Тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитичен уремичен синдром

По същество ТТР е много близо до хемолитична-уремичен синдром, и за определяне на това заболяване често се използва терминът ТТР / HUS.

Клинични форми на тромботична тромбоцитопенична пурпура и синдром на хемолитично-уремичен

Разпределяне на първична (идиопатична) или вторични форми на ТТР. Последно усложнява процеса на вирусни и бактериални инфекции, ревматични заболявания и рак, както и маркирани на фона на някои лекарства. Заболяването може да започне във всяка възраст, но най-често - в четиридесет или шестдесет години. Има преобладаването на заболелите жени мъже над (съотношение 2: 1). Годишно записва 0.1 нови случаи на TTP на 100 хиляди души. Население.

В момента, и тя реши да отпусне две форми на HUS: с увредена функция на червата (диария) и без него. Първият път (епидемия) форма се среща най-често при деца под 5-годишна възраст, в началото на заболяването се предхожда от кървава диария. Вторият вариант е най-често се развива при възрастни (средна възраст 40 години), предимно при жените (съотношението между мъжете и 3: 1).

Обикновено, в човешкото тяло се синтезира достатъчно антитела неутрализиращи тези токсини. Структурните звена (В-страна) Shigella токсин способен на висок афинитет на свързване към мембрани щайга ендотелен (ЕО) и други бъбречни съдови легла. Този процес се медиира чрез компонент дизахарид (globotrioziltseramid - Gb3).

При получаване на токсини в кръвообращението се осъществява чрез тяхното взаимодействие Gb3 или други рецептори на ендотелните клетки на капилярите на бъбреците гломерули. Маркирано подуване на минало, активирането и производството на фактор на фон Вилебранд (VWF) и други вещества. Освен това, е свързването на B-единица токсини еритроцитите рецептор (антиген Р1) като хомоложност с тях в края на молекулата.

И двете деца и възрастни са намерени семейни случаи на заболяването. В същото време различни членове на едно семейство са лекувани клинични прояви или HUS или TTP. Смята се, че патогенезата на тези заболявания са важни генетични дефекти, евентуално свързани с дефицит на плазмен фактор, който стимулира производството на простациклин ЕО, или с тяхното хиперактивност.

Като други клинични и хистологични прояви с HUS и тромботична тромбоцитопенична пурпура често е трудно диференциална диагноза между тези две заболявания прави. Както TTP и HUS често се развива след прием на лекарства по време на бременност и ХИВ инфекция. И двете заболявания могат да започнат с интраваскуларна тромбоцитната агрегация.

морфологични характеристики

Когато на ТЕЦ в почти всички органи и системи са наблюдавани сегментни оклузия на артериоли, капиляри и венули хиалин тромби. хеалинови депозити са идентифицирани и субендотелиална. Те са свързани с тромб намира в лумена на съда. Не се наблюдава възпалителна клетъчна инфилтрация на стената на съда и периваскуларни пространства.

Тромботични маси съдържат тромбоцитите фрагменти, PAS-позитивни ендотелни фибрили, IgG [R. Bukowski, 1982]. В допълнение, тяхната структура разкрива излишък PV и малък фибриноген или фибрин [Y.Asada et а1., 1985]. Най-големите промени се случват в мозъка, сърцето, далака. Запушване на съдове да доведе до развитието на преходни исхемични органи, и от време на време инфаркти.

Когато HUS разработени след увреждания на стомашно-чревния тракт, се наблюдават интраваскуларна тромбоцити тромби с малко количество на фибрин запушване капиляри и привеждане артериоли на гломерули. В друг от нейната форма тромби открива само в малки артериоли и бъбречните артерии.

Хистологични данни, липсата на нарушения в кръвосъсирването, тромбоцитопения показват, че ендотелни и тромбоцитна агрегация патология на бъбречната микроваскулатура в основата на патогенезата на HUS. Смята се, че това активиране болест на кръвосъсирването и образуване на фибрин са средно. Пълна запушване на кръвоносните съдове може да доведе до некроза на гломерулите и каналчета с развитието на хипертония и хронична бъбречна недостатъчност.

Установено е, че в плазмата на пациенти, там е вещество, което причинява спонтанно тромбоцитната агрегация. Този протеин - молекулно тегло от около 37-59 кД. Той беше Sazavisimoy протеаза, която има като част от активния цистеин сайт и разделяне на фрагменти VWF мултимери с висока способност да се свързва с тромбоцитите.

В допълнение, под влиянието на протеин, произведен от PV необичайно голям си форма [J.Moake, P.McPherson, 1989]. Известно е, че фактор на фон Вилебранд мономери са свързани чрез дисулфидни мостове в мултимерите с различно молекулно тегло (от няколкостотин хиляди до милион Kd).

VWF мултимери синтезира мегакариоцити, ендотел, се съхраняват в а-гранули от тромбоцити и телца Wiebel-Palade ЕО. Плазмените басейн PV главно ендотелни клетки, получени. Обикновено, най-голямото количество на VWF циркулира като мултимери, но има необичайно големи и си форма.

