Резюме анамнеза за хипертония терапия
Кой предаде: GSSP
Приемът диагноза: хипертония 2st. хипертонична криза.
По време на надзор пациента няма оплаквания. По време на хоспитализация, са били оплакванията от интензивен, "разкъсване" главоболие в тилната и времеви региони, слабост, виене на свят, трептене мухи пред очите и шум в ушите. Главоболие разработен остра пациент се свързва със значително повишаване на кръвното налягане, като обикновено не се отбележи, главоболие с повишаване на кръвното налягане.
Счита се разболя в продължение на 25 години, е било наблюдавано първото увеличение на кръвното налягане по време на медицински преглед на мястото на работа (РЖД -mashinist), повишено кръвно налягане не е придружен от субективни усещания, кръвното налягане - до 160/90 mm Hg. Оттогава спазват антихипертензивна терапия - хронично приложение на индапамид и corinfar. терапия понижено кръвно налягане.
Роден през 1931 г. в Беларус, в цялостна семейство, е първото дете е с по-малък брат. От ранна детска възраст, расте и се развива нормално. Според психическо и физическо развитие на своите връстници не изостават. От 7 години ходех на училище. След гимназията завършва колеж и специализирана Пожарникар училище. В работил като механик (фактори на опасност на производство - шум, вибрации, напрежение на работния процес) в продължение на 30 години. На пенсия за старост. Не увреждания.
История на домакинствата: живее в отделен апартамент с всички удобства, заедно със съпругата си, финансово стабилен. Яде 3 пъти на ден на различни топла храна в достатъчни количества, у дома.
Семейната история: семейство имаше 4-ма души, има по-малък брат (74 години). Майка ми почина от инфаркт, страда от хипертония. Бащата и братът на увеличаването на кръвното налягане не страдат. Той е женен и има 2 деца (дъщеря на 50 и 55 години) - Децата на есенциална хипертония не разполагат.
Минало медицинска история: едно дете болни с варицела, ТОРС не е често.
Туберкулоза, диабет, вирусен хепатит B, C, венерически и психични заболявания при себе си и отрича роднини.
Операции, преливане на кръв и нейните компоненти не са процедура диализа не да тегли.
Лоши навици: отказан.
Алергична история: нетолерантност "Kordafleks" медикаменти - зачервяване на кожата. Непоносимост към други лекарства, не се маркират домакински вещества и хранителни продукти.
Общото състояние. Общото състояние е задоволително, съзнание ясно. контакт на пациента. Позиция е активирана, няма желание да ортопнея. Не е мотивирано от промени в телесното тегло, треска не обърнете внимание напоследък. Бележки мигащи "мухи" пред очите и виене на свят, който свързва с епизоди на високо BP. Чувство за "мравучкане", изтръпване на части от тялото, няма сърбеж.
Дихателната система. Дишането през носа безплатно. Секреция от носа там. Кашлица, хемоптиза, болка в гърдите, задух и задушаване още няма атаки.
Сърдечно-съдова система. Той отбелязва, главоболията със значително повишаване на кръвното налягане (SBP от 160 mm Hg.). Болка и дискомфорт в гърдите и сърцето не е така. Сърцебиене, чувствата избледняват, "акробатика", превръщайки в гърдите не са отбелязани. Диспнея в покой и по време на ежедневната физическа натоварване (вдигане на етаж 5) не. Астма атаки не са отбелязани. Слабост, подуване на лицето сутрин и подуване в крайниците не се притеснява. МИ, инсулт история там.
Храносмилателната система. Апетитът се запазва. Насищане е нормално. Жажда Няма бележки вкус в устата обикновен. Дъвченето добро. Поглъщането, преминаването на храната през хранопровода безплатно, безболезнено. Оригване след хранене не е притеснен. Киселини в стомаха, гадене, повръщане, не е маркиран.
не подуване на корема. Стол редовна и независима. Kal декорирана, кафяво, без остатъци от хаотичен храна, слуз, гной и кръв. Освобождаване на изпражненията и свободни газове. Болка в ануса по време на акта на дефекация не е така. Не запек.
пикочната система. Болка в областта на кръста не е отбелязано. Уриниране 4-5 пъти на ден, безболезнено. Полакиурия, никтурия, dizuricheskih не явления. цвят на урината е сламено жълт.
Мускулно-скелетната система. Болка в костите на крайниците, ставите, гръбнака, плоски кости там. Подуване на ставите, зачервяване на кожата над тях, повишаване на локалната температура, сутрешна скованост, ограничаване на обхвата на, или невъзможността да няма движение. Болки в мускулите, не са отбелязани.
ендокринната система. Нарушения на растеж и тяло, кожни лезии, пигментация, прекомерно потене не е така. Козината е характеристика на пода. Нарушенията на първични и вторични полови белези не са налице. Горещи вълни, "Tides" не е така. Промени в настроението (раздразнителност, гняв), не са отбелязани. Атаките не сърцебиене.
