Първоначалната лечението на пациенти

Припадъци по време на разкъсване на аневризмата са редки, фин тремор, тикове и разгъватели поза често се свързва със загуба на съзнание, вероятно се дължи на рязко покачване на вътречерепното налягане. Тъй генерализирани припадъци увеличи риска от повторна руптура на аневризма, като профилактична терапия се прилага понякога фенитоин при доза от 300 мг на ден, или фенобарбитал при доза от 30 мг три пъти на ден.

Стероиди помогнат за намаляване на болката в главата и шията, причинени от иритативен ефект на кръв намира в субарахноидален пространство, но няма данни за тяхната ефективност при мозъчен оток, понякога се наблюдават при пациенти, веднага след субарахноидален кръвоизлив.

Дистанционно неврологичен дефицит. Има три основни причини дисталния неврологичен дефицит (т. Е. След наблюдаваната стабилност или намаляване на тежестта на първоначалните неврологични симптоми, както обективни и субективни). Тази повторна руптура на аневризма, хидроцефалия и спазъм на мозъчните съдове. За идентифициране на произхода и определяне на тежестта на всяка от тези опции, забавения неврологичен дефицит, е необходимо да се знае причините и тежестта на първоначалните неврологични заболявания. Безценен при диагностицирането на тези три усложнения са началото на провеждането на КТ изследвания (24-48 часа след кръвоизлив) и точно откриване на размера на вентрикуларна, броят и локализиране на кръв в субарахноидалното пространство.

Многократното руптура на аневризма. Повтарящи честотни прекъсвания в първите 3 седмици след субарахноидален кръвоизлив в диапазона от 10 до 30%. Тъй като повторно скъсване често води до увреждане и дори смърт на пациента, има множество клинични изпитвания на лекарства антифибринолитични. Въпреки широко разпространеното използване на тези лекарства, данните за тяхната ефективност при предотвратяването на рецидивиращи кръвоизливи противоречива. Освен това, тяхното използване може да предизвика исхемичен инсулт, вероятно се дължи на мозъчен вазоспазъм. За да се определи връзката между количеството кръв и локализацията в субарахноидалното пространство, установена от СТ, и честотата на повтарящи се фрактури и симптоматично вазоспазъм, е необходимо да се извърши проспективно рандомизирано проучване.

Пациенти, които развиват спазъм на мозъчните съдове, изразени достатъчно, за да предизвика инсулт се дължи на кръв ефект, който се намира в базалните цистерни вероятно са обречени на него, независимо от това дали те са прилагани антифибринолитични агенти или не.

Независимо от факта, че няма доказателства за благоприятен ефект на ан-тифибринолитичното терапия, въздействието на повторно скъсване изглежда толкова опустошително че много лекари препоръчват използването на епсилон-аминокапронова киселина, я назначаване като непрекъсната интравенозна инфузия в доза от 30gv дни от датата на получаване на пациента преди операцията, но вече не 3 седмици. Не го предписва на тези пациенти, които имат ясно изразена тенденция към развитие симптоматично вазоспазъм.

Хидроцефалия. По всяко време след руптура на аневризма, но по-често между 4 и 20 дни, може да се развие комуникация хидроцефалия, придружен от странично разширение, III и IV вентрикули. Няма по клинични или лабораторни методи, за да предвидят кои от пациентите на риск от хидроцефалия и колко тежка може да бъде. Въпреки това, са със слаб прогностичен белег е натрупване на значително количество кръв в субарахноидален пространство в байпаса и suprasellar танкове. Понякога хидроцефалия не е придружен от очевидни неврологични заболявания, но може да доведе до по-дълбок унес, разработване в рамките на минути или часове. Ранен етап или умерено лесно общуването хидроцефалия се характеризира с малък сънливост, незадържане на урина и невъзможността да се преведат поглед нагоре от средна позиция на очните ябълки. Хидроцефалия често е преходно, и в този случай, не е необходимо операцията. Ако е налице значително увеличение на неврологични заболявания, може да се наложи или камерната дренажни жили trikulopredserdnoe-байпас. Преди въвеждането на катетъра в мозъка вентрикул е необходимо да се знае точно местоположението и характеристиките на мястото на аневризма.

