Ролята на амоксицилин при лечението на общи придобити в обществото инфекции, съобщи електронното издание - новини
Ролята на амоксицилин при лечението на честите инфекции придобити в обществото
През последните десетилетия броят на антибактериални средства се увеличава постоянно. С този арсенал лекар включва широк спектър от антибиотици са активни срещу същество всички патогенни бактерии. В същото време стана ясно недостатък широкото използване на антибиотици - повишаване устойчивостта на патогени. При тези обстоятелства, възниква въпросът: как да се справят с антибиотици, които са вече 30-40 години се използват в клиничната практика? Експертите отдавна стигнали до извода, че ключът за успеха на лечението не е новост на антибиотика и рационален избор. Не всички патогени имат висока устойчивост на антибактериални средства. В някои случаи е възможно резистентност може да се преодолее чрез увеличаване на дозата или модифицирани схеми на лекарството. Пример за това е аминопеницилинов, която в продължение на много години остава изборът на средства за лечение на различни придобити в обществото инфекции.
Амоксицилин или ампицилин?
Аминопеницилините имат подобен спектър на действие, който включва някои грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми (Таблица. 1). Ин витро амоксицилин значително превъзхожда ампицилин за активност срещу пневмококи, но по-малко активен срещу ентерококи, образуващи основата на нормалната чревна микрофлора. Две аминопеницилинов се различават значително един от друг в фармакокинетични свойства (таблица. 2) [1]. Амоксицилин се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт и е много стабилна и бионаличност. Бионаличността ампицилин не е постоянен, в подготовката на българското производство е приблизително 20%. докато този на амоксицилин е винаги по-голям от 50%. Приемът на храна не повлиява значимо бионаличността на амоксицилин и влияе върху усвояването на ампицилин. Сред съществуващите форми на амоксицилин най-висока бионаличност (93%) има Flemoxin Solutab, който се произвежда под формата на разтворими таблетки, съдържащи микрогранули активно вещество. В едно проучване, максималната плазмена концентрация на амоксицилин след получаване Flemoxin Solutab постигната на 30 минути преди, и е 30% по-висока, отколкото след поглъщане на амоксицилин капсули [2]. Таблетките могат да се поглъщат цели или взети като разтвор (Фиг. 1) [3]. В допълнение, Flemoksin Soljutab може да се прилага 2 пъти на ден, докато амоксицилин други лекарства трябва да се 3-4 пъти на ден. Въпреки амоксицилин се произвежда само във формата за орално приложение, но ако е необходимо, може да бъде последователно лечение, който започва с интрамускулно или интравенозно приложение на ампицилин, последвано от преминаване към перорално приложение на амоксицилин. Този подход може значително да се намалят разходите, свързани с парентерално терапия [4].
През последните години в предсказване на ефективността на антибиотици предвид съотношението на техните фармакокинетични и фармакодинамични свойства [5]. За бета-лактами основен критерий е интервала от време, през който серумни нива над минималната инхибираща концентрация (MIC) за възбудител - T> MIC (Трябва да се ≥ 50%). Добър и стабилна бионаличност определя постигането на по-високи нива на лекарството в серума и вече ги пазят. Съответно, амоксицилин клинична ефективност дори може да надмине ампицилин при сравнима активност на двата препарата ин витро. В западните страни, най-широко използван е амоксицилин, отколкото ампицилин. Българските лекари все още често предпочитат последното, което може да се обясни само с липсата на осведоменост за предимствата на амоксицилин (в този случай, цената не е от значение, тъй като амоксицилин във всякаква форма, свързани с лекарства на достъпни цени, както и за подобряване на резултатите от лечението трябва да се осигури намаляване на разходите).
Има ли резистентност към амоксицилин се увеличава?
Основният механизъм на резистентност към амоксицилин M.catarrhalis също развитието на бета-лактамази. Този патоген се характеризира с висока степен на устойчивост на аминопеницилините. Според мултицентрово проучване, проведено в 26 страни, само 22.7% от щамове на M.catarrhalis (п = 874) са чувствителни към амоксицилин [7]. се наблюдават случаи на резистентност към амоксицилин / клавуланат. Както при всички бета-лактами, аминопеницилинов не оказват ефект върху атипични патогени, включително M.rneumoniae.
По този начин, амоксицилин остава високо активен срещу S.pneumoniae и Н. influenzae, които са причинители на повечето инфекции на горните и долните дихателни пътища.