Нервната система. Сънят не е счупена, бързо заспива без медикаменти. Дълбок сън без нощното пробуждане. Настроението е стабилен и спокоен. Промени в настроението, не се наблюдават. Общителен. Памет и внимание, без нарушения. Намалена видимост (далекогледство) - носи очила, за да прочетете "3", слух, не е нарушена. Мирис, вкус запазва.
Състоянието на пациента е задоволително. Съзнанието е ясно. Ситуацията активно. контакт на пациента. нормалната телесна температура. Височина 178 см, тегло 80 кг, конституционен тип - normostenichesky. BMI = 25.2 - слаб излишък телесно тегло.
Кожата физиологичен цвят, чист, умерена влажност. Еластичността и тургора на кожата спасен. Akrozianoz не. Подкожната тъкан е умерено изразена, равномерно разпределено. Дебелината на кожната гънка - 2 cm подуване, pastosity не .. Вижда лигавицата чиста, влажна, розово. Оцветяване на склерата - бялото.
Лимфните възли не са осезаеми.
Мускулно-скелетната система. структурата скелет на пропорционален, костни деформации там. Гръбнакът на нормална форма, без патологични изкривявания. Цялостното развитие на умерено мускулите, мускулна сила се запазва. Нежност да палпация не е така.
Стави нормална конфигурация, не зачервяване и подуване на ставите. Пълен размер на активни движения. На палпация на болката в ставите там. Череп форма - mezotsefalicheskaya. Позата е нормално, движение в шийката на матката и лумбалните прешлени безплатно, безболезнено.
Растежът на пациента нормалното. стрии по кожата там, потъмняване на кожата да не е отбелязана. Повишена жажда пациент не изпитва. жлеза щитовидната жлеза не се уголемява, мека консистенция, безболезнено.
дихателната система. Форма на гърдите е правилно, без издатини и вдлъбнатини. И двете половини еднакво, участващи в акта на дишане. На палпация безболезнено, умерено устойчив треперещ глас имаха по цялата повърхност на белите дробове. респираторен смесен тип. В сравнителен ударни светлина върху цялата повърхност, определена от белия дроб полета ясни белодробни звуци. Дишането през носа свободно. Течение от носа не е така. Миризмата на нормален въздух.
Топографски перкусия на белия дроб:
Line Right Left
l.parasternalis 5 rebro-
l.medioclavicularis 6 rebro-
l.axillaris предния ръб 7 rebro7
l.axillaris носители 8 rebro9 ръба
l.axillaris задния ръб 9 rebro9
л. scapulars 10 mezhrebere10 междуребрие
l.paravertebralis На ниво на прешлени са 11 гръден прешлен
На ниво на прешлени са 11 гръден прешлен
Ръст състояние върховете светлина:
Преден 5 см 5 см
Зад На нивото на гръбнака на седмата шиен прешлен на нивото на невронни процеси на 7 шийните прешлени
Аускултация везикулозна дишането се извършва равномерно във всички части на белите дробове, а не bronhofoniya променило. Хрипове шум плеврална триене там.
Сърдечно-съдова система. инспекцията сърце. На изследване на сърцето, не показват видими промени: сърдечна гърбица няма изкривяване и без оттеглянето на гърдите.
Палпация на сърцето: апикална импулс се напипва в V междуребрие на по midclavicular линия, без възможности. Сърдечна импулс не е така. Епигастриума пулсация, предсърдно трептене не е определена. не се наблюдава болка в сърцето палпацията.
граници на относителна сърдечна сивота;
Десен 1 см навън от десния край на гръдната кост в междуребрие 4
От ляво midclavicular линия 5 междуребрие
На горния край на l.parasternalis левия III
Ширината на съдовия сноп - 5 cm.
Диаметърът на сърцето - 14 см.
Аускултация на сърцето: сърдечни звуци са приглушени, ритмичен, ритъм е вярна, двете план. Физиологични съотношение тоновете, запаметени на върха (I тон по-силно II). Въз основа на тон по-силно II I, дефинирана акцент II тон на аортата. Шум, не разделяне тонове се чуват.
Pulse 54 удара в минута, ритмичен, силен, задоволителен за пълнене, по същия начин на дясната и лявата ръка. HR-54.
Кръвното налягане от 140/90 mm. Hg. Hg.
Храносмилателната система. Проверка на устната кухина: устните влажна, лигавицата розово. Язви, фрактури, обриви по устните не е така. Език влажна, чиста. Венците са розови, а не разхлаби, не кърви, без възпаление. Сливиците за арката Палатин не се появи. Zev спокоен. Фаринкса лигавица влажна, розови, чиста.
Изследване на корема: корема симетрични, коремната стена участва в акта на дишането. Вижда перисталтика на стомаха и червата липсва. На стомаха и червата тъпанчевата ударни звук. Течността в корема не се открива (отрицателни симптоми колебания).
Когато повърхностна палпация на корема е мек и безболезнен. Херния, несъответствия RECTI не. Перитонеална негативните симптоми.
