Възстановяване на пациенти с рак на гърдата

От година на година се увеличава броят на пациентите радикално лечение за рак на гърдата (Британска Колумбия), като по този начин увеличаване на броя на пациентите в състояние да се върне на прекъснат болестта на общественополезна дейност. "Self" (без специални медицински мерки) да върне на работа, не може да бъде повече от 53,2% от пациентите. В тази връзка, едно от първите места бяха проблемите на рехабилитацията на тези пациенти в последните години.

В допълнение към завръщането на пациента към работата и семейния рехабилитация дава значителен икономически ефект: всеки инвестира в рехабилитацията на рублата може да се компенсира в двоен размер. Трябва да се помни, че през първата година след радикално лечение на рак на гърдата е от решаващо значение за медицинската рехабилитация на пациенти. Поради това трябва да се разглежда като важен максимално използване на този период, за да възстановите загубени функции на пациента. Каква е причината за увреждане при пациенти след радикална антитуморно лечение за рак на гърдата?

Премахване на гърдата, често с гръдните мускули, аксиларната, подключични и подлопатъчен лимфните възли е не само радикално, но и осакатяване, тъй като пресичат лимфен път отстранени лимфни възли, които повредени нерви и нервни стволове, ранени невроваскуларна сноп, формиран груби следоперативни белези.

В комплекс лечение на рак на гърдата, лъчева терапия е една от водещите места. схеми за подбор и доза облъчване зависи от стадия на заболяването, формата и характера на клиничното протичане на тумор. По време на предоперативна лъчетерапия радиация изложени на гърдата и лимфен дренаж път следващата. По време на постоперативна лъчетерапия зоните за облъчване на регионалната метастази и постоперативна белег.

Пряк резултат от излагане на радиация е пряко увреждане на туморни клетки и стромални реакция към околните нормални тъкани. По-късно, след няколко месеца или дори години, маркирани трофични нарушения на кожата до развитието на цикатрициални големи промени на меките тъкани в областта на аксиларни-субклавиална фиброза и. Поражението на нервните стволове сплит раменната е резултат от двете пряко излагане на радиация, и компресиране на белег тъкан.

При разработването на белег контрактури и компресия на аксиларните брахиален плексус на важната роля на фиброза резерви радиация в радикал мастектомия на голям гръден мускул, който образува предната стена на аксиларна кухина.

В резултат на лъчетерапия има значителни нарушения на кръвта и лимфата. Тези нарушения са изразени в развитието на endarteritis с допълнително съдова фиброза, стеноза и оклузия на аксиларната и подключични вени, склероза на стените на лимфните съдове, заличаване на техните лумен и намалена способност резорбция.

Циркулаторни нарушения са свързани не само с кръвоносните съдове директни радиационно увреждане, тъй като тяхната компресия поради изразени радиация фиброза тъкани. Основният патогенетичен механизъм на развитие на късни увреждания радиация е нарушение на тъкан и регионално обръщение, reparatornyh потискане процеси, както и промени в функционалното състояние на хемостаза система. Поради факта, че ръстът на установените патологични изменения на тъканите чрез увеличаване на продължителността на времето, след облъчване, рехабилитационни мерки трябва да започнат в ранните етапи.

Най-често chylorrhea (в 17,9-78,4% от случаите), последвано разпукването и пределната некроза на кожата (в 10,9-25,6%) и гноясване (до 3.0% от случаите).

През радикал мастектомия трябва да бъде икономично използване на плат за да се избегне опъване на кожата и появата на некроза, което е възможно, тъй като кожата в процеса на тумор включва рядко. Също така по време на работа се изисква внимателен хемостаза, без кухина между стената на гръдния кош и кожата, ясен сближаване на меките части на раната, използващи различни пластове, бинтове и устройства, както и полагане на дренаж, така че дупките отворени в районите на подключични и аксиларни, където обикновено се натрупват в кръвта и лимфата. Според конвенционалната техника в следоперативен рана на ден 3-4 набор каучук дренажна тръба за вакуум аспирация на раната, след това се придържа течност се евакуира от пробиване дневно дебели игли. Сега те започват да прилагат активна секреция всмукване рана по различни начини, както и много видове превръзки и устройства.

След операцията по отношение на пряка корекция volemic за поддържане на заболявания на кръвта и предотвратяване lymphorrhea онкотично налягане, за да се въведе протеинови лекарства за пациенти, получаващи алдостерон инхибитор - veroshpirona 200 мг на ден, вариращо от 3-4-ия ден след операцията. Възможно е да се препоръча лечение препарати, съдържащи сяра: unithiol и натриев тиосулфат. Ако има гнойни рани и некроза на кожата граница препоръчани изчерпателни рана тоалетна, антибиотици, локално - разтвор на натриев тиосулфат е 10%. Като стимуланти регенераторните процеси в експеримента дават положителни резултати калиев оротат, ниски дози преднизолон, глицин, имидазол. Ние не трябва да забравяме, че при пациенти с рак се увеличават вискозитета на кръвта, поради промени в спектъра на протеин.

