Синдром на поликистозните яйчници е модерна визия

Синдром на поликистозните яйчници: модерен изглед

Един от най-разпространените и до известна степен, дълбочина от заболяване в обхвата гинеколози Endocrinology е синдром на поликистозните яйчници (PCOS).

Според литературата, PCOS се случва в 5-10% от жените в репродуктивна възраст. Около 30% от жените гинеколози, ендокринолози, и до 75% от пациентите с ендокринни безплодие са с диагноза СПКЯ.

По дефиниция I. В. Manuhina и М. A. Gevorkyana "PCOS -. Патология на структурата и функцията на яйчниците, които са основните критерии за хронична ановулация и хиперандрогенизъм"

Важно е също, че ановулация, хиперандрогенизъм и хиперинсулинемия (HI) характеризиране PCOS, създават, като че ли мъжки профил на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Тези жени често маркирани хипертония (39% срещу 11% в контролната група), dislipoproteinemia, което води до риска от инфаркт на миокарда увеличава няколко пъти.

Етиологията на PCOS все още не е напълно ясно, че въпреки многото изследвания.

За разлика от структурни промени на яйчниците патология наблюдава в този добре проучено и се характеризират с двустранно увеличаване на размера 2-6 пъти, хиперплазия на строма и капсулните клетки лутеалната части, наличието на множество фоликули кистозна atresial 5-8 mm в диаметър, разположена под капсулата в "огърлица" сгъстяване на яйчниците капсула.

Патогенезата на PCOS е доста сложно. Предлага се при пациенти с хиперандрогения е следствие от повишаването luteotrophic хормон (LH или LH в медицинската литература на английски език), в резултат на сърдечна освобождаване аритмии на гонадотропин-рилизинг хормон (GnRH или GnRH) и гонадотропини, възникващи в юношеска възраст - в периода на хормоналната функция на репродуктивната система. Има доказателства за наличието на генетичен характер на тези нарушения.

LH хиперстимулация на яйчниците дава фоликулогенезата, при което се образува кистозна хиперплазия с фоликуларен атрезия капсулните клетки, строма и увеличаване на синтеза на андроген. В резултат на дефицит folliculin-стимулиращ хормон (FSH или FSH), необходими за синтеза на ензими, ароматизиращи андрогени в естрогени, андрогени и натрупване на дефицити естриол. Хиперандрогенизъм важен механизъм е характерно за PCOS е инсулинова резистентност (IR) - намаляване на използването на глюкоза в организма.

Има компенсаторна хиперинсулинемия (GOP). Поради това, както и намаляване на нивото на естрадиол, намаляване на синтез PSSG (пол стероид свързващ глобулин), което води до увеличаване на концентрацията на свободното активно тестостерон (Т).

Определена роля се играе от мастната тъкан. С затлъстяване нарушен глюкозен толеранс от диабетогенен тип развива IR и изравнителната GI. Поради тези метаболитни нарушения амплифицирани андрогенния синтез в адипоцитите (мастните клетки) и, следователно, превръщането на тестостерон до естрадиол и андростендион до естрон. По този начин, мастната тъкан е допълнителен източник на андрогени и естрогени (естрон главно) екстрагонадален произход.

Всичко това дава възможност да се определи PCOS като многофакторен патология, до известна степен, генетично определена, в патогенезата на които включва централните механизми на гонадотропен функция хипофизата, местни яйчниците фактори ekstraovarialnye и метаболитни нарушения, определя морфологичните промени на яйчниците и клиничните симптоми.

Следните клинични симптоми, характерни за PCOS:

• менструални нарушения. Обикновено маркирани oligoamenoreya започвайки с менархе (първа менструация на живота), и няма тенденция за нормализиране. В 10-15% от пациентите се наблюдават дисфункционално маточно кървене на фона на ендометриална хиперплазия, които могат да бъдат отнесени към тях в риск от развитие на аденокарцином на ендометриум, фиброциститно заболяване на гърдата (FCM), и рак на гърдата;
• ановулаторен инфертилитет, като първичен характер, за разлика от надбъбречната хиперандрогенизъм в адреногенитален синдром (AGS), при което възможността за бременност и характеризиращ спонтанен аборт;
• хирзутизъм различна тежест. Тя се развива постепенно с течение на времето менархе. Когато AGS хирзутизъм развива преди менархе, след активиране надбъбречната хормон (време adrenarche);
• излишък на нормално телесно тегло. Следва да се отбележи в около 70% от жените често има универсален характер;
• Гърдите са разработени правилно, всяка трета жена притежава FKM, разработване на фона на хронична липса на овулация и hyperestrogenia;
• инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Отбелязва се също, с преобладаване на дислипидемия атерогенния липопротеинов комплекс (холестерол, триглицериди, LDL и VLDL), което увеличава риска от заболявания на сърдечно-съдовата система по време на втория и третия десетилетия от живота, което не е характеристика на тези заболявания.

Диагностика на PCOS в съвременните условия, обикновено не е много по-трудно. История, външен вид и клинични симптоми при комбинация с ултразвук (ехография) често позволяват правилна диагноза без да се прибягва до хормонални изследвания, въпреки че последният има специфични характеристики.