Спазъм на мозъчните съдове. Вече е известно, че ограничението на калибъра на базалните артерии след субарахноидален кръвоизлив при скъсване торбовидни аневризма (мозъчен вазоспазъм) може да причини исхемия и мозъчен инфаркт (симптоматична церебрален вазоспазъм).

Симптоматично церебрален вазоспазъм - основна причина за забавяне на заболеваемостта и смъртността; Той се среща в около 30% от пациентите. В наблюдава по-голямата част от пациентите има впечатление за подобрение или стабилизиране по време на времевия интервал между аневризмата и появата на симптоматична вазоспазъм. Симптомите обикновено започват 4-14 дни след първата субарахноидален кръвоизлив, а на върха на 7-мия ден. Появи отново неврологични симптоми могат да се различат само в случай, ако не е ясно определена начална дефицит и бяха наблюдавани за клиничното протичане на болестта. Създадена симптоматика съответства артериална исхемия в специфични басейни и тежестта на вазоспазъм определя вероятността от развитие на мозъчен инфаркт.

Спазъм на мозъчните съдове - фокусна явление, причинено от наличието на кръв в цереброспиналната течност, но защо това се случи не е ясно. Тези лабораторни изследвания предполагат, че химикали като серотонин, простагландини и катехоламини, може да доведе до стесняване на артериите. Въпреки това, всички тези вещества invivoi бързо пробие само в големи количества провокират спазъм ин витро. Дълъг артериална вазоспазъм се получава в експерименти с цяла кръв и се инкубират на еритроцитите продуктите от разпада.

Клиничните данни показват, че големината и местоположението на кръвни съсиреци, които видяхте на CT в базалните цистерни и бразди субарахноидален пространство, може да се използва, за да се предскаже честотата, мястото и тежестта на спазъм на мозъчните съдове при пациенти след субарахноидален кръвоизлив. Особено висока честота на симптоматична церебрален вазоспазъм се открива в тези пациенти, при които ранните КТ сферични определят кръвни съсиреци размери по-големи от 5x3 мм в базалните цистерни или слоеве на коагулирана кръв 1mmi голяма дебелина в браздите на мозъка. Освен това, локализацията на съсирек в субарахноидалното пространство, както се вижда на СТ, почти винаги корелира с локализацията на спазъм в артерия, която се намира в субарахноидалното пространство. Но ако тези изследвания са показали, че резултатите от КТ може да се определи точно мястото и тежестта на вазоспазъм в предната и средната мозъчните артерии, точността на прогнозите за гръбначните първични и задни церебрални артерии по-долу. CT не дава ясна визуализация на голям съсирек в задната ямка. За прогноза беше точни изследвания CT трябва да се извършват в рамките на от 24 до 96 часа след субарахноидален кръвоизлив. Явявам се при стайна температура в продължение на няколко часа след субарахноидален кръвоизлив кръв картина могат да изчезнат при повторно изследване след 24 часа, най-вероятно се дължи на неговото отмиване. С течение на времето на затихване на рентгеновите лъчи на кръвни съсиреци се намалява, така че целият обем и локализация не може надеждно да се характеризира в 96 часа.

Поради тясната връзка на локализиране на спазъм на мозъчните съдове и заобикалящата кръвоносния съд се коагулира всяка хипотеза, че смята, че механизмът на вазоспазъм, трябва да се вземе предвид продължителен ефект на кръвта да се съсирва. Според най-успешната хипотезата, клъстер обгражда артерия; след това, след няколко дни на продуктите от разпада на хемоглобина с spazmogennoe ефект, индуциран спазъм. След като е налице вазоспазъм, нарушен метаболизъм на високоенергийни фосфати защото съсирек околната кораба предотвратява диета поради цереброспинална течност (Vasavasorumotsutstvuyut съдови и кортикална базална повърхност). Тази изолация може да се предотврати по-нататъшно отпускане на артериите, тъй като тя се нуждае от енергия.

