Принципи на лечение на бронхо-белодробна инфекции при пациенти с миастения гравис, # 10

Лечение подходи за бронхопулмонална инфекция в миастения гравис пациенти

Пациентите страдат от бронхо-белодробна инфекция с миастения гравис като фон са били включени в това проучване. Микробиологичното изследване показа, бактерии, чувствителни към цефоперазон / сулбактам. Интравенозни имуноглобулини са били предписвани с обектите на клиничното увеличаване на ефективността.

Миастения гравис е класическа автоимунно заболяване, което се основава на автоимунен процес, насочен срещу ацетилхолин рецептор постсинаптичната мембрана мускул [1]. Водещият елемент в развитието на миастения гравис е нарушение на невромускулната проводимост, която е клинично изразена в развитието на увеличаване на мускулната слабост на различна локализация. В момента голям напредък в изучаването на патогенезата на подходи, диагностика, терапия и лечение на различни групи от пациенти с миастения [2]. Все пак, въпреки патогенетичната терапия, няма специфичен подход пълно излекуване на заболяването. Изходът на болестта зависи от ефективността на избрания лечение и степента на прогресия на увеличаване на мускулната слабост, която може да доведе до завършване nonexcitability специфични мускулни групи.

Значението на развитието на инфекциозен процес, свързан с лечението, проведено при пациенти с различни форми на миастения гравис. Освен основното лечение терапия миастения антихолинестеразни лекарства, насочени към потискане на активността на автоимунен процес, който се извършва от обща супресия на имунния отговор. Третиранията включваха приложение миастения импулс глюкокортикостероид терапия, използването на цитотоксични имуносупресори (азатиоприн, циклофосфамид), тимектомия. Тези методи на лечение, дължащи се на имуносупресията, създават допълнителен фон за развитието на бактериални усложнения. Важно е да се отбележи, че за някои лекарства, като например циклофосфамид, директен токсичен ефект е отбелязано в белодробната тъкан. По този начин ролята на инфекция в бебета изчистване [4].

Актуални въпроси на развитие на бронхите и белия заболявания, свързани със сложността и лечение на тези усложнения при пациенти с миастения гравис. Някои лекарства, които се използват в стандартната практика при лечението на съпътстващи заболявания (Curariform препарати, D-пенициламин, интерферон-алфа, магнезиеви соли, бета-блокери, блокери на калциевите канали, и така нататък. D.), са противопоказни при малки деца поради техните инхибиторни ефекти при нервно-мускулната проводимост. За лекарства, които са абсолютно противопоказани при кърмачета, да включва и някои антибиотици: аминогликозиди, макролиди, флуорохинолони. Това налага някои ограничения при тези пациенти за лечение на инфекциозни усложнения (AI), както беше споменато по-рано, така че често се проявява чрез дихателната система.

По този начин, поради сложността на лечението на IE при пациенти с миастения гравис е необходимо да се намерят нови подходи в тази група на лечение пациенти. За съжаление, подготовка на материали е намерен на английски език литература, posveschenny този проблем.

Целта на това изследване е да се разгледа микробен пейзаж на храчки, Трахеобронхиалните секрети и за оценка на клиничната ефикасност на антибиотик и имунотерапия при пациенти с инфекциозни и възпалителни заболявания на фона на миастения гравис.

Материали и методи

проучване група се състои от 19 пациенти с генерализирана миастения гравис (6 мъже, 13 жени; възраст на пациентите варира от 22 до 81 години); 3 от тях са мъже, 7 жени - с обостряне на хроничен трахеобронхит, 3 мъже, 1 жена - с остатъчни симптоми прехвърлени вътреболнична пневмония; 2 жени - с хронична обструктивна бронхит; 1 жена - със синдром на Lambert-Eaton; 2 женски - с фокусно бактериална пневмония (един от тях - история на тимоктомия). Клинични признаци на остра инфекциозна процес са следните: кашлица с храчки муко-гноен, увеличава производството си, задух, умора, някои пациенти са имали ниска температура. Преди лечението се провежда конвенционално клинични и лабораторни изследвания, проучване бактериологично състав храчки, секрети от трахея (или трахеостомия) изследване на белите дробове функция (ЕБФ) или рентгеново компютърна томография (КТ) на гръдния кош.

