Препоръки за лечение на тежка травматично увреждане на мозъка
Във второто издание на насоките за лечение на тежка TBI, прогнозата са включени, и така нататък работно време, те се състоят от два основни раздела: I - Управление на пациенти с тежки травматични мозъчни билки, ми, II - Прогнозата на Ти Би Ай
Първата част включва следните теми:
1. организацията на неврохирургична грижи в рамките на травма грижи
2. Поставете neyroreanimatsionnyh инциденти при пациенти в доболничната помощ с тежка Ти Би Ай
3. Нормализиране на показатели на кръвното налягане и кислород
4. Има данни за мониторинг на вътречерепното налягане
5. Показания за коригиране на вътречерепен даване-среда
6. Препоръки за технология измерване richerepnogo vnut налягане
7. Корекция на мозъчната перфузия даване-среда
9. Използването на манитол
10. Използване на барбитурати при лечението на хипертония vnut-richerepnoy
11. glyukokrotikoidov роля в лечението на тежко TBI
12. Лечение на интракраниална хипертония
13. Силата на пациенти с тежка Ти Би Ай
14. Ролята на антиконвулсант превантивна терапия
Поради недостатъчен брой проучвания I и дори от клас II препоръки относно нивото на лагер-нение формулирани само за някои секции.
Лечението на пациенти с тежка форма на Ти Би Ай
Организация помощ neyrotravmatologicheskoy
Всички региони трябва да бъдат добре организирани-ING услуга neyrotravmatologicheskoy помощ.
Service neyrotravmatologicheskoy помощ, страдат от тежка и средно тежка форма на Ти Би Ай трябва да включва неврохирургична отдел, мито-травма на дежурния хирург има-rohirurga, винаги готова за работа стъпка onnuyu, пълно оборудване и упълномощени платното персонал, един интензивно отделение и лабораторни услуги, както и всички необходимо за лечението на Build-даде невротравми оборудване. Възможна-ност на компютърна томография второ изследване трябва да бъде гарантирано по всяко време.
В отдалечени райони, в които няма neyrohi-rurga, местен хирург трябва да е в състояние да извърши задълбочена неврологичен преглед и на отделното събитие на Основно невротравми специални онтологична помощ. Той е длъжен да притежава животоспасяващи операции в обвивката на хема обемите са засегнати клиниката Поривите ла херния на мозъка.
Основно помощ на пострадалите с тежки TBI
Разпоредбата на първа помощ априори-tetnoe значение са мерки, насочени Nye на възстановяването и поддържането на жизнените функции: дишане (възстановяване на про-отидете на дихателните пътища, премахването на хипо-вентилационни нарушения - хипоксемия, хиперкапния) и циркулация (елиминиране на хиповолемия хипотония и анемия).
Появата на симптомите на херния tentorial и растеж на неврологичен дефицит без Con-екстракраниални свързана с патология, трябва да се разглежда като увеличение на вътречерепното налягане, което изисква подходяща корекция. Жертвата трябва да бъде прехвърлена на механичната вентилация в хипервентилация повторното преса. Препоръчително е да се използват от манитол с адекватна компенсация BCC дефицит.
За създаване на оптимални условия за транспортиране-Tran sportation засегнати, особено в развитието на припадъци, ажитация или Celes форма използва успокоителни. Най-SLE, чайове, когато липсата на седация е възможно с-кратко действащ мускулен релаксант Menen.
Нормализиране на кръвното налягане и кислород
На всички етапи на грижа (на място prois процесии, по време на транспорт или в болница) трябва да бъде незабавно и обилно преди duprezhdat или премахване на хипотония (систолично кръвно налягане <90 mmHg) или гипоксию (апноэ, цианоз, РаО2 <60 mmHg).
Средно кръвно налягане трябва да се поддържа над 90 мм живачен стълб в хода на интензитет на-прогресивните терапия за поддържане на проток cerebrates крак налягане> 70 мм живачен стълб. Когато съвместно съхранява хипоксия е необходимо да се провежда в tubatsii и вентилация.
Показания за мониторинг на вътречерепното налягане
Мониторинг на интракраниалното налягане (ICP) в котела при пациенти с тежка W MT (3-8 точки shka ле Glasgow Coma) и патология на CT (хематом, контузия фокус, подуване, компресия на базалните цистерни).
