Саркоидоза част 2 клинична картина, диагноза, лечение
Саркоидоза, част 2: клинични прояви, диагностика, лечение
честота откриване Саркоидоза увеличи драматично с въвеждането на профилактично флуорография разкриват асимптоматични за болестта при приблизително 40% от пациентите. Друг 40% има постепенно, ненатрапчив развитие на заболяването, проявяващо се с неспецифични симптоми. Има слабост, умора, потене, суха непродуктивна кашлица. С напредване на заболяването може да се появи при умерен задух при усилие, диспнея се наблюдава само в напреднали случаи ( "honeycombing"). От време на време се отбележи дискомфорт зад гръдната кост. В 10-20% от случаите има остро начало на болестта, harakterizuescheesya треска (subfebrile до 25% от пациентите), тежка слабост, болки в ставите, кашлица.
В зависимост от характеристиките на потока са традиционно известен малък (10-20%) и първичен хронично (80-90%) форма на заболяването. За острата форма на класическата описва два едноименната синдром: синдром Lefgrena (двустранно медиастинална лимфаденопатия, еритема нодозум, треска, болки в ставите, повишена скорост на утаяване на еритроцитите), появяващи се предимно при жени до 30 години. синдром Heerfordt-Валденщром включва в допълнение към медиастинума и лимфаденопатия треската, заушка. преден увеит, и лицевия нерв пареза. В 70-80% от острата форма се характеризира с прогресия спонтанно обратна заболяване.
Еритема нодозум (UE) в саркоидоза характеризира с определени функции, като същевременно позволява физическата заподозрян изследване на болестта:
- Появата на UE често се предшества от силен оток на долните крайници.
- Преференциалното локализацията на елементи в постеро-страничните повърхности на бедрата над коленните стави, в предмишниците, бедрата.
- Тенденцията да се слеят елементи.
- Големият размер (> два сантиметра).
- Тя решава в рамките на 3-4 седмици.
- Тежестта на артралгия и периартикуларни промени главно на глезените, понякога коляното, китката стави.
- Често - увеличение yersiniyam антитела (при липса на клиники).
Таблица 2 Честота на увреждане на органи и тъкани саркоид
захарен диабет
вирусен хепатит
хипертиреоидизъм
Силикоза, азбестоза Берилий
проказа
болест на Гоше
туберкулоза
бронхиална астма
ХОББ
рак на белия дроб
Както лабораторни маркери за активността на заболяването, следната периферната кръв:
- Характеризира грануломатозен макрофаг-стъпка: калцитриол (хиперкалцемия), ACE, лизозим, карбоксипептидаза N, termolizinopodobnaya металопептидаза, неоптерин.
- Свързани с лимфоцити: # 946 2-микроглобулин, IL2-разтворими рецептори # 947; интерферон, # 947; глобулини, CEC.
- Свързани с извънклетъчната матрица: 3-серум проколаген пептид хиалуронан, фибронектин, витронектин.
- тест Kveim
туберкулин анергичноств
Съществува обратнопропорционална връзка между степента на кожна анергия на туберкулин и активността на патологичния процес. Когато прикрепите извадка от ТБ инфекция става положителна. Също така разкрива кожен анергия и други антигени (кандида, стрептокиназа, trihofitin) [8].
Изследване на бронхоалвеоларен лаваж течност (BALF)
Изследването на дихателната функция
Нарушения ЕБФ пациенти белодробна саркоидоза характеризира с умерено рестриктивна синдром, леко намаляване на дифузия капацитет и умерено хипоксемия. [10] Разстройства бронхиална проводимост на ниво периферни дихателни пътища открива в 10-13% от пациентите, и обикновено се комбинира с ограничителен синдром, което показва, доколкото няма процес.
Хистологично диагноза
Това е фундаментално важен инструмент за диагностика на саркоидоза, особено в нетипични или асимптоматични варианти на своя курс. Материал за изследване се вземат предимно от местата в най-достъпен изследването (кожни лезии, увеличен периферни лимфни възли Mediastinoscopy (диагностичен съдържание информация -. 60-80%) е показана в случая на не-информативни методи Bronchological изследването, както и наличието на съмнение за болест в лимфоретикуларната на пациента (например, лимфом на заболяване). отворен белодробна биопсия на (диагностична стойност достига 90-95%) в момента се използва по-малко и по-малко с въвеждането в клиничната практика тик трансбронхиален биопсия. [11] Липсата на рентгенови промени в белодробната тъкан в присъствието на медиастинален не лимфаденопатия противопоказание за трансбронхиален белодробна биопсия.
Подходи към лечението на саркоидоза са много разнообразни, те отразяват неяснотата на разбирането на етиологията и патогенезата на това заболяване. Основната цел на лечението на саркоидоза - потискане на неконтролирано грануломатозно възпаление.
