1) с външно отводняване cholecystostomy

Открит cholecystostomy най-приемлив за лечение на остър панкреатит сложно с обструктивна жълтеница. Нейното изпълнение е възможно само ако проходимост кистозна канал. Cholecystostomy може да бъде отворен метод или чрез лапароскопска пункция на жлъчния мехур под контрол ултразвук. Cholecystostomy под ехографски контрол, е относително лесно да се извърши, сейф, високо ефективна.

Фигура 21 - А - Схема отворен cholecystostomy (1 - налагане чантата-шев, 2 - Въвеждане на тръбата и затягане на торбичката 3 - определяне на жлъчния мехур на коремната стена); Б - се образува fistuloholetsistoholangiografiya)

2) _Laparoskopicheskaya choledochotomy.

Както може да се използва метод билиарна декомпресия, когато е необходимо извършването на диагностична лапароскопия с диференциалната диагноза на жълтеница или диагноза на остро възпаление на коремната кухина. В този случай, когато на разстояние жлъчния мехур (кистозна канал препятствие потвърдена от операционната cholecystocholangiography) достъпно choledochotomy или пункция choledoch с неговия външен дренаж.

Фигура 22 - Видове външно отводняване на общата жлъчния канал: а - за Keru; б - от Kurt;

в - от Wisniewski; г - на Холстед

Хирургични процедури, насочени към възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища.

Тези операции обикновено се извършват в следващ етап след разрешаването на обструктивна жълтеница и стабилизиране на пациента, или за здравето на височина жълтеница (разрушителна холецистит, усложнена от перфорация и перитонит, повреда на ERCP CHCHHS, психични заболявания, голям камък, определен в шията, но obturirovashy choledoch). метод за избор на операции въз основа на резултатите от данни предоперативни диагностика и интраоперативни редакция тръби с общото състояние на пациента. Обикновено се използва различни изпълнения и choledochotomy lithoextraction в холелитиаза, choledocholithiasis сложно и насложени biliodigestive резекция анастомоза в тумори pancreatobiliary зона.

Choledochotomy и litoektraktsiya.

Лапароскопска choledochotomy и lithoextraction.

В изпълнение на определената лапароскопска холецистектомия при пациенти, холелитиаза, choledocholithiasis сложно (при липса на механична жълтеница или резолюция минимално инвазивни методи). Choledochotomy произведени в supraduodenal част от общия жлъчен канал. В случаите, когато камъните ясно konturiruyutsya лумен hepaticocholedochus, choledochotomy произвеждат непосредствено над смятане. Дължина holedohotomicheskogo дупки определят от размера на камъка, но не по-малко от 5 мм. В случаите, когато choledochotomy извършват на смятане, камъни отстранени дисектор или скоба, или да използват метод "stsezhevaniya" - т.е. екструдиране смятане използване дисектьор holedohotomicheskoe дупка. След отстраняване на камъните, получени holedohoskopiya, разгледани дисталните и проксимални части на жлъчната система, оценка на състоянието на слизестите канали, наличието на камъни, състоянието на голям дванадесетопръстника папила, нейната проницаемост.

Когато множество канални камъни малки и средни диаметри, отстраняването им представлява по-сложна задача. В такива случаи, като използвате различни техники за премахване на камъни. Най-рационален метод е отстраняването на малки конкреции използват Fogarty катетър контролирано holedohoskopa.

Overlay biliodigestive байпас анастомоза.

Обикновено се използва в туморни лезии pancreatoduodenal зона при продължителен или цикатрициални контрактура канали.

При високи цикатрициални стриктури на жлъчните пътища изпълнява комплекс реконструктивна хирургия за възстановяване на отлив на жлъчката. Сред тях най-широко biliodigestive анастомоза на различни нива на канала жлъчна с линия на тънките черва, на разстояние Roux (holedohoeyunostomiya).

Когато след елиминирането на туморни лезии жълтеница минимално инвазивна начин да работят радикал или палиативно хирургия. Възможност за извършване на радикална хирургия при тези пациенти са не повече от 15-20% от случаите. Radical операции резекция съдържащи зони засегнатата процес тумор (choledoch, pancreatoduodenal резекция), за да образуват gepatikoeyunoanastomoza. Палиативни операции, насочени към създаване biliodigesivnyh обходни анастомози. В случая на рак на операцията на панкреаса избор глава е holetsistoenterostlomiya от Mikulicz. Условия успешен декомпресия на жлъчните пътища по време на тази операция - проходимост кистозна канал. В други туморни локализации образувани biliodigestive анастомоза (gepatikoeyunoanastomoz, толкова по-добре) или на един от използваните артропластика методи. Образуване gepatikoeyunoanastomoza на специална Roux йеюнален контур на практика елиминира повтарящи се жълтеница и гноен холангит в края на следоперативния период.

Фигура 23 - А - Holetsistoduodenostomiya; Б - enterocholecystostomy

mezhkishechnogo с фистула за Браун

Фигура 24 - А - Holedohoeyunostomiya започва в Roux линия

По този начин, тактиката на лечение на обструктивна жълтеница е както следва: в първия етап с помощта на цялостна консервативна терапия и минимално инвазивни техники за премахване на холестаза, поради високия риск от периоперативна заболеваемост и смъртност при извършване на хирургични процедури на надморска височина от жълтеница. нерешен или увеличаване на жълтеница намесата на декомпресия трябва да се попълни спешно рамките на 2-3 дни от датата на приемане. В този ендоскопски използват различни методи (EPST, lithoextraction, nazobiliarnoe дренажни или CHCHHS). В някои случаи (choledocholithiasis) минимално инвазивни техники могат да доведат до пълното отстраняване на жълтеница, а не просто да изпълняват жлъчните пътища (lithoextraction време ERCP, през външния дренаж).

Ако намеса не става инвазивен метод долекуване във втория етап като позволи жълтеница по-благоприятни обстоятелства, се извършва оперативно лечение (крайно отстраняване на камъни, резекция на тумора, анастомози наслагване biliodigestive).

Спасителна хирургически интервенции на корекцията на жълтеница, а след това използвайте традиционните начини за възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища могат да бъдат произведени.

Оптималните режими (опции хирургично лечение) лечение на жълтеница при различни заболявания

• ERCP - EPST - litostripsiya, lithoextraction, отводняване - планирано холецистектомия.

• По-малко CHCHHG - CHCHHS - lithoextraction през външния дренаж - холецистектомия.

• В случай на неуспех и висок риск от усложнения ERCP (стриктури удължен, големи камъни) CHCHHG - CHCHHS - резолюция от жълтеница - лапароскопска или отворена хирургия в тръбите (lithoextraction, анастомози).

• ERCP - bougienage - стентиране (дължина по-малко от 2 см - ограничено)

• CHCHHG - CHCHHS - стентиране (дължина по-малко от 2 см - ограничено)

• CHCHHG - CHCHHS - анастомоза (дължина 2 cm - тръбна)

Възпалителна болест с жълтеница (панкреатит, холецистит)

• ERCP - EPST - дренаж - лечение на възпаление

• CHCHHG - CHCHHS - дренаж - лечение на възпаление

• ERCP - EPST - стентиране - лечение на тумор

• CHCHHG - CHCHHS - налагане на анастомоза