Проби, получени от пациенти, доставени в рамките на 2 часа за бактериологични лаборатория, където намазка микроскопия се провежда за да се оцени качеството на биоматериала и култура на стандартната растежна среда. Храчка проби се считат за приемливи, ако броят на левкоцитите е по-голяма от 25, а броят на епителни клетки - по-малко от 10 на едно поле на. При сеитба изолирани патогени проведени видове идентификация (тестова система BBL Crystal). Антибиотик чувствителност на микроорганизмите се определя чрез метода на дифузия в агар.

Тежестта на заболяването и трудността за лечение на пациенти, дължащи се на имунна недостатъчност и iatrogeny. Например, един пациент е имал трахеята стеноза място, което се развива като резултат от продължителна апаратна вентилация, проведено във връзка с Миастенният криза. Друг пациент е имал рак на езика и затова отворен трахеостомия е извършена на пациента. В тези случаи, състоянието се влошава: понижено имунологична защита се нарушава евакуация трахеобронхиални секреция, като по този начин нозокомиална колонизация от резистентни щамове на микроорганизми и развитие на гнойни инфекциозните усложнения. И при един пациент състояние тежест усложнява директно получаване пиридостигмин антихолинестеразни наркотици (Kalimin), назначен при кърмачета. Докато като пиридостигмин храчки пациент усилва до 300 мл / ден. Във връзка с това, пациентът е бил принуден да се откаже от приема на лекарството и самостоятелно поведение позиционен дренаж сутрин.

Аускултаторна модел е беден везикуларен дишане, отслабена в долния страничните области на белите дробове, влажни и сухи местни разпръснати хрипове, дихателна честота сам 18-20 минути.

Когато изследването ERF разкри нарушения на вентилация. Спад на ФЕО1 е била средно 60% до 49%.

Тъй като всички пациенти са получили антибиотик цефоперазон / сулбактам интравенозно или интрамускулно при доза от 1,0 г 2 пъти на ден. Продължителност на лечението е 7-10 дни (в зависимост от степента на активност инфекция). С цел подобряване на реологичните свойства на храчки за всички пациенти се прилага муколитици (ацетилцистеин (Fluimucil) 300 мг от 2 г / г) чрез пулверизатор или орално.

immunozamestitelnoy Целта на програмата лечение е включена човешки интравенозен имуноглобулин G (IVIG: Octagam, Biaven VI Oktaglobin). Лечението се провежда на фона на главната основна терапия, състояща се от метилпреднизолон, пиридостигмин и калиев хлорид.

Така, пациентите имат миастения разработен пневмония с унищожаване белодробна тъкан. Идентифициране, причинен фактор не е било възможно поради липса на храчки. Важно е да се отбележи, че на фона на продължителна употреба на високи дози метилпреднизолон, пациентът показва признаци на тромбоцитопения, проявяващо се с кожни охлузвания по тялото, стартира цялостен курс на антибиотик и имунотерапия. Интравенозно приложената цефоперазон / сулбактам в продължение на 10 дни. Едновременно прилага IVIG разбира доза е 15,0 грама на терапията с включването на IVIG възможно да се постигне по-бързо освобождаване инфекциозно възпаление потвърдена клинично-лабораторни данни и резултати от повторни изследвания CT белодробни където отбележи положителни динамиката на патологичния процес (таблица. 1) : увеличаване на нивата на тромбоцитите - до 131 х 10 9 / л, намалява левкоцитоза до 15,0 х 10 9 / л, намаляване на с-реактивен протеин - до 5,0 мг / л.

Пациентът се препоръчва ендокринолог: Има оплаквания от болки в гърба при ходене и физически натоварвания, намалява растежа от 4 см на 3 години, чувство за умора в гърба седи; когато се гледа решена гръдни кифоза, резултатите лабораторно изследване са показани в таблица. 2.

Според рентгенова на гръбначния стълб в странична проекция разкрива компресия фрактури на 1-ви, 2-ри лумбалните прешлени. Dual енергийна рентгенова абсорбциометрия: костната минерална плътност на Т-тест на гръбначния стълб - 3,0 SD, костна минерална плътност на Т-тест на бедрената шийка - 2,0 SD.