Последните са по-ефективно се свързва с тромбоцитите мембранни рецептори (GPIB-IX, GPIIb-Ша). Плазмата се съдържа и вещества, които разграждат тези гигантски форми, но те не действат на фактор на фон Вилебранд, секретиран от ЕО в субендотелната пространство [J.Frangos и сътр., 1989].

Bo изостряне ТТР е интензивно стимулиране на ЕК, придружен от повишена продукция на кръвната плазма е прекомерно количество големи PV форми. Последният, без да се разгражда, взаимодействат с рецепторите на тромбоцитите, което води до тяхната агрегация и тяхното закрепване към субендотелиален.

Установено е, че мултимерите VWF изчезват от кръвта с прогресия на заболяването или за развитието на тромбоцитопения. Те също така не се появи в прощаване на заболяването. В интериктиалния периода на тяхното присъствие в кръвта, като правило, доказателство за продължаващата стимулиране на ЕК, който е неблагоприятен фактор от последващи обострянията.

Възможно е в основата на рецидивиращи форми на ТТР е наследствен дефект поколение Multimoulds PV. Смята се, че първоначално те се свързват към рецептори GPIbTX-неактивирани тромбоцити и гарантира тяхната адхезия към субендотелиален.

След това по време на активирането на тези клетки мултимери на фактор на фон Вилебранд и взаимодействат с други тромбоцитни рецептори отговорни за агрегация (GPIIb-Ша). Установено е, че Shigella екзотоксини могат да стимулират ендотелни клетки, без да ги уврежда, което води до увеличаване на производството на PV Multimoulds.

Други възможни механизми на патогенезата на тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром, както е дискутирано намаляване на простациклин синтез ЕО, както и вещества, стимулиращи продукцията. Освен това, в тези заболявания показва намаляване на свободния концентрация на протеин от S, повишена продукция на инхибитор на тъканен плазминогенен активатор и местни нарушения фибринолиза.

Смята се, че на базата на микроангиопатична хемолитична анемия е поредица от свързани с механизмите на TTP и HUS. По този начин, по време на тяхното преминаване през запушени съдове може да настъпи увреждане на еритроцитите. От друга страна, този процес включваше PV и ендотелни клетки.

Установено е, че мембраните са млади еритроцити рецепторите на тромбоцитите подобни, които също взаимодействат Multimoulds PV. Освен това, на техните мембрани са разположени рецептори, тромбоспондин свързване, секретирани а-гранули от тромбоцити.

клиничните прояви

Протичането на заболяването при повечето пациенти с остра TTP, но в 10% от случаите тя може да бъде хронична. Началото на заболяването маркиран треска (98%), хеморагия (96%), внезапна бледност (96%), жълтеница (42%) и слабост (34%). Промени в опорно-двигателния апарат са редки (7%) и в повечето случаи се характеризират с болки в ставите.

Водещата синдром на клиничната картина на заболяването е мозъчно увреждане, което възниква в почти всички пациенти (92%). Се характеризира с главоболие, спазми, парестезия, говора и зрението, психоза и по-тежко нарушение на съзнанието до кома.

Обикновено продължителността им не надвишава два или три дни, но почти половината от случаите са докладвани от техните повтарящи се епизоди. Смята се, че на базата на тези клинични прояви е нарушение от кръвоносните съдове, снабдяващи мозъчната кора. Запушване на съдове да доведе до развитието на инфаркти и дифузен кръвоизлив.

Някои пациенти имат заболяване на очите, под формата на оток на ретината и кръвоизлив в нея.

Анемия на TTP обикновено са тежки, с класически микроангиопатична промени, включително фрагментация на еритроцитите (shizotsitoz) сфероцитоза и ретикулоцитоза. тежестта на тромбоцитопенията също е значителен. Средният брой на тромбоцитите в диапазона от 8 до 40x10 9 / л. Налице е също така намаляване на средната продължителност на живота на тромбоцитите.

Бъбречното увреждане се намира в почти 70% от пациентите с тромботична тромбоцитопенична пурпура, и най-често се проявява умерена протеинурия microhematuria обикновено без значителна бъбречна дисфункция. Рядко се наблюдава остра бъбречна недостатъчност.

Множествена микроваскуларният тромбоза често води до дифузни промени в миокарда. В 10-25% от пациентите в патологичния процес участват съдове на стомашно-чревния тракт, което се проявява с коремна болка, стомашно-чревно кървене, понякога снимка на остър корем. Увеличен черен дроб и далак нетипично.

Клиничната картина на HUS до голяма степен е сходна с тази, наблюдавана при ТТП. При децата болестта по-често от възрастните, което ще дебютира с висока температура и чревни разстройства. За кожата и лигавиците, промени се наблюдават под формата на кръвоизливи и контузии.

Тежестта на неврологични симптоми при HUS е по-слабо изразено, отколкото в ТТР. Основно доминиран от говорни нарушения и умствени способности, но могат да се срещнат и нарушение на съзнанието до кома. CNS с HUS, заедно с патологични промени в мозъчните съдове (тромбоза, хеморагия) може да бъде свързана с бъбречна дисфункция или тежка хипертония.