Долните дихателни инфекции
Придобита в обществото пневмония. Пневмонията е най-често срещаните инфекциозни заболявания на дихателните пътища: Български записва всяка година най-малко 1,5 милиона случаи на пневмония. Водещи етиологични фактори на придобити в обществото пневмония са пневматични SRI (30-50%), а също и атипични микроорганизми (предимно M.rpeitoniae) и Н. influenzae. много по-малко - S.aureus. K.rpeitoniae и други ентеробактерии. Етиологията пневмония зависи от възрастта, тежестта, наличието на съпътстващи заболявания и други фактори. Например, деца и млади хора, по-голяма част M.rpeitoniae. и при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и пушачи, ролята на Н. influenzae и други Грам-отрицателни патогени. Всички препоръки чуждестранни и местни амоксицилин, посочени начините на избор при лечението на пневмония [8-10]. Главно това трябва да се използва при амбулаторни пациенти на възраст 60 години, страда от съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза, злоупотреба с алкохол). Рационален избор на амоксицилин се установи, че тя е безопасна и лесна подготовка с висока активност срещу S.pneumoniae и предизвикване на нейната устойчивост. При възрастни пациенти и пациенти със съпътстващи заболявания, трябва да се предпочита амоксицилин / клавуланат, за да се преодолее съпротивлението на възможно Грам-отрицателни патогени.
Подходи за лечение на пневмония придобита в обществото при деца имат някои особености. [14] Многобройни проучвания сочат, че е важно респираторни вируси в развитието на пневмония при деца от предучилищна възраст и M.rpeitoniae - в училищна възраст. Бактерии, включително стрептококова пневмония изглежда играе важна роля в етиологията на тежка пневмония. Разграничете типичен (бактериална) и нетипичен (вирусна или микоплазма) пневмония при деца е трудно. Някои изследвания са отбелязани по-висока честота на пристъпите на астма по време на вирусна инфекция. Някои значение са резултатите от рентгенови лъчи. Наличието на типичен инфилтрация, особено в комбинация с плеврален излив, обикновено показва характера на бактериална пневмония. В полза на бактериална етиология показват също бележи левкоцитоза, повишен С-реактивен протеин и левкоцитите изместване наляво. Като се има предвид важната роля на микоплазми в етиологията на пневмония при деца на възраст от 5 до 15 години, лекарствата изборът е на антибиотици, [15]. При лечението на пневмококова пневмония в предвидените условия на пациентите, показани амоксицилин. Ако пациентът реагира слабо на лечение, трябва да се добавят към макролидите.
Инфекциозна обостряне на ХОББ. В България има повече от 2 милиона пациенти с ХОББ, въпреки че истинският брой е много по-висока. Установено е, че пациенти с ХОББ страдат от една до четири или повече обостряния на година. [16] Честотата на обострянията е един от най-важните фактори, определящи качеството на живот на пациентите с ХОББ, скоростта на прогресия на заболяването и икономическите разходи [17]. Прости (неусложнени) обостряния на екзацербациите на ХОББ означават редки (<4 в год), возникающие у больных в возрасте до 65 лет, у которых отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания и выраженные нарушения бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1> 50% от предвидения). Признаци на усложнения от екзацербациите на ХОББ са възраст ≥ 65-годишна възраст, ФЕО1 <50 % от должных значений, серьезные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, нарушение функции печени или почек), частые обострения (≥ 4 в год), госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес. и/или ис пользование системных кортикостероидов или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес. Основными возбудителями инфекционных обострений ХОБЛ являются H.influenzae (13–46 %), S.pneumoniae (7–26 %) и M.catarrhalis (9–20 %), реже встречаются H.parainfluenzae, S.aureus, P.aeruginosa и Enterobacteriaceae. Риск обнаружения устойчивых микроорганизмов выше у больных с осложненным обострением ХОБЛ [18].
Лечението с антибиотици покаже не всички пациенти с остра екзацербация на ХОББ, тъй като голяма част от случаите са причините за неговите неинфекциозни фактори или вируси. Антибактериална терапия се счита за приемлива в присъствието на най-малко 2 от 3 на инфекциозни обостряния признаци (повишена задух, повишена храчки, гнойни храчки). В такива случаи, антимикробни изпълнение значително превъзхожда плацебо [19]. Амоксицилин само прост остра екзацербация на ХОББ, която се характеризира с патогени, чувствителни към антибиотика. В сложни екзацербации трябва да се използва ingibitorzaschischenny пеницилин (амоксицилин / клавуланат).
инфекции на горните дихателни пътища
Отит на средното ухо. Осъществимост на антибиотици в остър отит на средното ухо е противоречива, като значителен процент от случаите, възстановяване настъпва без лечение [21]. Антибиотиците са необходими само една трета от децата с остър среден отит, в които изкореняването на патоген води до по-бързо възстановяване. През деца над 2 години при липса на изразени симптоми на интоксикация, треска и болка можем да се ограничим до симптоматична терапия. Въпреки това, ако са налице симптоми или отсъствие на подобрение в рамките на 24 часа трябва да зададе антибиотици. Основните патогени на остър отит на средното ухо са S.pneumoniae. Н. influenzae и M.catarrhalis [22, 23]. Честотата на освобождаване от ухо течност на деца с отит средата е около 25-50, 15-30 и 3-20%, съответно.
