Пластмасови ингвинална гънка
До този етап курс на операцията във всякаква форма на ингвинална херния цяло еднакви и описаните по-горе. Както е известно, пластмаса укрепване на ингвинална гънка - най-противоречивият част на интервенцията. Има редица спорни въпроси: какво и как да се засили ингвинална гънка стената на различни топографски отношения на отделните мускули и апоневрозна слоеве, какво и как да ги прилага. Задачата на ингвиналните канала пластмаси надежден биомеханични укрепване трудно, простираща се там семенната връв, от които прекомерно свиване не е желателно.
Един от основните принципи на съвременното оперативно лечение на ингвинална херния е признат за реконструкцията на ингвинална гънка задната стена. Засилване на напречната фасцията затварянето на съществуващите и потенциал хернии пръстен - призната техника, е включена в стандартната хирургично лечение на ингвинална херния.
Практика - критерий за познаване на истината - отхвърли по-голямата част от методите на общи по негово време, но по-късно става част от историята. Твърдо установени в практиката на хирурзите само няколко начина. Сред тях са най-важните начини за укрепване на задната стена на ингвиналния канал: възстановяване на нормалния размер дълбоко ингвиналните пръстен Bassini операция, Shuldaysa, Лихтенщайн и лапароскопска херниопластика.
Възстановяване на нормалния размер дълбоко ингвинална пръстен.
Както вече споменахме, отправната точка на образованието наклонена ингвинална херния - дълбока ингвинална пръстен. Оттук и очевиден приоритет трябва да го укрепи, най-отговорните по отношение на патогенните сайта. За тази цел досега предложи да се използва дълбоко ингвинална гънка запушват дупки с синтетичен "тапа" или хернии торбичка. Въпреки това, не е сигурно, че "методът на огледалото" е самият значително да се засили на задната стена на ингвиналния канал. Само стесняване на дълбоко ингвиналните пръстен позволява сигурно да защити "слабо място". Това обикновено се постига зашиване средната част на дълбоко ингвинална пръстен възел или непрекъснат шев до размер само достатъчно за преминаването на семенната връв. Когато разби transversalis фасция съществува необходимост в синтетична пластмаса плоча. Това със сигурност е един рационален техника трябва да бъде признат като един от основните точки и задължителни операции в наклонен ингвинална херния.
Целесъобразност зашие медиалния дълбоко ингвиналните пръстен, се определя от факта, че толкова засилен, че отдел само на халки, които на първо място засяга устойчивостта на удар, якост е анатомичен образование. Въпреки, че само по себе си междинен дълбоко ингвинална пръстен по-изразен и по-силно странично на неговия отдел, дългосрочно съществуване на наклонена ингвинална херния разширение извършва главно в медиалната страна успоредна на ингвинална сухожилие, където няма защитна противодейства на мускулите. разширение дълбоко ингвиналните пръстен на средната стена на може да бъде толкова голяма, че ингвинална гънка "изправи".
С цел да се избегне увреждане сигурно дъно в епигастриума артерия, е препоръчително да се зашие, скосена разширява дълбоко ингвиналните пръстен на горните и долните ръбове на тънка лята пръстен скоба. След това, както скобата се повдига. Малко по-обтегнати, така transversalis челната част, определяща медиалния ръб на пръстена, е пришита от върховете на инструментите само страничните им атравматична игла тънък конец и усукани. Скоби отстранява и свободния край на първата сутурата използва като запис за по-късно г непрекъснат шев в напречна посока. В резултат на дълбоко ингвиналните пръстен е стеснен, така че да обхваща кръгово (не здраво!) На семенната връв (фиг. 68-3).
Фиг. 68-3. Възстановяване на нормалния размер дълбоко ингвинална пръстен.
Създадена след омрежване на горните и долните ръбове на пръстена пъти омрежен transversalis фасция е разположен така, че неговата посока съвпада с процеса на фасция влакна. Такава посока на шев със сигурност е положителна стойност от гледна точка на биомеханиката. Той е с такава посока (нагоре и странично) съвпадат и тяга линия мускулно-апоневрозна слой на коремната стена при напрежение корема. Омрежените така фасциално ръбове на пръстена не трябва да бъдат забавени един от друг при напрежение на корема и условия, застрашаващи отклонение шев, не се случи.