Клинични синдроми манифест спазъм на мозъчните съдове. Симптоматично спазъм на мозъчните съдове се проявява симптоми, свързани с басейна на притока на кръв към определена артерия. По този начин, когато ангажиране на стеблото или главен клон на средната церебрална артерия разработен контралатерален хемипареза и / или дисфазия (доминиращ полукълбо) или анозогнозия, aproktognoziya (не-доминиращ полукълбо). Дори тежки вазоспазъм не може да даде симптоми на исхемия, ако образува достатъчно обезпечение кръвния поток през анастомозна канали зони съседен кръвоснабдяване (вж. Фиг. 343-1, а). Исхемия в басейна на предната мозъчна артерия е показан Абул, характеризираща се с това, че пациентът е буден, той лежеше с очите отворени или затворени, отговаря на инструкции, но забавянето не може активно да се разговаря, но реагира в кратки изречения, изречени шепнешком. Той дълго се дъвче и често го държи между бузата и венците. Остър спазъм на задната церебрална артерия може да бъде придружено от едноименни дефекти в зрителното поле. Силна първичен или спазъм на вертебрални артерии понякога може да доведе до симптоми на фокална исхемия на мозъчния ствол. Всички огнищни неврологични симптоми се развиват в продължение на няколко дни или да се появят внезапно, достигайки максимална тежест в рамките на минути - часа.

Ако исхемия или инфаркт подлага на цялата територия на средната церебрална артерия, развиващите мозъка подуване, което може да доведе до повишено вътречерепно налягане на фатален характер. Ранното изучаване CT да се предскаже такъв резултат, ако се установи, голям кръвен съсирек в багажника на бразда Sylvian и / или Sylvian казанчето и втори значителен съсирек в interhemispheric бразда базалната фронтална. Едновременното присъствие на съсирена кръв в тези региони е свързана с тежка симптоматична спазъм на центъра и предна церебрални артерии. В тази ситуация, повърхностните кортикални обезпечения от предната церебрална артерия не е в състояние да компенсира исхемия в средната церебрална артерия.

Лечение. Лечение на проявената изразен церебрален вазоспазъм. Всички опити за предотвратяване или лечение на симптоматична церебрален вазоспазъм лекарство са неефективни. Беше неубедителни и определяне резерпин и канамицин за намаляване на серумните нива на серотонин, изопротеренол и аминофилин за увеличаване медиирано от цикличен AMP и нитропрусид за директна експанзия на артериите.

Неуспешно търсене на по-ефективни средства за спазъм на мозъчните съдове, предизвика лекари да търсят превантивни мерки за предотвратяване или намаляване на неговите прояви. Докладвано е полезно nemodipina ефект (Nemodipine) - подготовка на блокиране на калциевите канали, но симптоматично вазоспазъм разработен като при пациенти, приемащи лекарството, и пациентите от контролната група. В момента, понастоящем се провеждат изследвания за потвърждаване на тези данни и работят по тестване на другите вазодилататори. Тъй като пациенти с мозъчен вазоспазъм има увеличение на обема на кръвта, и много от тях - оток на мозъка, дори малко увеличение в интракраниално обем, което се случва под действието на вазодилататори, може да играе роля вредно. Ето защо, ако пациентът е инсталиран произнася симптоматично вазоспазъм, съдоразширяващи не се препоръчва.