мониторинг ICP е препоръчително при пациенти с тежки TBI и компютърна томография - в норма, в присъствието на най-малко два от следните критерии: възраст над 40 години, наличието на едностранно или двустранно decerebration, систоличното кръвно налягане <90 mm Hg.
Мониторинг ICP като цяло не са показани при пациенти с лека до умерена TBI тежест.
Показания за корекция вътречерепно налягане
Корекция вътречерепно налягане трябва да бъде на-чин над прага 20-25 мм живачен стълб.
Корекция и тълкуването на ICP по отношение на който и да е от праговите стойности, трябва да бъде под пандизчия потвърди чест клиничен преглед и данни-ми попречи церебрална перфузия-среда (CPE).
Препоръки за измерване на ICP технология
В момента измерване на камерна налягане, е най-точна, надеждна и евтина метод за мониторинг на вътречерепното налягане. Тази техника също така дава възможност да се отцеди течността за медицински цели.
Корекция на церебрална перфузионно налягане
Церебрална перфузия налягане (CPP) следват-разпенващ поддържа не по-малко от 70 mm Hg.
хипервентилация
Тези проучвания класове I и II могат да се формулират следните стандарти и препо-ръките на вентилационни режима:
В отсъствието на признаци на повишено вътречерепно налягане при пациенти с тежка TBI трябва хижа-дълго тротоар хипервентилация RaSO2 <25mmHg (в течение первых 5 дней). Следует избегать также профилактической гипервентиляции (РаСО2 <35 mmHg), поскольку это может ухудшить церебраль-ную перфузию в тот период, когда имеется сниже-ние объёмного мозгового кровотока. Кратковремен-ная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внутричереная гипертензия сохраняется несмотря на при-менение седатации, релаксации, дренирования вентрикулярного ликвора и применения осмотических ди-уретиков. В случае использования гипервентиляции с показателями С02 <30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в яремной вене, измерение артерио-венозной разницы по кисло-роду, а также мониторный контроль церебрального тканевого кислорода и объёмного мозгового кровото-ка для диагностики ишемии мозга.
Манитол привличане тежка TBI
Манитол е ефективно продължение Rola повишено ICP. Дозата варира в предварително въпроси 0.25-1.0 г / кг. Препоръчително е да се използват Man-Nitol да започнат да следят вътречерепно налягане, ако има доказателства transtentorialnogo херния или влошаване на неврологичния статус не е свързано с въздействието на екстракраниални фактори. В Hut-zhanie бъбречна недостатъчност трябва Bolster вана плазма осмоларност под 320 милиосмола / л. Normovolaemia трябва да поддържа адекватна компенсация на загубените течности, докато Celes с форма на катетеризация на пикочния мехур. Cal-периодична болус Манитол може да бъде по-ефективен от непрекъсната инфузия.
Използването на барбитурати при лечението на интракраниална хипертония
Терапевтични анестезия с високи дози от барбитурати могат да се прилагат при пациенти с тежка TBI със стабилни хемодинамика и наличие на интракраниална хипертония устойчиви на примес-neniyu максимално агресивен консервативен и хирургически метод за лечение. Ако неточен удар-SRI терапевтичен барбитуров анестезия целесъобразност, но контрол артерио-венозна кислородна разлика, тъй като има опасност време Vitia oligemicheskoy мозъчна хипоксия.
Доза и начин на приложение. Получената доза включително-chayut първоначална 10 мг / кг / час, последвано, се прилага 3 дози от 5 мг / кг / час, за да се поддържа постига концентрация стъпи-niem използвайки автоматична насипен в доза от 1 мг / кг / час.
Ролята на глюкокортикоиди при лечение на тежки мозъчни травми
Проучванията клас I и II показва, че ЕО употреба на глюкокортикоиди не се препоръчва да се намали ICP и подобряване на резултатите в болка-ТА с тежка TBI.
