Тромболитична терапия за тях

Клиничният опит с използването на тромболитични средства при лечението на програма AMI започва през 1956 г., когато Клифтън и колеги използват за първи път плазмин. Джонсън и колегите му през 1959 г., използвани стрептокиназа. EI Chazov със служителите през 1962 г. за лечение на ОМИ, въведена в практиката fibrinolizin клинична. Когато е активно участие е синтезиран и предложения за практическо спешна кардиология наркотици стрептокиназа фиксирана на декстран - Streptodekaza (дългодействащ тромболитична), който е бил използван за първи път през 1983 година.

• 5.4% - сред пациентите с началото на тромболитична терапия <30 минут от болевого синдрома;
• 5.4% - ако забавяне TLB за 30-60 минути;
• 6.4% - ако забавяне TLB за 60-90 минути;
• 8,1% - ако TLB закъснение повече от 90 минути.

Въвеждане на тромболитични лекарства в първият час заболяване намалява в болница смъртност (в рамките на 35 дни) със средно 27% със забавено тромболитична терапия (до 7-12 часа от началото) в болница смъртност се намалява само с 13%. В края на тромболитична терапия (13-24 часа на развитие на ангина атака) няма положителен ефект върху смъртността.

Механизмът на действие е един тромболитична - неактивен комплекс активирането на плазминоген до плазмин активен комплекс (природен фибринолитична). (Фиг. 1).

Фигура 1. Схема на активирането и деактивирането на фибринолитичната система на кръв

В момента има две групи тромболитични лекарства, които са разделени от чувствителност (афинитет) към фибрин:

• Първа група - не с афинитет към фибрин (стрептокиназа, урокиназа, APSAK - anizolirovanny плазминоген стрептокиназа комплекс), тромболитици, създаващи системна фибринолиза;
• Втора група - с афинитет към фибрин (ТАП - активатор на тъканния плазминоген, алтеплазе проурокиназа) "работят" само тромб (фигура 2).

Фиг. 2. задвижващи механизми тромболитична действия, а не с афинитет към фибрин

Има два метода за приложение на тромболитични агенти - системно (интравенозно) и селективен (интракоронарно инфузия на лекарство). Изследвания върху сравнителната ефикасност на тези методи показват, че честотата на възстановяване на коронарния кръвоток е малко по-различно, когато се използва два режима на управление и представляват съответно 50-70% и 60-82%.

В момента той натрупан богат клиничен опит с употребата на тромболитични средства при лечението на остър миокарден инфаркт, при който строго определени показания, противопоказания и потенциални усложнения при използване на тромболитици.

Регламент на фибринолитичната система се контролира от сложно взаимодействие на плазминогенни активатори, плазминоген, фибрин, плазмин и α2-антиплазмин.

Фибринолитичната система е схематично представена на фигура 1 се състои от неактивна proenzima-плазминоген, който под действието на различните плазминогенни активатори се превръща в активна форма на ензим-плазмин.

Нативен човешки плазминоген (Glu-плазминоген) - двойна верига гликопротеин, който плазмата е в неактивно състояние. Основната функционална област на плазминоген включва: - висок афинитет към фибрина сайта на свързване (Крингли) тежки вериги; б - серин, хистидин, аргинин каталитично място на леката верига. По време на образуването на кръвни съсиреци, плазминоген фибрин се утаява върху повърхността през мястото на лизин-свързване.

Плазминът - серин протеаза. която разцепва фибрин с разтворимия де градация (малки фрагменти) продукти. Естествени инхибитори Fibro-noliticheskoy системи са на разположение на нивото на активатори на плазминогена и нива на ивиците.

Плазминоген - гликопротеин с единична верига, състояща се от 790 аминокиселини, които се трансформират в вериги плазмин разцепване на ниво Argo560 - Val561 пептидни съединения. Plazminogennayaya молекула съдържа структура, така наречените свързване лизинови сайтове, които афинитет към фибрина и ускоряване на взаимодействието между физиологичните и плазмин инхибитор а2 -antiplasmin-ома. Лизин-свързващо място, играят решаваща роля в регулацията на фибринолизата.

Плазминоген активатори - серин протеаза с висока специфичност за плазминоген, което хидролизира Argo560 - Val561 пептидни съединения и образуване на активен ензим - плазмин.

α2-антиплазмин - свръхактивен гликопротеин серин протеазни инхибитори (Serpin), се състои от 452 аминокиселини Arg364 - Met365 като реактивни сайтове, α2 антиплазмин бързо взаимодейства с фибринолитична плазмин създаване неактивен комплекс. стъпка бърза реакция зависи от наличието на лизин свързващи места са свободни плазмин активни места на молекулата.