Широко използвани форма на терапия за симптоматично церебрален вазоспазъм е церебрална перфузия увеличение налягане чрез увеличаване на средното артериално налягане чрез увеличаване на обема на плазмата заедно с пресорни агенти допустими цел, обикновено допамин или фенилефрин. Допаминът се използва в дози от 3-6 мг / кг в 1 мин. Лечение за увеличаване перфузия налягане води до подобрен модел на неврологичния статус при някои пациенти, но високо кръвно налягане е свързано с риск от повторно кървене. При определяне на този метод на лечение изисква информация за церебрална перфузионно налягане и сърдечния дебит, изследвания е необходимо да се насочи централен венозен налягане, и по-тежки случаи - вътречерепно налягане и белодробната артерия клин налягане.

Развитието на масивен мозъчен оток при пациенти със симптоматично церебрален вазоспазъм може да доведе до повишено вътречерепно налягане, което е достатъчно за рязкото намаляване на церебрална перфузия. В това състояние, необходимото увеличение на серумния осмолалитет чрез въвеждане манитол, като се поддържа адекватно интраваскуларна обем и средно артериално налягане:

125 ml от 20% разтвор на манитол се прилага на всеки 4 часа, докато плазмените осмотичността се увеличава до 300-310 милиосмола / л. В краен случай, за да се намали вътречерепното налягане Опитайте ни барбитурат кома. Въпреки че при някои пациенти намалява вътречерепно налягане, е доказано, че този метод има значителна клинична полза.

В заключение следва да се отбележи, че до този момент не е налице ефективна терапевтичен метод за профилактика и лечение на симптоматична церебрален вазоспазъм след субарахноидален кръвоизлив. Ако по-нататъшни проучвания показват, че с помощта на компютърна томография може да даде надеждна прогноза на пациентите, за които съществува риск от развитието на спазъм на мозъчните съдове, това ще изисква по-задълбочено проучване на предишните операции за отстраняване на spazmogennoe коагулирана кръв, както и профилактична употреба на съдоразширяващи и простагландинови агонисти.

Медицински усложнения от субарахноидален кръвоизлив. Сред усложнения след страдащи субарахноидален кръвоизлив включва тромбофлебит с белодробна емболия, индуцирана от стрес перфорирана язва на дванадесетопръстника, ЕКГ промени, показателни за миокардна исхемия или инфаркт. Субарахноидален кръвоизлив води до повишена активност на симпатиковата нервна система, което води до инфаркт миофибриларни дегенерация. Може би за развитието на сърдечни аритмии. На целесъобразността на бета-блокери, но те трябва да се използва внимателно, особено в присъствието на атриовентрикуларен блок. Допълнително усложнение е хипонатремия срещащи се в неподходяща секреция на антидиуретичен хормон или натриуретичен секреция хормон. Лечението се състои от свободен ограничение на течности, като същевременно се поддържа адекватен съдов обем.

Хирургично лечение на аневризми. Създаване на операционен микроскоп прави mikrohirurgichskuyu заличаване спукана аневризма нежен и ефективен метод за предотвратяване на катастрофални повторно скъсване. Повечето неврохирурзи отложат операцията в продължение на поне 10-14 дни. Операцията се извършва след стабилизиране клиничното състояние на пациента. Ако отсрочени сделки имат време за разрешаването на мозъчен оток след първото разкъсване на аневризмата и намалява до минимум риска от симптоматично вазоспазъм в следоперативния период.

Операцията е едва ли е препоръчително да се забави, ако нервната система на пациента остава непокътната. Хирургия в рамките на първите 48 часа, елиминира проблема на повторно кървене и дава възможност да се отстрани от базалните цистерни потенциално spazmogennoe кръвни съсиреци и предотвратяване на развитието на вазоспазъм тази локализация. Въпреки че началото на премахването на местната заличаване на съсиреци аневризмата и се предлагат на пазара, някои кръвни съсиреци са твърде големи, така че те могат да бъдат отстранени изцяло и без последствия. По този начин, хирургическа операция е подбран индивидуално за всеки пациент. Ако томографията в субарахноидален пространство не показват големи кръвни съсиреци или ако потенциално опасно съсирек може нежно и ефективно премахване на това не е изключено възможността за ранно хирургическа намеса.