Терапевтични подходи в напреднала язвен колит, # ​​06

От 20% до 40% от пациентите с язвен колит имат rentgenoendoskopicheskie признаци на заболяване и разпространяваща се проксимално към левия завой на дебелото черво. Тази форма ще се квалифицира като общо колит или "Pancole". Пациенти с язвен колит с общо поражение на дебелото черво имат по-агресивен ход на заболяването с развитието на чревните и екстра-чревни усложнения, по-малко благоприятен отговор на лечението и поради това по-лоша прогноза. В тази група има най-голям хирургична дейност и смъртност. Сред пациентите с общо колит поне една трета ще има хроничен непрекъснат курс на заболяването, когато клинична ремисия не се постига изобщо в хода на медицинско лечение. Освен това, ако не профилактично лечение дори лека и умерена форми на заболяването, 90% от пациентите ще имат повтарящи се екзацербации през годината. Пациенти с общо колит са изложени на повишен риск от развитие на дисплазия и рак на дебелото черво. Така, целта на лечението е вече широко колит е не само индуцирането и поддържането на ремисия, но също така за превенция на усложнения, свързани с болестта, включително злокачествени тумори.

Предизвикване на ремисия при колит разпространено леки до умерени по тежест

Пациенти с лека до умерена обща колит трябва да започнат лечение с аминосалицилатите. Обикновено, на първа линия на лечение е прилагането на сулфасалазин при дневна доза от 4-6 грама / ден или месалазин (Salofalk) при което 80% от пациентите отговори постигане клинична ремисия или подобрение в продължение на 4 седмици.

Ако няма ефект на аминосалицилати за 1-3 седмици или непоносимост, умерена активност на заболяването прибягват до терапия от втора линия, а именно използването на перорални кортикостероиди. Перорално преднизон също показва дозо-зависим ефект в диапазона от 20 мг до 60 мг / ден. При тази доза от 60 мг / ден ефективно 40 мг / ден, въпреки че придружено от увеличаване на странични ефекти. Максималната доза на преднизолон се провежда до ясно клинично подобрение, и след това се редуцира до 5-10 мг седмично до 20 мг / ден, по - 2.5 мг на седмица до пълното премахване. Преднизолон след приема сутрин, както е установено чрез увеличаване на ефективността на лечение на отделянето на дневна доза в 2-3 дози. населението на базата на изследването Резултатите от лечение със системни кортикостероиди непосредствено след лечение са изследвани (30 дни) и след 1 година [14]. Пълна ремисия след един месец на хормонална терапия се наблюдава при 54% от пациентите, частичен - 30% и реакцията беше отсъства в 16%. Въпреки това мета-анализ, оценка на ефективността на настоящия медикамент лечение на улцерозен колит, показва, че почти 90% от пациентите с леко до умерено заболяване постигната пълна клинична ремисия или частично подобрение при лечение с глюкокортикоиди [25, 45]. Когато възлагане стероиди аминосалицилати анулират и се прилагат по-ниски дози от преднизолон 20-30 мг дневно за поддържане на клинична и ендоскопски ефект. За разлика Crohn хормон зависимост не е обичайно, и следователно, не всички пациенти трябва да получават имуномодулатори. Повечето пациенти с улцерозен колит след ремисия, предизвикана от кортикостероиди, сулфасалазин, и могат да бъдат подкрепени от месалазин.

Лечение на тежка и фулминантен атака на язвен колит

Тежка или фулминантен колит се третира като "крайна" форма на заболяването с опасността от животозастрашаващи усложнения. Такава атака може да бъде проява на улцерозен колит или отговарят по време на хронично рецидивиращо курс на заболяването. Тези пациенти се изисква хоспитализация и интензивно лечение. Протоколът включва провеждането на интензивно функционален почивка на дебелото черво с общо парентерално хранене, антибиотици и интравенозни кортикостероиди.

Поддръжка на опрощаване на язвен колит общ

Улцерозният колит - заточване заболяване, което изисква двуфазна фармакологично лечение: първо, индукция, и след това поддържащи средства. Аминосалицилатите - най-важните лекарства за да се постигне и това, и с друга цел. Когато целта им годишен честотата на обострянията се редуцира до 30-50% в сравнение с 80% при лечението на поддържане не се извършва [22]. Въпреки това, остават въпроси - как наркотиците 5-ASA да се даде предимство, в каква доза и колко дълго трябва да продължи лечението.