С дълбоко палпация в областта на лявата илиачна определя безболезнено, гладка, последователност plotnoelasticheskoy сигмоидна дебелото черво. Blind и напречно на дебелото черво не е осезаемо. Аускултация:. Червата мотилитет е запазена
Черен дроб и жлъчния мехур. Долният край на черния дроб не излиза от рамките на крайморската арх. На ординатите Kurlova 9, 8, 7 см. палпация на ръба на черния дроб е гладка и безболезнено. Жлъчния мехур не е очевидна, областта на проекция е безболезнена, симптоми Ortner, Murphy отрицателен. Далакът не е осезаемо. Панкреасът не се определя от палпация, болка в области Chauffard, Gubergrits-Skulsky не.
Урогениталния система. Гладкост, подуване, зачервяване в областта на кръста не е така. Бъбреците не са осезаеми, палпация безболезнено, симптом на сътресение на лумбалната област е отрицателно и от двете страни. Уриниране безплатно, dizuricheskih събития там.
Психоневрологичния статус. Съзнанието е ясна, разбираема реч. Пациент ориентирани в пространството, времето и пространството. Сънят не е нарушена, паметта се съхранява. Зрението отслабва (поради възрастта на пациента), точките за корекция. Слухът спасен.
Предварителна диагностика и нейната обосновка.
Усложнения: Няма
Съпътстващи заболявания: най-слабо развитите AV блок тип Ist. PBPNPG, с развитието на брадикардия.
Въз основа на оплакванията на пациентите до появата на силна, "разбиване" на главоболие в тилната област, виене на свят, трептене мухи в предната част на очите, шум в ушите и като се вземат предвид тежестта на развитието на симптомите и неефективността на обичайната антихипертензивна терапия, в допълнение, въз основа на данните от историята: повишено кръвно налягане, за да 200/100 mm Hg (според GSSP) може да бъде диагностициран с хипертонична криза.
Въз основа на оплакванията от главоболие в тилната област, слабост на пациента; въз основа на медицинска история, който гласи, че пациентът страда от хипертония болестта в продължение на години (BP = 1700/90 mm Hg.); въз основа на медицински данни история, които казват, че майка на пациента страда от хипертония; Въз основа на обективни данни, проверка: разширяване на лявата сърдечни граници, акцент II тон на аортата - може да направи предварителна диагноза на основното заболяване: Есенциална хипертония II-ви, 3 супени лъжици .. 3. голям риск от опита на болестта постепенно, доброкачествена процеса и липсата на история на патология на други органи и системи (бъбреци, ендокринните органи) позволяват да се изключи симптоматична хипертония. Етап EAH изложени на базата на обективна оценка на: разширяване на границите на сърцето на ляво, което показва, че лезии определени органи. Степен - показват въз основа на данните от анамнезата данни: повишено кръвно налягане, за да 200/100 mm Hg. Риск 3 (с. Висок риск), постановено въз основа на наличието на увреждане на определени органи (сърце разширяване граничи вляво), възрастта на пациента (над 65 години) и наличие на фамилна обремененост (майката GB).
план пациент проучване.
1. ЕКГ (в приемната Dep.) - за изключване на инфаркт на миокарда. Външният вид на характерните промени, депресия ST, монофазен крива - знак за остър и остър стадий.
2. Tropaninovy тест - за MI изключения. Положителният тест показва наличието на тропонин в кръвта, което е следствие от увреждане миокардиоцити.
3. OAK - клинично-малко - за да се определи наличието на анемия, признаци на възпаление.
4. OAM - Клинична малко - позволява заподозрян патология на бъбреците, за да се определи необходимостта от по-нататъшно разследване на бъбреците.
5. BHC - определяне на нивото на глюкоза и на общия холестерол в кръвта, която се изисква във връзка с възрастта на пациента и наличието на поражението си CCC; ALT, AST, LDH - определяне на цитолитичната синдром в миокарда.
6. Коагулация - броя на тромбоцитите, времето на съсирване и продължителността на кървене, фибрин - да се оцени хемостаза и риска от тромбоемболични усложнения.
7. наблюдение BP - дефиниране на колебания на кръвното налягане по време на деня, нивото на кръвното налягане по време на сън и събуждане, почивка и стрес.
8. Холтер - поради LDC историята на присъствие, за да прецизирате формата и степента на аритмии. Определяне на най-слабо развитите ЕКГ знаци.
9. ехокардиография - определяне на промяната в структурата (дебелина на стената, клапани) и функция (контрактилитета: наличието на огнища хипокинезия, определянето на остатъчната фракция и изтласкване диастоличното обем) на сърцето.
10. ултразвук на сърцето - визуално изследване на сърцето + Доплер - да се определи на притока на кръв и наличието на регургитация.
11. UZDG GCA - определяне мозъчен кръвоток и степента на нарушение.
12. Разглеждане на маточното дъно - консултация офталмолог - за идентифициране на специфични промени в съдовете на ретината.
Еритроцити 4.61 х 1012 / L (4,5-5,5 х 1012 / L)
Хемоглобинът 146гр \ л.
индекс Color 31 стр.
4,9h Левкоцити 109 / L (6.4 х 109 / L)