pyoperitonitis

Не хирургия в по-възрастен, по-спешно, по-сложна и фатален проблем, какъв е проблемът гнойни перитонит. Научният и технологичен прогрес, постиженията на хирургия и други медицински и биологични науки не са намалили смъртността в гноен перитонит, който достига в момента в обобщените данни от 20-83%. Остър гноен заболявания усложнени корема GP в 20% смъртност при 40-50%. Той не е загубил значение на изявлението SI Spasokukotsky (1926): ". Работата по време на перитонит в първите добиви часовник за възстановяване в размер до 90% на първия ден - 50%, 3 дни по-късно - 70%"

По време на етап 3 е изолиран перитонит (фаза): реактивен (първо 24 часа), токсична (24-72 часа), терминалът (72 часа). Основните форми на перитонит предвид размера перитонеални лезии: местни, които се различават в ограничен (инфилтрация, абсцес) и неограничени (няма сраствания, но процесът е локализиран в един от джобовете на перитонеума); общ, който се отделя в дифузно (процес обхваща по-малко от 2 етажа корема) и разлята.

Чрез етиология (перитонит източник) перитонит разделя на: постоперативна, посттравматичен, appendiceal, холева, гинекологични, pankreonekrotichesky, след перфорация на кух орган и т.н. Според характеристиката на бактериална гнойна перитонит, причинени от: Ешерихия коли, ентерококи, стафилококи, стрептококи, Протей, анаероби асоциации. По естеството на ексудат перитонит се разграничат: серозен, seroznofibrinozny, хеморагичен, гноен, гнил.

Локално перитонит среща в 40% от случаите (ограничени - 30%, неограничени - 10%), често в 60% (дифузно - 30%, разлята - 30%). В етап реактивен перитонит се появява при 30% от токсични - 50%, терминал - 20%. В 64% от случаите, е причината за перитонит Е.коли, 12% - Staphylococcus, 8% - стрептококи, и анаероби асоциация - до 20%. Основната причина нозологична перитонит в половината от случаите е остър апендицит.

В съвременната хирургия, въпреки многобройни произведения, посветени на изясняване на патогенезата на гноен перитонит е все още не е преобладаващото разбиране на механизмите на патологични реакции при възпаление на перитонеума. Твърди намерено само присъствието на възпалително фокуса в перитонеалната кухина, чревна пареза и интоксикация поради бактериални екзо- и ендотоксини, продукт на нарушен метаболизъм на организма, междинният метаболизма на токсични съединения (алдехиди, ацетон, изопропанол, етанол, и т.н.), Унищожаване на левкоцити и освобождаване огромен броят на лизозомни протеази, унищожаване на мастните клетки да освобождават хистамин и серотонин.

Бактериални токсини влияят на миокарда, precapillaries сърдечно-съдовата система, което води до повреда на тъканите с кислород, натрупването на окислени продукти - полипептиди близо до indolsoderzhaschim амини и млечна киселина причинява тъкан ацидоза.

Откриване артериовенозни (предкапилярните) шънтове, попадащи кръв, периферна резистентност в червата и коремните органи също води до масивна дифузия на течност от съдово легло в перитонеалната кухина и изчерпването на резерви функционален сърдечно-съдовата система. Увеличени разходи за енергия, загубили плазмени протеини, има хиповолемия. Разработване на остра бъбречна недостатъчност. Деаминиращо нарушена чернодробна роля натрупва амоняк настъпва метаболитна алкалоза. Минерална метаболизъм е нарушена поради загубата на натрий и калий. Съществени промени в алкално-киселинното равновесие - в етап реакционната има Subcompensated форма ацидоза и алкалоза в етап токсичен в 2/3 пациенти има subcompensated алкалоза и 1/3 - subcompensated ацидоза, и в крайната фаза - декомпенсирана метаболитна ацидоза и алкалоза. Neuroregulation нарушена дейността на храносмилателния тракт. Паралитичен илеус това се случи. Намален имунитет. Появата на множествена органна недостатъчност е основна причина за смърт в гноен перитонит.

Лечение на перитонит местна и обща. Когато гноен перитонит водеща роля, изпълнявана от хирургично лечение. Неговият успех зависи от насочването на общото лечение, чиято цел - плащане на патофизиологични нарушения и борбата с инфекциите и интоксикация.

Общото лечение започва на предоперативния период, то се извършва по време на работа и основно значение в следоперативния период. На първо място, е необходимо да се запълни дефицит обем от плазмени заместители: аминокиселини, кръв електролитни разтвори.

Манитол се използва за поддържане диуреза (100 мл, 20%). Диурезата трябва да бъде 30-50 мл / час. В допълнение към възстановяване на БКК е необходимо да се въведат лекарства за лечение на множествена органна недостатъчност, за да изпълнява парентерално хранене, но с появата на перисталтиката - храненето ентерално тръба, и дори в присъствието на стола - с устата. Когато дихателна недостатъчност може да се изисква трахеотомия, изкуствено дишане в синхронен режим с умерено положително налягане в края на вдишване. В борбата с пареза са сложни събития: електрическо стимулиране на чревната надбъбречната блокада, епидурално, диатермия слънчевия сплит, клизми и компреси върху стомаха лекарства: Неостигмин, хипертоничен разтвор на натриев хлорид pituitrin, сорбитол, сорбитол, ксилитол.