Инхибитор - 1 плазминогенен активатор - Serpin. Тя се състои от 379 аминокиселини с активно място в Arg364 - Met365. бързо свързващ инхибитор ТАП урокиназа открива в кръвта при много ниски концентрации, които биха могли да увеличат рязко при различни патологии на сърдечно-съдовата система (венозен тромбоемболизъм, исхемична болест на сърцето).

Всички тромболитични агенти показват ефект им директно (например урокиназа) или непряко (стрептокиназа), плазминогенни активатори (фиг. 2).

В момента, като изследването на действията и създаването на trmboliticheskih лекарства - плазминогенни активатори, те са разделени на три поколения:

Първото поколение тромболитици - стрептокиназа, урокиназа;

Второто поколение тромболитика - тъканен плазминогенен активатор (т-PA), рекомбинантен плазминоген активатор (RT-PA);

тромболитика трето поколение - ретеплаза (RPA) Jenecteplase (TNK - ТАП) (Фигура 3).

Фиг. 3. генериране на схема тромболицити поколения.

Стрептокиназа - неензимно антиген протеин с молекулно тегло 47 000 далтона, продуциран от бета-хемолитични стрептококи, и индиректно активира фибринолитичната система. Стрептокиназа образува 1: 1 stoyhiometrichesky комплекс с плазминоген, който след това се премества в активните места на модифицираните леки вериги на плазминоген и плазминогенен активатор става потенциал. Стпептотсиначятя не прави разлика между циркулиращата плазма и депозиран на фибрин, плазминоген, осигурявайки по този начин система и Фибринолитичните ефекти на тромб. Получената плазма плазмин веднага се неутрализира чрез α2-антиплазмин. С значително намаляване (консумация) ниво на α2-антиплазмин в плазмата, плазмин протеолитично упражнява своя ефект на различните плазмени протеини, включително фибриноген, фактори V, VII, което създава предпоставки за кървене по време на приложение на стрептокиназа. Периодът на полуразпад на стрептокиназа живот в кръвта е около 30 минути. Лекарството се инжектира в / начална доза 000 IU 100 за 5-10 минути, след това 1 500 000 единици на 100 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 30-60 минути. Трябва да се помни, че стрептокиназа, че е продукт на бета-хемолитични стрептококи антигенни свойства и може да доведе до анафилактични реакции (фиг. 4).

Фиг. 4. алтеплаза на схема структура

Урокиназа - трипсин-подобни серин протеаза гликопротеин има две връзки, свързани с дисулфиден мост, които активират плазминоген до плазмин директно. Урокиназа се формира в тубулна епител или бъбречни клетъчни култури плода, няма антигенност. Урокиназа активира плазминоген директно и образува плазмин чрез разцепване Argo560 - Val561 пептид съединения плазминоген молекула. Урокиназата както и стрептокиназа не фибрин специфичност и създава местна (на тромба) и фибринолиза, която насърчава кървене. Половин живот на урокиназа в кръвта = около 15 минути. Лекарството се прилага интравенозно или инфузия в продължение на 30-60 минути към обща скорост на доза от 1 500 000-2 000 000 ED.

Проурокиназа - едноверижен гликопротеин, съдържащ 411 аминокиселини, които се превръщат в урокиназа чрез хидролиза Lys158 - Ilel159 пептид мост, urokinazopodobnym плазминогенен активатор едноверижен (Otsu-АР). Проурокиназа има много ниска активност за субстрати с ниско молекулно тегло, но има вътрешен-плазминоген активен потенциал, така че е два порядъка по-малко активни от урокиназа.

Анистреплазата - комплекс от стрептокиназа и човешки плазминоген, който има различно име - APSAK (Atselirovanny плазминоген активатор стрептокиназа комплекс) - се генерира в резултат на активните сайтове на серин atselirovaniya той активира при физиологично рН поради спонтанното deatsilyatsii (отстраняване на ацилови групи). Неговата тромболитична активност се появява само при наличие на фибрин. APSAK има по-дълъг период на полуразпад (90 минути), така че може да се прилага веднъж / в болус но в рамките на 4-5 минути в доза от 30 IU.

Тъканен плазминогенен активатор (ТАП - алтеплаза) - трипсин-подобни серин протеаза се състои от 527 аминокиселини. TAP е във формата на две структури: едноверижна форма на гликопротеин или две протеолитично верига форма, двете форми имат сходни ензимни свойства. ТРА в отсъствие на фибрин проявява слаб плазминоген активност, като специфичен афинитет към фибрин, активира плазминоген към фибрин повърхност фибринов съсирек, т. Е. директно на тромба, без да причинява системна фибринолиза. Периодът на полуразпад на 5-8 минути. Тромболитичната ефект на т-PA зависим от дозата: лекарството е приложено IV болус от 15 мг, последвано от 0.75 мг / кг в продължение на 30 минути. (Фиг.5).

