 мг на всеки 6 часа, РЕ - AV блок, депресия на миокарда, QT удължаване.

* Dizopiramid - PD - в 100-300 мг всеки 6-8 часа, РЕ - антихолинергични ефекти.

Група 1 с минимално забавяне.

* Лидокаин - LE-1 мг / кг болус в / в, последвано от 0.5 мг / кг болус в продължение на 8-10 минути към обща доза от 3 мг / л; PD - 14 мг / мин; PE - объркване, гърчове, респираторна депресия.

Токаинид * - орално 400-600 мг на всеки 8 часа; PE - гадене, тремор, лупус-подобен реакция, объркване.

Мексилетин * - орално 100-300 мг на всеки 6-8 часа; PE - треперене на мускулите, гадене, нарушена походка.

Група 1 С с изразено забавяне на.

Флекаинид * - орално 50-200 мг след 12 часа; PE - гадене, повишена камерни аритмии, удължаване на PR-интервала и QRS.

Пропафенон * - орално 150-300 мг на всеки 8 часа.

Група 2. # 946; adrenoblokatory.

Чрез премахване на прекомерния влиянието на катехоламини на сърцето, тези лекарства намаляват възбудимост, сърдечната честота, ритъм и нормализиране. Този клас включва метопролол, надолол, пиндолол, trazikor, kordanum. Типичен представител # 946; adrenoblokatorov е пропранолол.

Пропранолол - CA - 0,5-1 мг / мин / при до 0.15-0.2 мг / кг; PD - в 10-200 мг на всеки 6 часа; PE - брадикардия, AV-блок, застойна сърдечна недостатъчност, бронхоспазъм.

Група 3. лекарства, които блокират калиевите канали и удължават потенциалната действие.

* Амиодарон - UD - в: 800-1400 мг дневно в продължение на една до две седмици; AP - в рамките на 200-600 мг дневно, на всеки четири или пет дни от получаване на лекарството трябва да си починете един или два дни; PE - тироидна дисфункция, белодробна фиброза, хепатит, липофусцин отлагания в роговицата, посиняване на кожата, удължаване на QT-интервала.

* Bretilium - LE-5-10 мг / кг / в; PD - 0.5-2.0 мг / мин / в; PE - гадене, хипертония, ортостатична хипотония.

Соталол * - орално 80-160 мг след 12 часа; PE - умора, брадикардия, увеличени камерни аритмии.

Група 4. лекарства, които блокират бавните калциеви канали.

Бавно провеждане на електрически импулси чрез инхибиране на транспорта на калциеви йони в клетката. Най-явните антиаритмични свойства на двамата членове на този клас - за и дилтиазем.

Верапамил - CA - 2,5-10 мг / в; PD - в 80-120 мг три или четири пъти на ден; PE - AV-блок, хипотония, застойна сърдечна недостатъчност, и запек.

Когато аритмии и използваните лекарства от други класове: калиеви добавки, дигоксин, аденозин.

Дигоксин - CA - в / в 0.75-1.5 мг над 24 часа; AP - вътре в / 0.125-0.25 мг дневно; PE - гадене, AV-блок, камерни и надкамерни аритмии.

Аденозин - в / в 6 мг болус ако няма ефект, 12 мг; PE - преходна хипотония или асистолия Предсърдното.

Трябва да се помни, че всички анти-аритмични лекарства може да има токсични ефекти. Това се отнася предимно за препарати от Група 1 A, които причиняват QT интервал на удължение в комбинация с Torsades вентрикуларна тахикардия (тип "пирует"), мъждене / вентрикуларна фибрилация, вентрикуларна тахикардия. В този случай се изисква отстраняване на лекарството ако QT интервал коригирана за сърдечната честота е удължена с повече от 25% (QT да бъдат разделени от корен квадратен от стойността на RR интервал).

По този начин, за прилагане на антиаритмични лекарства внимателно наблюдение на нивата на медикаменти и ЕКГ интервали (особено QRS и QT). Ако пациентът има история на чернодробна или бъбречна недостатъчност, дозата трябва да бъде намалена. Той не трябва да се предписва антиаритмични лекарства за пациенти след остър инфаркт на миокарда с асимптоматични вентрикуларни аритмии, тъй като това увеличава риска от смърт на заболяването.