Pseudomonas Aeruginosa - съвременните реалности на антибиотична терапия
След въвеждането на антибактериални средства в медицинската практика те са били считани за лекарства, способни да лекуват всички инфекциозни заболявания проблематично.
В началото на ерата на тяхното приложение често е фатално туберкулоза, сепсис, пневмония, менингит, и др., Лекувани с пеницилин и стрептомицин. Прилагането на тези антибиотици, хирургия е разширил значително възможностите си в борбата срещу гнойни-възпалителни заболявания.
Но микробите са се развили бързо разработване на нови механизми на резистентност към постоянно възникващите в клиничната практика антибактериални средства. И след 6 години след началото на пеницилин, през 1943 г. в Британските лечебните заведения започнаха да се регистрират повече от 50% пеницилин-резистентни стафилококи.
Към днешна дата, лечението на по-голямата част от социално общуване, бактериални инфекции, все още има много активна антибиотици, но ситуацията с вътреболничните мултирезистентни микроби много по-жалки.
Инфекциозни болести общество на Америка е определила 6 ключ, проблематично по отношение на допълнителния спред, в болниците и обща антибиотична резистентност на нозокомиалните патогени.
- Pseudomonas Aeruginosa,
- Acinetobacter baumannii,
- метицилин-резистентен Staphylococcus ауреус (MRSA),
- vankomitsinrezistentny Enterococcus faecium
- производство на бета-лактамаза с разширен спектър ентеробактериите (за предпочитане Ешерихия коли и Klebsiella SPP.).
В световната общност е поела разпространените грам-положителните микробна флора, особено метицилин-резистентни. Ние се поставя в фармацевтичния пазар: ванкомицин и тейкопланин, даптомицин, линезолид, тигециклин и цефалоспорин V поколение (zinforo).
По отношение на инфекции, причинени от грам-отрицателни микробна флора, след спектъра на лекарства за лечение на тях значително ограничен. Лидерът на непобедимост е Pseudomonas Aeruginosa. Желателно би било да си спомни какво е Pseudomonas Aeruginosa.
Pseudomonas Aeruginosa - Грам-отрицателни бактерии, това е неизискващ към условията на съществуване. Тя има много фактори на патогенност, устойчиви на различни обичайно използвани антибиотици (например, пеницилин без антипсевдомонална активност, макролиди, тетрациклини, хлорамфеникол, котримоксазол и т.н.) и причинява инфекция предимно в критично болни и имунокомпрометирани пациенти.
Този микроорганизъм се характеризира с широко разпространение в околната среда, особено в областта на натрупване на влага, изпъква от почвата, водата и растенията.
В болнична среда, способна на Pseudomonas Aeruginosa колонизират влажни области на тялото на пациента (перинеума, аксилите, ушите, лигавицата на носната кухина, орофаринкса, стомашно-чревния тракт). Като цяло, честотата на колонизация при хоспитализирани пациенти варира от 2.6 до 24.0%, значително увеличаване при пациенти антибактериална терапия извършва.
Въпреки това, най-значително колонизация с Pseudomonas Aeruginosa повърхност на околната среда на болници и се използва за диагностика и лечение оборудване, както и кожата, лигавиците и на медицински униформи персонала. Така, съгласно Agodi и сътр. екзогенен източник е причина за най-малко 59,5% колонизация и инфекция, причинена от Ешерихия коли, при пациенти ICU.
Поради широкото разпространение ( "селективно налягане") в среда на болници и постоянните ефекти на антибиотици и дезинфектанти днес нозокомиални изолати на Pseudomonas Aeruginosa демонстрират почти всички известни механизми на резистентност към анти-инфекциозни лекарства.
Това създава значителни трудности при избора на подходящ емпирично лечение мултирезистентна Pseudomonas Aeruginosa инфекция, което води до увеличаване на смъртността, увеличена продължителност на болничния престой, множество инвазивни диагностични и терапевтични интервенции и икономически загуби.
Обикновено антибиотичната терапия се инициира емпирично. Изборът на антибиотична терапия за вътреболнични инфекции Pseudomonas трябва да се основава на микробиологичните данни на паспорта, както и пациентът има рискови фактори за заразяване с мултирезистентни патогени.
Рискови фактори за заразяване с мултирезистентни Pseudomonas Aeruginosa изолати варират значително в зависимост изследваната група пациенти и на функционирането на контрол на инфекциите в болниците. Според проучвания, следните рискови фактори са най-честите:
- предишна употреба на антибактериални лекарства на пациента в следващите 2 седмици - 6 месеца
- присъствието на колонизацията / инфекция с Pseudomonas Aeruginosa през следващите 6-12 месеца,
- продължителност на хоспитализация,
- намиране на ОИТ
- механична вентилация,
- използването на уринарни катетри, и др.,
- вторични имунодефицити от всякакъв произход и т.н.
Трябва да се отбележи, че в случай на преобладаващите в определена болница MDR Pseudomonas Aeruginosa емпиричен подбор на антибактериални медикаменти, е изключително трудно, тъй като този патоген е в състояние да покажем най-непредсказуеми фенотипове съпротива. В този случай, особено значение микробиологични проверки местно разпространение на резистентни изолати на патогенните микроорганизми.