Фиг. 5. Структурата на схема Retiplazy

Рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (гТАР - Retiplaza, Micardis) - едно- или двойно-верижни протеинови молекули, получената рекомбинантна ДНК технологична обработка в клетъчна култура на бозайници (Фигура 3.). Късо тромболитична период с период на полуразпад - 15 минути. Начинът на приложение - два пъти / болус 10 единици с интервал от 30 минути (Фигура 6).

Фиг. 6. тенектеплазе на схема структура

Тенектеплазе (TnAP) - мутант тъканен плазминогенен активатор има висока фибрин-специфичност. Тромболитичната с полуживот от 20 минути, което позволява на лекарството да влезе в / единичен болус от 0.5 мг / кг.

Тромболитична терапия е показан за наличие на болка по-голяма от 30 минути не елиминира nitropreparatov устойчиви елевация ST, остра блокада появи лявата бедрен блок, появата на зъби Q, прогресията на инфаркт на миокарда. Максимална терапевтичен ефект (възстановяване на притока на кръв в миокарда, свързани с коронарна артерия в 80-85% от случаите) се постига на първо развитието 3 часа на патология в изкуствена тромболиза.

Таблица 1: Сравнителни характеристики на лекарства tromboliticheskiz

В присъствието на стандартните указания за изкуствен Thrombolysis може да се използва всеки от горните състави, водени от неговата наличност, цена и възможни странични ефекти. Най-често в клиничната практика на ранен етап от лечението на МВР се използва стрептокиназа. като най-достъпните и най-евтиният от тромболитичниятагент лекарството. Въвеждане на други тромболитици показано: при формиране на свръхчувствителност или алергични към стрептокиназа в резултат на прилагане в предходните 2 години, в тези случаи, предпочитание се дава урокиназа или тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза).

Преди въвеждането на тромболитична терапия при лечението на инфаркт на миокарда Аспирин предписан в доза от 150-300 m

През artfitsialnogo тромболиза продължава активно протромбин, образуване на тромбин, което оправдава добавянето на тромболитична терапия директни антикоагуланти (хепарин) или инхибитори на свободен и свързан тромбин от съсирек - Хирулог (Бивалирудин) в режим на инфузия 0.5-0.1 мг / кг / час , Наскоро създаден от деполимеризация на хепарин, и въведен в клиничната практика антикоагулант Vazoflyuks - ниско молекулно тегло тромбин ingibitr с п-leklyarnoy тегло от 3000 до 8000 Далтона. При проучвания ин виво, Vazoflyuks по-ефективен като антикоагулант в сравнение с UFH и LMWH, като го инактивира тромбина свързване към фибрин и за разлика от хирудин и инхибира образуването на фактор Ха-активиране образуването на тромбин от протромбин.

Противопоказания за изкуствено trombollizisa разделена на абсолютно и относително:

1. В историята на по-рано се проведе gemarragichesky мозъчен инсулт:
2. В историята на присъствието на мозъчно-съдова болест;
3. Наличието на интракраниални тумори;
4. Исхемичен мозъчен инсулт в последните 3 месеца;
5. Разрязване аортна аневризма;
6. Остро кървене диатеза или gemarragichesky;
7. А историята на травматично увреждане на мозъка в последните 3 месеца.

1. Контролирана хипертония (SBP I 180 мм живачен стълб, DBP J 110мм Hg / обем);
2. А историята на сделки през последните 3 месеца;
3. бременност;
4. Влошаване на стомашно-чревни язви;
5. Прием антикоагуланти;
6. Пробиви на големи съдове (neprizhimaemyh) в рамките на последните две седмици;
7. Бележки на анамнеза за алергични реакции към тромболитици.

По този начин, в отсъствието на абсолютни контраиндикации Ортотопична тромболиза е показана във всички случаи ACS manifistiruemogo ST сегмент преместванията, остра развитие на различна степен на атриовентрикуларен блок или ляв бедрен блок, инфаркт на разширение на лезията и увеличението на сърдечна недостатъчност. Максимална тромболитичен ефект (възстановяване на кръвния поток в коронарна артерия) за прилагане на тромболитично постигне само до 3 часа от началото на коронарен инцидент. Изчислената доза тромболитични лекарства трябва да се прилага интравенозно в продължение на период не повече от 90 минути.

Инфаркт на миокарда. AM Shilov