Борбата интоксикация включват: инфузионна терапия, форсирана диуреза, hemosorption извършва от артерио-венозна или вено-венозна тип апарат UAG-1 активен въглен - SKN-4М-1K, обмен плазмафереза, lymphosorption, НЛО кръв връзка ksenopecheni и ksenoselezenki с UAG-1 се използва апарат с обем от перфузия 40-50 мл / мин в продължение на 45 минути, перитонеална диализа, гръдни дренажна тръба, endolymphatic приложение на антибиотици или enterosorption polifepanom vaulenom, селективен ендогенен Detox ТА: polibioninom, криопреципитатно, кръвна плазма, ekstradiolpropionatom. витамини, хипербарна кислород терапия се използва за нормализиране на метаболизма тъкан.

Антибиотичното лечение трябва да се извърши като се започне от предоперативния период, когато антибиограма още не е известно и бактериален причинител все още не е инсталиран, най-подходящия антибиотик гноен перитонит е hlorafenikol. Когато твърди инфекцията и присъствието на antibiotikogrammy най-често използваните аминогликозиди, цефалоспорини, в допълнение към метронидазол.

Имуномодулаторната терапия се провежда чрез стимулиране на специфичен имунитет (пасивна имунизация глобулини, серуми, въвеждане суспензия левкоцити) и неспецифичното имунитет (лекарствена терапия левамизол, dekaris, timalina, Т-активин, nukleinat натрий). Комплекс общото лечение на гноен перитонит зависи от клиничното развитие на перитонит.

Целта на местно лечение - да се премахне източникът на инфекцията. Хирургия може да включва отстраняване на засегнатия орган: апендектомия апендицит, холецистектомия или гангренозна гноен холецистит, salpingectomy - руо-перфорирани с салпингит, абсцес резекция част на стомашно-чревния тракт; в затваряне на перфорираните отвори в рани или рани пробив коремните органи. Не винаги е възможно да се радикално премахване на мястото на първична инфекция. Често това се случва, когато следоперативни гнойни перитонит.

В такива случаи е необходимо да се правят такива операции като допълнителна резекция, създаване на изкуствени фистули, да създавате нови анастомози, ако тя позволява честотата на перитонит и неговия стадий, най-често - палиативна мярка, за да се отцеди източника на перитонит. Когато гнойни перитонит произведени спешна операция под обща анестезия с кратка оперативна подготовка.

достъп в реално време трябва да бъде достатъчно широка, за да се отстрани източника на инфекция и пренастройване коремната кухина. Предпочитан медиална лапаротомия: горна, средна, ниска. При подготовката за операция се счита стъпка перитонит, в реактивен стъпка се извършва бързо приготвяне и работа в токсичен - интензивна терапия и хирургия, в терминала - интензивно лечение и спешна медицина.

Лечение на перитонит реактивна фаза - е, на първо място, лечение на първично заболяване причина перитонит, т.е. премахване на патологичните фокуса. секунда проблем - фаза предотвратяване токсичен при влияние на антимикробни антибиотици. Що се отнася до мерки за премахване на огнища от унищожаване, тук тактиката на хирурга е различна и зависи преди всичко от основното заболяване, като източник на перитонит.

Диагнозата "токсичен фаза на перитонит" задължава хирурга да се отправи незабавно операцията. Няма значение, са симптоми на перитонит от коремната кухина или местно често срещаните. Водещият фактор в патогенезата на токсичен симптом и фаза перитонит се увеличава интоксикация поради и микробни токсини, разпадни продукти и чрез всмукване от възпалената перитонеалната кухина и токсини, образувани поради погрешни разстройства междинни метаболизма и метаболитни - загуба на протеини, вода и електролити.

Тъй като времето е кратко, и сърдечно-съдовата система все още запазва своята жизненост, е необходимо да се започне лечение с инфузия на операционната маса, за да го продължи по време на операцията. Операцията трябва да се извърши бързо, внимателно и съзнателно, да не забравяме, че самата операция е фактор стрес.

Ако коремна много кална гнойна течност, премахване е първата задача на хирурга. Обикновено с помощта на електрически помпи не може да премахне голяма част от течността, но не се стреми да го смуче всички. Оставащата течност се накисва голям марля въвежда в коремната кухина, три от всяка страна: в хипохондрия, в страничен канал и в тазовата кухина. След салфетки, предвидени, можете да преминете към коремната кухина и одитът установи, камина деструктивно възпаление, с други думи, причината за перитонит.

Добре известно е, че разрушителните промени в тялото, ако не е от съществено значение за организма да бъдат премахнати (жлъчния мехур, апендикс, дебелото черво мъртъв линия, и т.н.). Фиброзни отлагания върху перитонеума и чревни примки не трябва да бъдат премахнати принудително.