Диагноза PCOS помощта на ултразвук с висока резолюция, модерно оборудване се доближава до мнението на морфологична диагностика, което прави тази техника силно информативен неинвазивен "златен стандарт".

Метаболитни нарушения в PCOS се характеризира с повишени нива на триглицеридите, LDL, VLDL и HDL намалява. В клиничната практика, лесен и достъпен метод за диагностициране на нарушен глюкозен толеранс към инсулин е гликемичен крива: определяне на нивото на кръвната глюкоза на гладно, и след това в продължение на 2 часа след приема на 75 грама глюкоза. Ако след 2 часа нивото на глюкозата въпрос за първоначалните цифри, то е, съгласно критериите на СЗО, доказателства за нарушен глюкозен толеранс. Следователно, има TS която изисква подходящо лечение.

Когато ациклични кървене поради процеси висока честота хиперпластични показано биопсия на ендометриума.

Диференциална диагноза на PCOS се провежда с хиперандрогенизъм причинени от AGS както вирилизиращ ефект тумори на яйчниците и (или) надбъбречната болест или синдром на Кушинг, надбъбречна хиперплазия, някои заболявания на щитовидната жлеза и хиперпролактинемия, в който се развива така наречената "средно PCO".

лечение PCOS е голямо предизвикателство. Като правило, пациентите отиват на лекар с оплаквания от безплодие. Основното оплакване за нарушение на менструалния цикъл или козметични проблеми (хипертрихоза, себорея, акне) са много по-редки. Ето защо, основната цел на лечението е да се възстанови нормално овулацията цикли.

I. В. Manuhin и М. A. Gevorkyan предложи да се диференцират последователността на терапевтични мерки при пациенти с PCOS затлъстяване и нормално телесно тегло.

Повишена физическа активност е важен компонент не само за нормализиране на телесното тегло, но също така и увеличаване на мускулната инсулиновата чувствителност. Необходимо е да се убеди пациента за необходимостта от нормализиране на телесното тегло, като първа стъпка в лечението на PCOS.

Вторият етап на обработка е медицинско лечение на метаболитни нарушения (IR и GI) - без ефект върху намаляването на диета и упражнения. Средства, които повишават чувствителността на периферните тъкани към инсулин, метформин е - от класа на бигуанид лекарство. Нейното приложение води до намаляване на периферните TS. Подобряване на използването на глюкоза в черния дроб, мускулите и получаването мастната тъкан нормализира липиден профил кръв, понижаване на триглицериди и LDL. Метформин се определя при 1000-1500 мг / ден в продължение на 3-6 месеца. под контрола на тест за глюкозна толерантност.

В PCOS на фона на нормално телесно тегло, лечението започва с лечението на безплодие, т. Е. За стимулиране на овулацията. Това се извършва след нормализиране на телесното тегло, отстраняване на тръбата и мъжки стерилитет фактори. В първия етап кломифен използва за индуциране на овулация. Обичайната дозировка е 50 мг на ден, от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл. При липса на овулация (съгласно базалната температура) кломифен доза може да бъде увеличена в всеки следващ цикъл на 50 мг, 200 мг достигане на приемане. Въпреки това, много клиницисти смятат, че ако няма ефект при назначаването на 100-150 мг, по-нататъшно увеличаване на дозата е нецелесъобразно. При липса на овулация при максималната доза в продължение на 3 месеца, пациентът може да се счита, устойчиви на кломифен. С цел предотвратяване на синдрома на овариална хиперстимулация (СОХС) по време на лечението трябва да бъде внимателно обективен контрол (ултразвук или чести бимануално изпит).

Критерият за ефикасност е възстановяване на овулацията стимулация редовен менструален цикъл хипертермична базалната крива за 12-14 дни, втората фаза на цикъла, увеличаване на нивото на прогестерона в средата на втората фаза на цикъла, LH предварително овулационен връх и ултразвук разполага овулация 13-15 ден от цикъла (наличие на доминантен фоликул не са по-малко от 18 мм, а дебелината на ендометриума поне 8-10 mm).

С тези параметри, препоръчани приложение овулация доза от 7500-10000 IU на човешки хорионгонадотропин (ЧХГ), след което овулация, наблюдавани след 36-48 часа. Важно е да се помни, че в началото на ЧХГ може да доведе до преждевременни лутеалната незрели фоликули, а по-късно - на luteolytic ефект.

При лечението на кломифен, имайте предвид, че той има антиестрогенни свойства, намалява количеството на цервикалната слуз ( "сух врата"), който предотвратява проникването на сперматозоидите и инхибира пролиферация на ендометриума, което води до възможно нарушение в случай на имплантация на оплодено яйце. За да се премахнат тези нежелани ефекти на кломифен, препоръчани след приемането му да присвоява природен естроген в доза от 1-2 мг или синтетични естрогени (mikrofollin) при доза от 0.05 мг до 10-ия до 14-ия ден на цикъла. При недостатъчна лутеалната фаза (НЗР) се препоръчва да се възложи прогестогени Във втората фаза на цикъла (norkolut, turinal, orgametril и др.) - от 16 до 25-ия ден. Предпочитани формулировки на прогестерон (djufaston, utrozhestan) като norsteroidov производни могат да имат luteolytic ефект.