Сулфасалазин поддържа ремисия при 71-88% от пациентите, когато се прилага в дози, вариращи от един грама до 4 грама на ден с доза-зависим ефект. Една доза от двеграма е избран като най-балансиран между ефикасност и странични ефекти. Други бизнес месалазин, където високи дози са безопасни. Установено е, че доза-зависим ефект се появява в по-високи дози - до 4,5 грама / ден. Тя променя цялостния подход към избора на дози от аминосалицилатите. По-рано беше намалена доза след ремисия, че сега е стандартното лечение се е променило. Запазва същата доза на месалазин за индуциране и поддържане на ремисия. При избора на лекарството е 5-ASA са и несъответствия. Въпреки, че мета сулфасалазин благоприятства [40], няма конкретни доказателства за ползата от формула на 5-АСК до другия в поддържаща терапия [35]. На следващо място, лекарят и пациентът трябва да направи избор, въз основа на данните за ефикасност, потенциалните странични ефекти, както и поради практически причини, като например спазване и разходи. Например, в индуцирането и поддържането на ремисия лява колит, ректално приложими препарати на 5-ASA (супозитории, клизми, аерозол Salofalk) по-добро орално. Но на практика, оралните състави (таблетки, гранули Salofalk) са най-често използваните поради предпочитание пациент. Комбинацията от орални и локални формулировки на 5-АСК показва най-голям превантивен ефект. При пациенти с левостранна колит обостряне разработени в 64% от случаите на поддържащо лечение на орално месалазин и получаващи комбинирана орално месалазин клизми само 36% и 5-ASA 2 грама 4 пъти седмично [11]. Така съответствие може да се подобри поради периодично ректално приложение или намаляване множество получаване на орален 5-АСК, например, два пъти на ден. Наскоро една нова формула, базирана на месалазин multimatriksnoy технология е създадена - MMX месалазин (в България лекарството не е регистрирано), освобождавайки 5-ASA в цялата колона. Неговата таблетка съдържа 1,2 г 5-АСК, и лекарството се приема веднъж на ден 1, което е удобно за пациента. При сравняване MMX месалазин при доза от 2.4 грама и 4.8 г Asacol (подготовка в България не е регистрирано) потвърди високата ефикасност и поносимост [21]. Винаги има преходен период между индукционна терапия с глюкокортикоиди и поддържащо лечение аминосалицилатите. На практика, повечето от пациентите, които се нуждаят от облекчаване на остра стероид, ще изискват по-високи дози и месалазин за поддържане на ремисия (2,5-5 г / г). Едва след години на стабилен опрощаване е възможно да се направи опит да се намали дозата на 1.5-2.0 грама Никой не може да каже колко дълго трябва да се извършва на поддържащата терапия. Повечето експерти препоръчват да го направя постоянно и непрекъснато. Въпреки това, при пациенти с леко или случаен епизод на леки обострянията, можете да изберете тактиката на наблюдение, без дългосрочна поддръжка на наркотици лечение. Няколко рандомизирани проучвания са се опитали да отговорят на този въпрос с противоречиви резултати. Това проспективно кохортно проучване е установено, че язвен колит се влоши във всички нови пациенти в продължение на 10 години, въпреки поддържащи грижи, и това се е случило в първите 2-3 години. Това предполага, че поддържащото лечение в подходяща доза трябва да продължи най-малко в продължение на 2 години. При други изследвания получаване 5-ASA намалява честотата на обострянията при пациенти с язвен колит и след 2 години на ремисия [3]. От аминосалицилатите намаляват риска от рак, това е още една добра причина да продължи дългосрочно лечение поддръжка. Тъй като резултатите от епидемиологични проучвания доза мезалазин над 1.2 г от 30-80% намалява риска от рак на дебелото черво [2, 13], и в доза повече от 2,4 грама на значително ограничава трансформация лека дисплазия на висок клас, и рак [ 44].

Поддържане на глюкокортикоид-устойчиви и зависими пациенти

При лечението на колит HA-устойчиви с висока степен на доказателства използва такролимус и инфликсимаб.

Стероидните зависим форми на улцерозен колит

Хормон зависимост отразява неспособността на пациента да се намали дозата на ХК под определена стойност без активиране на заболяването. Има различни подходи за лечение на това състояние. На първо място, опит да се замени GK високи дози на аминосалицилатите устно и ректално. Когато се използва недостатъчност на различни имуномодулиращи средства са азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-МР), метотрексат, микофенолат мофетил, инфликсимаб. Поради забавено действие на много от тях има определен преходен период, когато пациентът продължава да получава кортикостероиди пощадил схема. Например, ако пациент с язвен колит запазва признаци на клинична ремисия за хормон доза от 20 мг / ден, а след това обикновено за 1-1.5 месеца той може да бъде превърнат в периодично получаване на 40 мг от преднизон през ден чрез прехвърляне на всеки 6-10 дни 1 таблетка ( 5 mg) от един ден до друг. Предимствата на интермитентна схема, свързана с прекратяване на лечението на един път, без риск от надбъбречна недостатъчност. Периодът на схема с прекъсвания рецепция CC натрупаната симптоми на хормонален насищане не регрес, но не расте. В това използването като преход към терапия имуномодулатор е оправдано документирано плацебо-контролирано проучване, което показва намаляване на обострянията фон периодично получаване на 40 мг от преднизон всеки ден при пациенти с HA-зависимост и чести обостряния на заболяването [31]. По същия начин, будезонид може да се използва като алтернатива на традиционната хормон при пациенти с GC-зависимост. В този случай, преднизолон заместител будезонид след кратко време едновременно получаване на двете лекарства. Будезонид (Budenofalk) се прилага в доза от 9 мг на ден, когато преднизолон доза е 30 мг. След това системни стероиди намаляване и затвори рамките на един месец, оставяйки будезонид. Изчислената доза будезонид - 3 съответства мг 10 мг преднизолон. Проучването, което включва 120 пациенти с болест на Крон, които са в състояние да намали дозата на преднизон без рецидив след 2 опити. Пациентите са рандомизирани да получават плацебо или будезонид 6 мг / ден. Системни стероиди намалява до отказ. Резултатите от изследването за 13 седмици на остро заболяване при пациенти, получаващи будезонид наблюдавани при 32% от пациентите, докато те тествани 65% в групата с плацебо [9].