Предвид нарастващото значение на множество лекарства, нозокомиални патогени в нашите болници е абсолютно оправдано тактика ескалацията терапия. De-ескалация е стратегия за антимикробна терапия, в която се дава лекарството първоначално (лекарства) с най-широк спектър на антибактериална активност за дадена клинична ситуация, и по-нататък, след като резултатите от микробиологично изследване, има промяна в антибиотична терапия по-тесен спектър на действие.
Освен факта, че стратегията на де-ескалация на антибиотична терапия е икономически ефективна, тя ограничава селективно налягане и вероятността от суперинфекция с други мултирезистентни микроорганизми.
В случай на Pseudomonas инфекции са изключително важен момент е продължителността на антибиотик съответствие лечение, тъй като недостатъчно продължителността на лечението може да доведе до развитието на устойчивост ин виво, неефективност или клинично повтаряне на инфекция.
Препоръчителната продължителност на антибиотична терапия Pseudomonas инфекция, в зависимост от процеса на локализация:
- инфекции на кръвта - от 7-10 дни в случай на свързана с катетъра бактериемия и отстраняване на замърсени източник, до 14 дни или повече, при пациенти с неутропения (за премахване на агранулоцитоза).
- Инфекциозен ендокардит - 6 седмици (в зависимост от сериозността на нараняването).
- Инфекции на долните дихателни пътища - 14- 21 дни.
- Инфекции на кожата и меките тъкани - 10-14 дни. Костни и ставни инфекции - до 6 седмици.
- инфекции на ЦНС - 3 седмици или повече (в зависимост от тежестта на лезиите и нозологична).
- инфекции на пикочните пътища: цистит - 5 дни; пиелонефрит, уросепсис - 14-21 дни, надбъбречната абсцес - 28 дни.
Когато антибиотично лечение на мултирезистентни вътреболничните инфекции е изключително важно да се вземат под внимание и целенасочено използване на данни за фармакокинетиката и фармакодинамиката на антимикробни средства. В случай на междинна резистентност към антибиотици микроорганизъм максимална лекарствена форма или модификация на начина на приложение позволява да се постигне по-висока вероятност за ликвидиране на патогена и възстановяване на пациента.
Това е особено важно за пациенти в критично състояние, в което в резултат на редица патофизиологични промени (оток, хипоалбуминемия, ниско хематокрит, повишена пропускливост на съдовата леглото на черния дроб и бъбреците), и провели интензивни грижи (голям инфузионен обем терапия, полифармация, изкуствена вентилация белия дроб) фармакокинетика и така може да се различават съществено от тази, описана в указанията към лекарството.
Следваща се вгледаме в отделните групи antipsevdomonadnyh потенциално активни лекарства, от гледна точка на последните проучвания от характерните особености на фармакокинетиката и фармакодинамиката.
Сред антибиотици бета-лактамни относително обещаващи лекарства за лечение на мултирезистентни Pseudomonas инфекции остават III поколение цефалоспорин с антипсевдомонална активност - цефтазидим, цефтазидим и цефоперазон / сулбактам, тъй като част от изолати на P. aeuginosa, изолиран при лечението на сепсис център демонстрира устойчивост на карбапенеми и са податливи само kolomitsinu и полимиксин.
Antipsevdomonadnaya цефоперазон дейност се счита за сравним с цефтазидим, въпреки че литературните данни относно неговата клинична ефикасност срещу Pseudomonas Aeruginosa инфекции е натрупал по-малко.
Определено предимство при лечението на Pseudomonas инфекции може да цефоперазон / сулбактам, особено в случай на преобладаващите в производството на циркулиращите щамове на бета-лактамази, които се инхибират от сулбактам. Според изследванията ин витро, цефоперазон / сулбактам комбинация с други антибиотици показва синергизъм и могат да бъдат ефективни дори срещу резистентни щамове на Pseudomonas Aeruginosa.
В момента, болниците ОНД има много високо ниво на устойчивост на Pseudomonas Aeruginosa да флуорохинолони, така самостоятелно, тази група от лекарства може да се използва само след потвърждаване на чувствителност към тях изолати P. Aeruginosa ин витро.
Във връзка с широко разпространение на болници в различни страни е изключително резистентни изолати на грам-отрицателни бактерии, показва нечувствителност към всички бета-лактами, флуорохинолони и аминогликозиди, изключителен интерес за клиницистите отново kolomitsin (колистин). В момента на антибиотика се запазва почти 93% чувствителност в редица проблемни патогени, включително високо устойчив Pseudomonas Aeruginosa изолати.
Днес лечението на мултирезистентни Pseudomonas Aeruginosa инфекция е огромен проблем не само за клонове на реанимация и интензивно лекари грижи, но също така и за лекарите хирургия, урология, травми и дори лечебни отдели.
Само използването на целия комплекс от подходи за рационално антибиотично лечение на пациенти в критично състояние с мултирезистентни инфекции, причинени от P. Aeruginosa, може да помогне за предотвратяване на по-нататъшното нарастване на резистентността към антибиотици на патогена, и спаси останалите активни antipsevdomonadnye лекарства.