След операцията кръв реология рязко се влоши в най-усилване хиперкоакулационна убитите между 2-ри и 9-ти ден след операцията. За намаляване на вискозитета на кръвта се използва seduksen, кратко действащ барбитурат, хепарин, reopoligljukin интравенозно - физиологичен разтвор, кислородна терапия.

Както е известно, рискът от инфекция по време на операции с продължителност повече от два часа е 7.1%, докато операциите продължават повече от 30 минути, този риск е 1,2%. Инфекция след мастектомия най-често се причинява стафилококи, стрептококи, ентеробактериите-ите и различни видове Bacteroides. Поради това има смисъл да се използва антибиотична профилактика за предотвратяване на инфекция на рана: цефалоспорини, ureidopenitsilliny, амоксицилин / клавуланова киселина в монотерапия или в комбинация с метронидазол: цефазолин - 1 г / в периоперативна и след 6 часа с или амоксицилин - 1.2 г / в периоперативно и след 6 часа. При инсталиране на дренаж се препоръчва използването на антибиотик, за да ги премахнете. В присъствието на пациенти с анамнеза за еризипел, предизвикани от стрептококи група А, С, G, препоръчва постоперативна benzatinpenitsillina приложение (retarpen) на 1.2-2.4 милиона единици / м 1 пъти на месец, или пеницилин V - 250 2 мг орално два пъти на ден, или еритромицин - 500 мг орално на ден за 10 дни.

Лимфната край оток:

Трябва да се отбележи, че postmastectomy подуването разделя на ранно и късно. В настъпва рано оток, най-важната роля, която играе непосредствено след операцията усложнения в 86,2% от случаите, тя се предхожда от lymphorrhea. При пациенти с края на оток в 93.1% от случаите идентифицирани нарушение на венозен отток в вена сегмент аксиларна-субклавиална че е по-малко поради непосредствените следоперативни усложнения и повече - с лъчетерапия, развитие белег, пресоване невроваскуларните пакета.

Тези проучвания показват, flebograficheskih следните промени на венозна мрежа от разширяване калибър и кримпване сърцевина и комуникиращи вени в етапа на компенсация на пълно или частично блок от основните вени в зоната на облъчване.

По време на образуването на лимфен което се случва и трансендотелиална междуклетъчни пътища на междинното пространство лимфната капиляри резорбират протеини и тъкани дренаж: 80-90% от тъкан се изтегля в венозна филтрата и 10 до 20% - в лимфната канали. При нормални условия, еквивалентно количество лимфни абсорбира в лимфната система обратно в кръвния поток. Лимфния поток се дължи на контрактилната активност на гладките мускули лимфни стените на съдовете, активни и пасивни движения на крайниците, смукателната действието на гърдите на сърцето и кръвоносните съдове, а също така зависи от състоянието на всички връзки малки кръвоносни съдове.

Както е известно, веднага след радикална мастектомия в повечето случаи лимфен оток не се случи, и преминава в латентен период от 1 до 2 седмици до няколко години. Това е така, защото формата interoccular анастомози между дистално и проксималните части на лимфните пътища "лимфната мост". Впоследствие, когато несъответствие настъпва dilatapiya лимфните съдове, лимфни забавяне ток, обратен ток на дисталния лимфен. Установено е, че пациентите, които са получили радикално лечение на рак на млечната жлеза, има смущения в повърхностни и дълбоки лимфната система, но те са по-ясно изразено в съдове на повърхността. Тези промени са изразени в удължител и spadenie еферентните лимфни съдове, лимфни съдове ретроградна пълнежа, кожен обратен ток.

В стагнация на лимфен променя състава на междуклетъчното вещество нарушава интерстициален обмен, в резултат тъкани се създаде излишък на протеин метаболити и mukosubstantsy. Основно се намери сярната киселина мукополизахариди, тоест тези, които изигра водеща роля в увеличаване на чувствителността и втвърдяване на тъканите. Метаболитно нарушение води до тъканна хипоксия, пролиферация на съединителната тъкан клетки, и в склероза на тъкан. процес склерозиращ прогресира в зависимост от степента на лимфни нарушения.

Има три хистопатологично етап лимфедем. Първият етап - състояние, при което само маркирани тъкан оток, епидермален изтъняване характерни за това, разширяване на лимфната капиляри; 2-ри етап - състояние, при което оток комбинира с фиброза, се характеризира с удебеляване на дермата, хипертрофия на мускулните клетки в стените на кръвоносните съдове, и endarteritis endoflebita явления, появата на новообразуваните лимфните съдове. Трети етап - състояние, при което, заедно с подуване доминира тъкан фиброза.

В това състояние, в разширените лимфните съдове и лимфните открива удебелена уплътнена маса протеин склероза и удебеляване на стените на кръвоносните съдове. Дермата подкожната тъкан и повърхностно фасция се обединяват в една непрекъсната влакнеста решетка.