Метотрексат. По отношение на използването на метотрексат при въвеждане и поддържане лечение на язвен колит не е доказателство. Фактът, че дозите, използвани успешно при лечението на болестта на Крон (25 мг седмично интрамускулно), никога не са били тествани при пациенти с язвен колит в съответните проучвания. Има само един доклад за използването на метотрексат 25 мг / седмично интрамускулно при 8 пациенти с улцерозен колит рефрактерни на HA и имуномодулатори, която е загубила [15]. Наскоро ретроспективно изследване на оралната метотрексат (ср. Дозата на 19.9 мг / седмица) показва ремисия при 42% от пациентите с опазване на това при 38% в продължение на 6 месеца [10]. Възможно е, че резултатите от метотрексат в улцерозен колит би било добре, ако лекарството се оценява чрез интрамускулно и подкожно приложение. Една малка пилотно проучване при пациенти с непоносимост или устойчиви на азатиоприн на обещание. [30] Във всеки случай, трябва да се има предвид възможността за резервно копие. Протокол на метотрексат, взети назаем от опит в лечението на болестта на Крон. Тя включва парентерално администриране метотрексат 25 мг / седмица до ремисия, последвано от редукция на дозата до 15 мг / седмица като поддържаща терапия [1]. Оптималната продължителност на лечението не е известна, се приема, че тя е 3-4 години. Метотрексат време на лечението се препоръчва незабавно определя фолиева киселина 2,1 мг / ден, за да сведе до минимум странични ефекти. Пациентите са предупредени за необходимостта от предпазване от бременност, употреба на алкохол е забранена, миелоидна и хепатотоксични продукти. Лечението трябва да бъде временно преустановено по време на левкопения (<3 × 10 9 /л), нейтропении (<1,0 × 10 9 /л), тромбоцитопении (<100 × 10 9 /л) и трехкратном повышении АЛТ и возобновляться с большой осторожностью после нормализации показателей. Следует быть особенно внимательным к больным с повышенным риском гепатотоксичности — злоупотребляющих алкоголем, с избыточной массой тела и сахарным диабетом. Существует точка зрения, что азатиоприн предпочтителен у больных с ГК-зависимостью, когда для поддержания ремиссии требуются дозы преднизолона менее 20 мг/сут, а метотрексат — при вспышке язвенного колита на более высоких дозах преднизолона. Его эффект быстрее азатиоприна — 4–8 недель.

Инфликсимаб. Инфликсимаб не може да се прилага само успешно да индуцира ремисии HMW огнеупорен улцерозен колит, но също така се прилага хормонално-зависими форми на заболяването. За тази цел тройна инфликсимаб вливане на дни 0, 2 и 6 седмици, последвано от поддържащо лечение с единична инфузия от 5 мг / кг / ден на всеки 8 седмици, в комбинация с азатиоприн. Доказателствена основа последните две рандомизирано, плацебо-контролирано изследване би могло да служи - APT 1 и 2 APT [33, 34, 36]. проучване AST 1 включени 164 пациенти с улцерозен колит с лека и тежка, са активни, въпреки получаване на НА и tipurinov. Инфликсимаб се прилага в доза от 5 мг / кг / ден и 10 мг / кг / ден в дни 0, 2, 6 седмици и след това на всеки 8 седмици. Към 30 седмица клиничен отговор е постигнат при 52,1% в групата инфликсимаб 5 мг / кг / ден, 50.8% в 10 мг / кг / дневно в сравнение с 29,8% в групата с плацебо (р <0,001). В исследовании АСТ 2 были рандомизированы 364 больных язвенным колитом, рефрактерных по меньшей мере к одному из видов стандартного лечения (5-АСК, ГК или тиопурины). К 30 неделе клинический ответ был достигнут у 47,1% в группе инфликсимаба 5 мг/кг/сут, 60% в группе — 10 мг/кг/сут против 26% в плацебо (p <0,001). Больные, получавшие инфликсимаб, в два раза чаще достигали ремиссии с эндоскопическим заживлением и отменой стероидов.

На литература, моля свържете се с редактора.

VG Румянцев. MD, професор
IMC "ON КЛИНИКА". София