глюкокортикостероиди
В основата на лечението на това заболяване са кортикостероиди, които се използват за тази цел, за повече от 50 години. Въпреки това, въпросът за целесъобразността на пациенти с саркоидоза все още не е напълно решен. Наред с факта, че има много поддръжници на терапия с кортикостероиди, някои изследователи не мисля, кортикостероиди показаха orgumentiruya своето становище липсата на надеждни доказателства за положителното въздействие върху прогнозата. Показано е също така, че кортикостероиди не оказват влияние върху формирането на фиброза. [12] В допълнение, възможността за спонтанно излекуване не позволява надеждно да се оцени ролята на кортикостероиди в положителната динамика на патологичния процес. Въпреки това, ние сме доказали способността на тези препарати за инхибиране на развитието на алвеолит, образуване на грануломи, и също така да се нормализира съотношението на CD4 + / CD8 +.
Понастоящем използването на системни кортикостероиди в етап I заболяване е показан само с маркирани клинични прояви на болестта и хиперкалцемия. Основните показания за кортикостероиди цел са: рентгенографска прогресия, както и признаци на процеса на обобщаване (очно заболяване, кост, кожа и т.н.). Становища на кортикостероидни режими на дозиране варират. Обикновено, дозата не надвишава 0,5 мг / кг дневно или през ден до облекчение на основните прояви, последвано от редукция до 5 мг на всеки 6-8 седмици. С обобщение на процеса на система, засягащи сърцето, CNS необходимо увеличаване на дозата до 1 мг / кг / ден, и при липса на ефект - добавяне на цитотоксични лекарства. През последните години все повече и по-широко използване на инхалаторни кортикостероиди, основното показание, за което е I-II стадий на болестта - като монотерапия в случай на комбинирането им с системни кортикостероиди, последната доза трябва да се намали наполовина. [13]
Така, основната индикация за стероидна терапия е болестта на II етап. Ако е необходимо, с цел GCS в етап III заболяване, неговата доза трябва да се намали до 10-15 мг / ден.
антималарийни
Доказано е, че хлорохин и хидроксихлороквин са най-ефективни за кожни прояви на лезиите на нервната система, и хиперкалцемия, свързана с саркоидоза. Продължителната употреба на тези лекарства може да доведе до трайна загуба на зрението, което изисква постоянно наблюдение от офталмолог. Положителен ефект върху потискането на белодробна фиброза не е доказано. През последните години, съотношението на тези лекарства е сдържан, те се нарежда сред така наречените лекарства със съмнителна ефективност.
цитостатици
Основните показания за цитостатична терапия понастоящем е бездеен с монотерапия с кортикостероиди и висока активност на заболяването с извънбелодробни прояви. Схемите на лечение и самите лекарства са в процес на обучение.
Има много успешни клинични описания на метотрексат в рефрактерни на кортикостероиди саркоидоза в дози от 5-15 мг / седмица. Основните противопоказания за употребата на този наркотик е значително развитие на белодробна фиброза. Възможна алтернатива е лефлуномид (Arava) с антипролиферативна активност. Baughman R.P. Сравнително изследване на 17 пациенти, лекувани с лефлуномид 15 пациенти, приемащи метотрексат + лефлуномид, показва, че за същия поносимостта, лефлуномид, поне не по-лоши в метотрексат ефективност [14] изисква по-нататъшни изследвания.
Пилотни проучвания са в ход клинична ефикасност и като монотерапия или в комбинация с дози от кортикостероиди за намаляване на миналото, такива лекарства като азатиоприн, хлорамбуцил, азатиоприн, циклоспорин, микофенолат мофетил.
Биологично активни препарати
При използване на инфликсимаб добри резултати са получени при пациенти с хроничен устойчив белодробна саркоидоза и белодробна саркоидоза, резистентни на терапия цитостатици и кортикостероиди [15], ефектът е сравним с кортикостероиди. Индивидуални етанерцепт данни за ефективността - противоречиви [9].
Въз основа на патогенезата на заболявания, това е обещаващо развитие и прилагане immunokorregirujushchej терапия, насочена към ограничаване на производството или блокиране на действието на IL-1. Рецепторен антагонист на IL-1 (анакинра) вече са одобрени за използване в клиничната практика, че инхибиторът на IL-1-конвертиращия ензим (пралнакасан) - простира I / II тест фаза.
екстракорпорална техники
Основната цел на лечението - въздействието на имунологични механизми грануломатозно възпаление [16]. Нанася се при пациенти с лоша поносимост глюкокортикостероиди, цитостатици, наличие на съпътстващи заболявания (диабет, стомашна язва, дуоденална язва, и др ..). Препоръчителен проценти плазмаферезни - 2-5 лечение (на сесия 200-700 мл плазма се отстранява и заменя с изотоничен разтвор на 0,9%) с интервали от 5-8 дни. В допълнение към плазмафереза при лечението на пациенти с саркоидоза и ин витро използва limfotsitaferez насищане центрофугира GCS лимфоцити.
По този начин, сега е необходимо рандомизирани контролирани клинични проучвания за ефикасност саркоидоза както конвенционални и нови методи, както и реална оценка на вероятността за спонтанна ремисия и на нежелани лекарствени реакции.