Честотата на овулация индукция лечение с кломифен е 60-65%, бременност в 32-35% от множествена скорост бременност, предимно близнаци е 5-6%. Рискът от извънматочна бременност и спонтанен аборт, обикновено не е по-висока, отколкото в населението. При липса на бременност с овулацията цикли, необходими за възстановяване изключение на перитонеална фактор за стерилитет (лапароскопия).

Трябва да се отбележи, че има дълга история на употреба на комбинирани орални контрацептиви (СОС), на базата на ефект на възвръщане на след оттеглянето си, не е загубил своята стойност. Използването на тези на естроген-прогестин лекарства може да намали риска от ендометриален злокачествени заболявания, намаляване на хирзутизъм, възстановяване на цикъла двуфазна. Продължителността на стероидите не трябва да надвишава 2-3 месеца. избегне синдром gipertormozheniya, а след това след което последва пробив на 2-4 месеца.

Лекарството избор при пациенти с SKPYA на е Diane-35 - СОС с антиандрогенни свойства. Cyproterone ацетат (ВМС), която е част от лекарството е хидроксипрогестерон производни и, в допълнение, има висока антиандрогенна активност. Механизмът на действие на КПД е в конкуренцията си с ендогенни андрогени активни за сайтове за свързване към специфични рецептори, блокадата което предотвратява действието на андрогените на клетъчно ниво.

Когато се експресира хирзутизъм препоръчва Androkurom комбинирана терапия ( "чисти" КПД) в доза 10-25 мг, в зависимост от степента на хирзутизъм, от 1 до 15-ия ден на цикъла, с едновременно прилагане на Diana-35 с 5-дневен цикъл на схема контрацептив (за 21 дни). Така себорея и акне обикновено изчезват след 3-6 месеца, и изисква по-дълъг прием (до 9-12 месеца) за намаляване на хирзутизъм. След обработка трае само Diane-35.

С достатъчно естроген ниво отскок ефект може да се индуцира чрез прилагане на прогестин до 10 мг от 16-ия до 25-ия ден на цикъла или 17-DIC от 125-250 мг - не повече от 2-4 цикъла.

Ако резистентност кломифен наблюдава в 18-19% от пациентите, овулацията може да се задейства от гонадотропин човешкото менопауза (HMG или HMG), получен от урината на жени след менопауза, -. Pergonal препарати и др humegon обещава клинично използване на рекомбинантен FSH (FSH) - получаване hysterodynia получени чрез генетични инженерни техники.

Когато овулацията стимулация със скорост гонадотропини бременност увеличава до 60%, рискът от многоплодна бременност е 10-25%, ектопична - от 2,5% до 6%, в случаи на спонтанен аборт завърши бременност достигне 12-30%. синдром на овариална хиперстимулация се среща в 5-6%.

Наскоро, за лечение на PCOS използват агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH или GnRH) - формулировка Zoladex. Тяхното използване води до намаляване на производството на LH, намаляване на производството на андроген, намален обем на яйчниците. Въпреки това, лечението на нестабилна, повторение PCOS се случи в рамките на няколко месеца след спиране на лекарството.

Има хормонални терапии за PCOS. Това методи физиотерапевтични (endonasal електрофореза витамин В1, диадинамотерапия, електрофореза цинк, стъкловидното тяло, ултравиолетово облъчване кръв (UBI), акупунктура и електроакупунктура и др.), Veroshpirona употребата (спиронолактон) 25 мг два пъти дневно в продължение на 4-6 месеца , циметидин 300 мг 5 пъти на ден за 90 дни (3 месеца)., флутамид (нестероиден антиандроген) 250-500 мг на ден в продължение на 6 месеца. и повече, финастерид, използвани за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата.

Има доста различни хирургични техники: клин резекция на яйчниците 2/3 клин резекция с декортикация, субтотална резекция на яйчниците, рак на яйчника demedullyatsiya, едностранно оофоректомия декортикация, лапароскопските методи на лечение. Някои от тези методи са чисто исторически интерес.

механизъм на действие на хирургично лечение не е проучена. Смята се, че намаляването на обема на яйчниците тъкан води до намаляване на образуването на андроген и намаляване на производството на яйчниците инхибин, което води до повишени нива на FSH.

Следоперативно непременно целеви рехабилитационна терапия използване, съгласно указания, прогестогени, кломифен, дексаметазон и др. Лекарства.

Независимо от реалните постижения на лапароскопска хирургия, в някои случаи, след като операцията отбеляза преждевременна яйчникова недостатъчност. Поради това е от голямо значение е по-нататъшното изследване и усъвършенстване на методи за лечение на СПКЯ - хирургично, така и консервативни, защото «Summum Bonum medicinae Санитас» - «върховен добра медицина - здраве". Включително репродуктивната.