Алгоритъм за лечение интракраниална хипертония
Общи компоненти на интензивни грижи, посока-lennye предотвратяване и облекчаване на вътрешно-черепно giprtenzii включват: повдигнат-тата позиция на главата, отстраняване на причините са нарушени водачи във венозната част от черепната кухина, борба с хипертермия, премахването на моторното възбуждане-нето, припадъци чрез седативи и / или мускулни релаксанти, поддържане на адекватна оксигенация, премахване на хиперкапния, поддържане CPP е не по-ниска от 70 мм живачен стълб. В случай на измерване на ICP (Фиг. 1-1) чрез камерна катетър, най-прост начин да се предотврати намаляване вътречерепно-среда е премахването на вентрикуларна CSF. Ако това не успее да нормализира вътречерепно налягане, в котела повтори CT. Ако CT не се разкрива показват депозитите на операция и да etsya интракраниална хипертония, показан на Menenius умерена хипервентилация (PaCO2 = 30 до 35 мм живачен стълб) и в своята неефективност, манитол болус многократно приложение в доза 0.25-1.0 г / кг ако осмоларност е по-малко от 320 милиосмола / L. Ако дейностите, предприети не са довели до формализиране нито-ICP, повторете КТ или ЯМР. С изключение на хирургични ситуации и консерви вая интракраниална хипертония, Execu-образуват по-агресивни методи - медицински бар biturovy анестезия, дълбоко хипервентилация, умерена хипотермия под контрола на насищане с кислород в югуларната вена и артериовенозна кислород разлика venoznoznoy.
Трябва да се подчертае, че увеличаването на агресивно-ност на терапевтични мерки винаги са свързани с увеличаване на риска от възможни усложнения. В прехода към по-агресивен етап борба повишено вътречерепно налягане, се формират контролната усилия за диагностициране на CT, наличие на забавено вътречерепен хематоми, с-klyuzionnuyu хидроцефалия и др. И по този начин да се предприемат необходимите хирургични vmesha-менти.
Фиг. 1-1. лечение Atgoritm на интракраниална хипертония
Хранене на пациенти с тежка Ти Би Ай
пациенти захранване трябва да започнат в рамките на 72 часа след нараняване, постепенно се увеличава обема си и до края на първата седмица осигури нуждите% калории I00, базирани на ОС оценка novnogo метаболизъм при пациенти под действието на мускулни релаксанти и 140% - в останалата-нето. Храната може да се извършват, но ентерални и парентерални начини. Когато тази хранителна смес трябва да съдържа най-малко 15% от протеините по отношение на калории. За предпочитане е да се инсталира Xia ентерално сонда през gastroeyunostomu да се предотврати застой в стомаха и лекота на грижи.
Предимствата на ентерално хранене преди парентерално са по-малко рискове giperg likemii,-малък риск от инфекция и по-малко сто imost.
Роля на антиконвулсант превантивна терапия
Разграничаване рано (през първите 7 дни) и късно (повече от 1 седмица) посттравматична епилепсия. В остър период на увреждане на мозъка се насърчават да определи антиконвулсанти (фенитоин и карбамазепин) при пациенти с висок риск от раз-среда от началото на припадъци. Рискови фактори са: наличието на кортикална контузия огнища, фрактура на черепа, вътречерепен повторно мат, проникваща травма на главата, развитието на конвулсивни припадъци през първите 24 часа след нараняване.
Въпреки това, въз основа на проучвания на клас I, ние показахме, че профилактичното ispol'uet-mations fentoina, карбамазепин, fenobarbita ла или валпроат неефективна ВНИМАНИЕ Дения късно посттравматична епилепсия.
A.A.Potapov, L.B.Lihterman, P.E.Vos, A.Maas, A.G.Gavrilov
Фокусни мозъчни увреждания
За мозъчни увреждания включват повторно появили в резултат от травма, фокална макроструктурни увредени Denia на неговата същност.
Чрез приемането българските единичен клиничен класификация-фикация ОМТ огнищни мозъчни увреждания са разделени на три нива на тежест: 1 # 41; бели дробове, 2 # 41; умерена и # 3 41; тежък.
Дифузно увреждане на аксоните на мозъка
За да дифундира аксонално увреждане на мозъка включват пълни и / или частично разпространение nennye прекъсвания аксони честата комбинация с фино-фокусна кръвоизлив поради травма благоприятно инерционен тип. Така наи-над характерни и съдови територии аксонални легла.
Спешна помощ в остри мозъчни заболявания на кръвообращението,
В повечето случаи усложнение е хипертония и атеросклероза. По-редки заболявания, причинени от заболяване на сърдечните клапи, инфаркт на миокарда, тежки увреждания на мозъка и хеморагичен синдром артериит. Разпределяне на исхемични и хеморагични удари, и п.