Предвид сходствата етиология синузит, и остър отит на средното ухо, подходи за същото лечение както [24]. При повечето деца, е препоръчително да се започне лечение с амоксицилин в доза от 80-90 мг / кг / ден. Аргументите в подкрепа на използването на това лекарство е неговата висока клинична ефикасност, безопасност, ниска цена, приемлив вкус и адекватна спектър на активност [25]. При по-тежки случаи, е възможно използването на амоксицилин / клавуланова киселина, която осигурява необходимата активност срещу shtammovH.influenzaeiM.catarrhalis произвеждащи бета-лактамази. Трябва да се отбележи, че по-голямата част от децата с възпаление на средното ухо се повлиява от лечение, дори при наличие на резистентни патогени.
Стрептокок в гърлото. Основните етиологични фактори включват вируси остър фарингит. Сред бактериални патогени разпространени бета-хемолитични стрептококи, което причинява 15-30% на възпалено гърло при деца и 5-10% - при възрастни [26]. Лечението с антибиотици е оправдано само при пациенти с стрептококов фарингит, при наличието на които може да бъде потвърдена чрез изследване на намазка от гърлото. Необходимостта за ликвидиране на стрептококи се определя от факта, че тя може да доведе до сериозни усложнения, включително и ревматизъм, гломерулонефрит и инвазивни инфекции, [27]. Стандартна обработка на стрептококов фарингит е бензилпеницилин, който запазва много висока активност по отношение на агента [28]. Една алтернатива е 10-дневен курс на орално амоксицилин. Няколко проучвания са показали възможност за назначаването му веднъж на ден. H. Feder и сътр. [29] сравнение на резултатите с амоксицилин терапия при доза от 750 мг веднъж на ден, пеницилин V в доза от 250 мг три пъти на ден в 152 деца с стрептококов фарингит. От ефективността на двете лекарства не се различават. скорост ликвидиране на патогена е 95 и 89%, съответно.
инфекция с Helicobacter Pylori
Амоксицилин е само бета-лактам, който се използва за лечение на Н. Pylori инфекция. Експерти на Европейската група за предложенията за проучване N.rulori го включват в стандартното лечение от първа линия [30]. Освен това, амоксицилин част от другите вериги, по-специално въз основа на бисмут. През последните години се наблюдава нарастващ резистентност към различни антибиотици N.rulori. Например, в някои страни, включително и България, нивото на устойчивост на патогени на кларитромицин е достигнал 15-20%, и метронидазол - 35-40% [31], което прави ревизират подходи за лечение на Helicobacter Pylori инфекция. В същото време дейността на амоксицилин в otnosheniiN.ruloriostaetsya много висока. Почти всички страни от резистентни щамове не се случват, или техният дял не надвишава 1%.
Инфекции на пикочните пътища
Инфекции на пикочните пътища са най-често срещаните заболявания в извънболничната и болничната практика. Например, оценява честотата на остър цистит в България е 26-36 милиона евро годишно [32]. Основните патогени на инфекции на пикочните пътища без усложнения са грам-отрицателни бактерии, чревни главно E.coli, (70-95%) и S.saprophyticus. Е.коли е естествен (първична) чувствителни към много антибиотици, включително сулфонамиди, тетрациклини, хлорамфеникол, аминопеницилините. В ниво България rezistentnostiE.solik ампицилин достига 30%, така че лекарствата избор при лечението на инфекции на пикочните пътища от намерят флуорохинолони [32]. Жизнеспособна алтернатива, те могат да бъдат амоксицилин / клавуланат. При остър цистит е достатъчно ефективен и амоксицилин, който се определя в урината във високи концентрации. NA Lopatkin и сътр. [32] препоръчваме да го използвате за лечение от първа линия при остър цистит при бременни жени.
заключение
При избора на антибиотик за лечение на не-тежки инфекции придобити в обществото е необходимо да се следва принципа на разумната достатъчност, т.е. няма смисъл да определят мощни широкоспектърни антибиотици в случаите, когато същият ефект може да се постигне с помощта на наличните лекарства с необходимата активност спрямо най-вероятните патогени. Въпреки много години опит, амоксицилин запазва висока активност спрямо основните патогени на инфекции на горните и долните дихателни пътища, както и N.rulori и остава избор на лекарството в тяхното лечение. Ефикасността на антимикробни агенти зависи от техните фармакокинетични и фармакодинамични свойства, които на свой ред се определя отчасти от форма освобождаване. Използване на амоксицилин под формата на разтворими таблетки, микрогранули, съдържащи активното вещество (Flemoxin Solutab) осигурява повишена бионаличност и подобрява резултатите от лечението. Важни предимства на амоксицилин са безопасни и се понасят добре, включително при деца.
2. Cortvriendt W. Verschoor J. W. Hespe Бионаличността изследване на нов таблетка амоксицилин предназначена за няколко режима на орално приложение // Arzneimittelforschung. - 1987 -37 (8). - 977-979.