За ТТР и спорадични форми на хемолитично-уремичен синдром нетипично съдови лезии на белите дробове и черния дроб. Но в същото време, белодробна микроваскуларният тромбоза на е често срещано при деца с HUS, свързани с диария, както и при заболявания, причинени от лекарства.

Клинично HUS се различава от тромботична тромбоцитопенична пурпура само по-често, когато става поражение на бъбреците развитие на остра или хронична бъбречна недостатъчност, хипертония и симптоми на интраваскуларна хемолиза.

лабораторните промени

Лабораторни нарушения в ТТР / HUS включват тромбоцитопения, Coombs-негативна хемолитична анемия, промяна във формата на червените кръвни клетки (раздробяване) и ретикулоцитоза. В 60% от случаите има лека левкоцитоза.

Биохимични нарушения са на по-умерено нарастване на концентрацията на индиректния билирубин и LDH. Промени в системата за съсирване на кръвта, не се изразяват и са второстепенни.

Рядко се наблюдава появата на кръвната плазма разпадни продукти фибриноген на разтворим фибрин мономер комплекс. Значително намаляване на концентрацията на метаболитни продукти на простациклин и обратно, повишени нива на тромбоксан А2. В 1-5% от пациентите са открити лъжливо положителен Wassermann реакция (LPRV). kriofibrinogenemiya, антитела, реактивни с фосфолипиди (APL) или антитела срещу HIV.

Един от основните методи за лечение на ТТП е преливане на прясно замразена плазма. Той има положителен ефект върху хода на заболяването почти 70% от пациентите.

Смята се, че това се дължи на въвеждането на големи количества нормално фактор VIII и VWF, както и корекция на хематологични заболявания. Обикновено по време на първите дни на дневна доза от 20 до 40 мл / кг телесно тегло.

Плазмафереза ​​в ефективност (70%) не отстъпва на използването на плазма. Лечението се инициира чрез отстраняване на ден 50-60 мл / кг плазма. Общо exfusions обем зависи от състоянието на пациента.

В по-ранен етап на заболяването може да има положителен ефект повтаря интравенозна инфузия на простациклин (при доза от 2.5 нг / кг / ден), които се назначава с плазмафереза ​​или с въвеждането на прясно замразена плазма. Изолираният прилагането на простациклин по-малко предпочитани. Трябва да се отбележи, че децата могат да подобрят простациклин диария, която засяга по-нататъшния ход на заболяването.

Когато монотерапия TTP / HUS desagregants неефективни при почти 60%) от пациентите. Използването на тези лекарства, като простациклин, е най-оправдано в началния стадий на болестта, в комбинация с по-горе методи на лечение. В по-късните стадии на болестта на тяхната ефективност е под въпрос.

В някои случаи на пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура комбинират с глюкокортикоид (GC) (преднизон 1 мг / кг / ден). Понякога прекарват пулс терапия. Въпреки това, тяхната цел ефективно изолиран в почти 90%) от случаите. Рядко верига на пациенти с ТТР / HUS включват цитотоксични агенти (азатиоприн 100-150 мг / ден), обикновено с повторни курсове на преднизолон и плазмафереза.

Когато TTP не е оправдано спленектомия или хемодиализа.

За да се предотврати началото на остри епизоди през първите шест месеца от началото на заболяването е показано получаването на антитромбоцитна (аспирин, дипиридамол).

Терапия хемолитична-уремичен синдром не е много по-различен от лечението на пациенти с ТТП. Основният метод за нейното лечение на деца и възрастни е използването на плазмафереза ​​в комбинация с заместителна терапия на кръвни компоненти (прясно замразена плазма, пакетирани червени кръвни клетки). При възрастни, по-често, отколкото при деца, има нужда от повторен процедури, плазмафереза ​​или хемодиализа.

GC, директни антикоагуланти (хепарин) антиагреганти обикновено са неефективни при HUS при деца. За разлика от това при възрастни, има доклади за ефективността на desagregants на комбинирана терапия. В по-ранен етап на заболяването има положително въздействие повтаря интравенозна инфузия на простациклин (при доза от 5.2 нг / кг / ден). На този етап също показва използването на антиагреганти и антикоагуланти, чиято ефективност е под въпрос в по-късен период.

В случаите на системни бъбречна дисфункция разгледа въпроса за хемодиализа или бъбречна трансплантация.

Без лечение, прогнозата на тромботична тромбоцитопенична пурпура е изключително беден: 80% от пациентите умират в рамките на първите три месеца от началото на заболяването. Въпреки това, използването на плазмафереза ​​и преливане на прясна плазма дарение замразени може да се постигне възстановяване в 80-90% от случаите.

При деца с хемолитично уремичен синдром прогноза е благоприятен в 90% от случаите. При възрастни, въпреки провеждането на адекватна терапия, 40% от наблюдаваните смъртта.

Nasonov EL Баранов AA Shilkina NP