Диагноза: лекарство (глюкокортикоиди) остеопороза с компресионни фрактури на прешлените органи. Препоръчва се: балансирана диета с по-голяма консумация на храни, богати на калций и витамин D, поддържане на адекватна физическа активност и упражнява товар, съответстващ на статуса на здравето; алфакалцидол (Teva Alpha-D3) 0.75 мкг дневно, ибандронова киселина (Bonviva) 3.0 мл болус от 1 на всеки 3 месеца.

Резултати и обсъждане

24 проба слюнка и бронхиални секрети, изолати от пациенти с бронхопулмонарна заболявания е изследвана. Основните клинично релевантни микроорганизми са: S. пневмония (33,4%), S. Aureus (20,8%), S. pyogenes (12,5%) (Фигура 3.). Сред nonfermenting Грам-отрицателни бактерии са щамове на P. Aeruginosa (12,5%). Четирите проби биоматериал микробния растеж се наблюдава връзка: P. Aeruginosa и кандида албиканс и гъби в друга проба Kl. пневмония + S. пневмония. От голям интерес е изследване на чувствителността на патогените да tsefperazonu / сулбактам. Трябва да се отбележи, че всички щамове от микроорганизми, включени в антимикробен спектър на активност на цефоперазон / сулбактам; и само една проба (P. Aeruginosa + кандида албиканс) антибиотик показа слаба активност към избран патоген.

По този начин, клиничния преглед на храчки при пациенти с обостряне на хроничен бронхит и пневмония на фона на миастения разкри хетерогенност на микробния пейзаж. Водещите патогени са грам-положителни патогени, като например S. пневмония, S. Aureus, S. pyogenes (представляващи 66.7%). Цефоперазон / сулбактам показва висока активност на тези щамове микроорганизми. Едновременно с това се наблюдава увеличаване на Грам-отрицателни патогени P. Aeruginosa и Kl. пневмония (12.5%, съответно), които са чувствителни към цефоперазон / сулбактам. Някои Грам-отрицателни микроорганизми са P. Aeruginosa връзка с гъбички от рода Candida на (4,2%), Kl. пневмония с S. пневмония (16,7%); в такива случаи фунгицидно терапия се прилага флуконазол (Diflucan), което значително подобрява заболяването.

Инфекциозни процес на дихателните пътища в тази група пациенти пристъпи бездеен въпреки подходяща антимикробна терапия. Известно е, че в миастения притежава общо потискане на имунната система, поради инхибиране на двете специфични и неспецифични фактори защита, което изисква корекция на имунни "повреди".

Важно е да се отбележи, основните свойства на използвания антибиотик. Цефоперазон / сулбактам показва активност в двете грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, включително P. Aeruginosa. Освен това, антибиотикът е стабилна на бета-лактамази поради необратим инхибитор - сулбактам, синергистично повишена ефективността на антибиотика използва (до 4 пъти минималната инхибиторна концентрация намалява цефоперазон срещу чувствителни към него микроорганизми щамове). От голямо значение се понася добре от пациентите на лекарството, т.е.. Д. Антибиотикът не се отразява на невромускулната поведение.

Така, в допълнение към детоксикация, анти-бактериални и други видове терапия, сега е широко използван за различни IVIG локализация на инфекциозен-възпалителен процес [5-8]. IVIG (Octagam, Biaven VI Pentaglobin и др.) Се състоят от репертоар на антитела, способни да инактивира широк диапазон от антигени. Имуноглобулините са фактор в придобития имунитет, опсонизиране провеждане инфекциозни заболявания, насърчаване бързо елиминиране на бактериален агент и неговите метаболити, активиране на каскадата на имунни реакции.

заключение

Години опит позволява използването на IVIG при лечението на бактериални инфекции на дихателните пътища. Значително подобряване на заболяването, ускорява възстановяването на пациенти е възможно, и най-важното - намаляване на риска от колонизация с резистентни щамове на микроорганизми и съответно риска от епизод повторно заразяване.

В. И. Соколова, доктор по медицина
AG Sanadze, MD, професор
D. A. Sychev 1, MD, професор
MB Barbarino, доктор по медицина
D. A. Зайков