В допълнение към нарушаването на лимфен дренаж след радикал лечение на рак на гърдата и има нарушение на венозен отток. Това води до увеличаване на венозно налягане, което се разпространява върху "венозни" капилярите, усилва филтриране вода до увеличаване тъкан интерстициално налягане и по този начин води до по-голяма трудност на венозна кръв поток.

Патологични кръв застой в вени намалява дифузията на кислород в тъканите, да се намали кислород повишаване степен на усвояване на образуване на тромб интраваскуларна. С прогресирането на лимфедем се усилва способността коагулация и инхибиране на фибринолитичната активност на кръвта.

На фона на лимфата, когато рязко намали транспортната функция на лимфната система и да се промени интерстициална обмен, развитие на инфекциозни усложнения като еризипел. Неговата поява се допринесе за ненормално пролиферация на съединителната тъкан, която създава субстрат за съществуването на инфекцията в случай на изпадане в тези джобове. Най-честата инфекция на тъканите, наблюдавани в дисталната част.

Еризипел, особено с повтарящи се разбира, която се среща в 12-45% от пациентите, което води до развитието на дълбоки венозни заболявания, тромбоемболични събития и поява на остеопороза, остеосклероза, допълнително изостря нарушаване на лимфен циркулация, което води до образуването на елефантиазис. Отбелязано е, че еризипел намалява лимфен възел към отдалечения край горната и всеки от последващото му рецидив увеличава броя на хипо- и аплазия на лимфните съдове. При пациенти с хронична лимфедем крайник компрометирана имунна система, намаляване на активността на неутрофилите е причина повтарящи еризипел.

Други усложнения радикал антитуморно лечение на рак на гърдата, и води до инвалидност пациенти са на 23-57,5% за ограничаване на мобилността на раменната става от страна на операцията, 10-73% - на различна тежест брахиален плексит в 14-41,5% - груб белези на кожата и меките тъкани 10 до 100% - повреди лъч светлина.

Извършване овариектомия по отношение на радикално лечение на рак на гърдата, последвано от хормонална терапия е при пациенти с промени в хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система, проявява сложни вегетативно-съдови заболявания ( "приливи" топлина, сърцебиене, главоболие, болка в гърдите, изпотяване, изтръпване крайници) и нервно-психически разстройства (раздразнителност, сълзливост, умора и др.).

Възстановително лечение на пациенти, които са получили радикална терапия на рак на гърдата, е трудна задача. Това се доказва от множеството предложени както оперативни и консервативни методи.

Лечение на лимфедем:

Тъй като методите на хирургичното лечение многостепенен, травматично, изисква разработването на специални оперативни техники и не винаги е дала положителни функционални и козметични резултати, голямо значение се дава на консервативните методи за лечение на лимфен оток на горен крайник.

От традиционните консервативни методи на лечение са: височина крайник, диуретици, еластична превръзка, триене хепарин и други мазила. Обръщайки диуретици пациенти, страдащи от наклон лимфен оток на крайниците, не е подходящо поради негативния ефект от лекарствата на сърдечно-съдовата система. Също така тя може да се счита за неефективно използване на еластични бинтове. Натискът, създаден от тях в Превръзката е ниско (не повече от 30 мм живачен стълб. V.), често неправилно разпределени по крайник и намаляване вече след няколко часа.

През последните години тя се е разпространила използването на еластични продукти с завършила налягане. Те са изработени от еластични синтетични дишащи материи под формата на удължени ръкавици, с клонове на пръстите на ръцете, китките, ръката, рамото и раменната става. С правилен подбор на ръкавицата създава степенувани разпределен натиск върху горния крайник: максималната - в храстите, минимум - в раменния пояс.

От всички консервативната терапия на лимфната отоците на различни етиологии понастоящем е най-ефективно и е физиологичен пневматична компресия. Има два основни вида й: компресия в същото време всички крайници и чуплива компресията.

Има различни методи за въздух компресия, като различна продължителност на една процедура (1 до 6 часа) и на курса на лечение (от 3 дни до 2-3 седмици).

Както е посочено по-горе, лимфедем на горния крайник при пациенти след радикал лечение на рак на гърдата, е важен, но не само усложнение. Пациентите също страдат и върху мобилността на раменната става ограничения от страна на операции, както и на плексит на рамото и от tyanushih груби белези.

Н. О. Миланов и сътр. (1984), предложен хирургически път лечение плексит и цикатрициален кожни промени. За тази цел, те са провели обширни изрязване белези и фиброзни тъкани в подключични, аксиларна област с последващо присаждане на кожата на мазнини или musculocutaneous клапа на крака на deltopektoralnoy област. Консервативни процедури плексит, цикатрициални кожни промени и скованост на рамото съвместни приложения се използват за Dimexidum, електрофореза с хепарин, трипсин, акупунктура, масаж и физиотерапия.