Преди да се пристъпи към по-нататъшно манипулиране, е необходимо да се направи оценка на ситуацията като цяло. Често това е следното. Loop на тънките черва, спестяване на вашето парче от фибрин филми са блестящи, макар и претоварена, стените им са запечатани и тънките черва е не повече от paretic. Оценяване на способността на червата на перисталтични движения, не да се докоснат ръцете чревен възел, като в последния случай подвижността е следствие от стимулиране възли местно инервация.

Следователно, ако риска от следоперативна пареза оценява като малко вероятно, червата трябва да се оставят в това състояние. Ако общият вид на червата е paretic или парези области се редуват с запоени примки, което е доказателство за дискинезия на тънките черва, така типично за токсични фаза на перитонит, имайки предвид, че само по себе си прави лапаротомия двудневно постоперативна пареза, трябва да се мисли за начини за освобождаване на червата.

След задачата се решава изпразване на червата, остава да се види дали деградацията на изтичане трябва да се съсредоточи и да коремната кухина. Ако след премахване на разрушителни промени в тъканите на тялото околните не е разрушителни промени и възпалителен излив е малък, корема не изисква дренаж. Ако се отстранява само засегнатия орган, и унищожаването на останки огнището, е необходимо да се ограничи тампони и дренирани разположена между гумена тръба, движещи краищата си навън чрез допълнителен разрез [Simonyan KS 1971].

Детоксикация септичен корема огнища се извършва от тях източване физически и химически активни полимери влакна - материали с изтичане, абсорбиращи и адсорбционни свойства.

Физични методи на въздействие по време на работа: ниска честота ултразвукова кавитация коремна апарат Urschi-7Н-18 мощност 0,2 W / cm2 за 3.7 минути; ултравиолетово облъчване на корема за минута; инсталиране на лазерно излъчване AFL-01 с мощност от 3-5 MW / cm2 с излагане на радиация мощност в продължение на 10 минути; вакуум; струя спрей ултразвук със смес от хлорхексидин и разтвор на водороден пероксид (9: 1), въздействието на пулсиращи реактивни антибиотици.

Спрямо оттичането на коремната кухина с гноен перитонит е необходимо да се прави разлика между двете положения:
- съгласно литературата, с надежден отдалечен източник на инфекцията и в отсъствието на предпоставките за развитието на вторични и други инфекции, показано херметично затваряне без дренаж на коремната кухина. Въпреки това, на практика, те се придържат склонни втора позиция;
- когато източникът на инфекция не може надеждно да бъде отстранена в присъствието на гноен ексудат и има предпоставки за развитието на по-нататъшното инфекция (абсцес кухина, останалите повредени или инфектирана тъкан), трябва да се отцеди кухината за въвеждане на антибиотици и на перитонеална диализа (поток, фракционна или входящ когато произтичащи от коремната течен сорбент и кухината се почиства чрез помпа повторно инжектира в коремната кухина).

За отводняване на коремната кухина в дясната и лявата илиачна област и производство на хипохондрия 4 counteropening чрез пункции коремната стена или жени - пари обратно vaginotomy. 2-5 горната тръба се използва за въвеждане на диализата и се поставя в страничните джобове и се поставя в долните таза и се използва за отстраняване на течност. Лапаротомия раната се зашива в слоеве на кожата, кожни шевове се прилагат временно. Пациентът се поставя в позиция за fovlerovskoe коремна диализа.

През последните години, болници се тестват метод на чести проверки и канализация на коремната кухина (laparostomichesky метод), който позволява качествено дезинфекция кухината на корема, за да се отстрани фибринозни депозити натрупаните перитонеалния ексудат, което предотвратява развитието на перитонит, предотвратява образуването на интраабдоминални абсцеси.

Показания за този метод най-широко гноен перитонит:

• присъствие на не-клостридиален инфекция на чревни симптоми (белезникаво сиво ексудат, присъствието на мастните капчици изразена хиперемия и оток на перитонеума без ясни граници);
• множествена фиброзни бъдат постоянно наслагва върху перитонеума;
• mezhkishechnye множество абсцеси.

Противопоказания за използването на метода са тумори на етап 4.

Методът се състои във въвеждането в коремната кухина на 4 тръби за диализа, чревни бримки са обхванати от перфорирана пластмасова лента, върху която се поставя марля превръзка с мехлем протеолитични ензими.

Лапаротомия рана не се зашива. Контрол и промиване на коремната кухина се извършва под обща анестезия в един ден. Многократното аерация добър ефект срещу анаероби.

Особено внимание трябва да се струва да се бориш стомашно атония и паралитичен илеус, без функционална пасаж възстановяване, които не могат да бъдат елиминирани гнойни перитонит. Изпълнено от евакуация на стомашно съдържимо и чревни съдържание стомашно сонда добавят по време на операция през стомаха и освобождаване стомия наслагване. Наскоро поканен да се използва активно като сонда за червата промивка окислен разтвор, последвано от активна аспирация на чревни съдържание.