Изпълнено по този начин ограничение дълбоко ингвиналните пръстени и да се премести на семенната връв в напречна посока - първа стъпка пластмасата за укрепване на ингвинална канал в наклонена ингвинална херния.
метод Bassini
Хирург от Италия Д. Bassini през 1884 г. един от първите, които се вземат радикалната операция при ингвинална херния. Неговият метод издържа изпитанието на времето и с няколко допълнения е била използвана успешно до този момент в лечението на наклонен и преки ингвинална херния. Този класически метод е да се засили задната стена на ингвиналния канал латерална фасция, вътрешният наклонено и напречни мускулите, и напълно елиминира ингвинална празнината. Когато това се възстановява като посоката на ингвинална гънка, неговата продължителност и нормалното разстояние между ингвиналните пръстени.
След резекция на строител мускул на тестиса и семенната връв прибиране дисекция фасция паралелно напречна ингвинална връзки, се излиза от последната 1 см. Разрезът се извършва от междинен ръб на дълбоко ингвинална пръстен на срамната туберкула. Горният лист се обелва от transversalis фасция preperitoneal влакно, че в следващия зашиващото тя осигурява подходящи за ингвиналната лигамент.
SEW започне с междинен ръб на ингвинална пространство. Използвайте само неабсорбционен нишка. Първите два или три шева подгъва ръба на абдоминис мускул ректус с сухожилие обвивка, и горен лист напречна фасция на върха на срамната лигамент (срамната лигамент Cooper). Тази връзка се сгъсти надкостница горните клонове на срамната кост. Това удебеляване се формира от факта, че почти всички тъкани тук фасциалната-апоневрозна образование, укрепване на слабините. Fabric горната срамната сухожилие тъкан на ингвинална сухожилие по-силни и по-устойчиви срещу разслояване и обработка на целулозата.
Предварително палпация убеден локализация срамната туберкулозните и след натискане на тъканта кука осигури добър достъп до нея. Steep остър режещ иглата пробива горната срамната лигамент вътре навън, така че vykoli игла през слоевете на ингвинална лигамент покриваща горната срамната лигамент настъпили, се излиза от пункция от 5-8 мм. Тези шевове не са обвързани, и преждата завършва на затегателните челюсти. След пет до шест съединения, наложени на разстояние 1-1,5 см, зашити вътрешните наклонени и напречни мускули, заедно с напречен фасцията на ингвинална лигамент (фиг. 68-4).
Фиг. 68-4. Пластмасови ингвинална гънка от Bassini.
Конци се прилагат преди образуването на дълбоки отвори на ингвинална канал, само предавателни семенната връв (0.6-1.0 cm диаметър). При извършване на иглата през мускула е важно да се визуализира и нервните стволове и им пречи да капани на шева.
При шиене на ингвиналната сухожилие трябва да се вземе предвид, че се състои от един куп големи влакна разположени успоредно му ръб. Ако мига ингвинална връзки в дължината на същото ниво, съществува риск от снопа от влакна и свързващо вещество нарушение по този начин сила на задната стена на ингвиналната канала. Ако в шева достигне долния свободен край на пакета, след обвързването на ръба на сутурата кабели ще бъде силно изтеглен нагоре, което води до разширяване на основата на сухожилие бедрената канал хернии пръстен. Освен това трябва да се забравя, че предната повърхност на феморалната вена и артерия се отделя от долния ръб на ингвинална сухожилие с тънък слой фасциално и от дълбоки шевни снопове съществува реална опасност от повреда.
С цел предотвратяване на снопа от влакна и случайни повреди до бедрената съдове за пакет от трябва да се прилагат така, че конци:- всеки пункция игла се проведе в разстояние на 2-5 мм от свободния край на ингвинална лигамент и vykoli - 3-4 mm странично на пробиване;
- Всеки шев се държи при 2-3 мм латерална или медиална към предишния шев;
- остър връх по време на по връзки трябва да се вижда през снопчета влакна.
След реконструкцията на задната стена на ингвиналния канал се отстранява под семенната връв запис и се поставя на новообразуваната леглото. След апоневрозно на външния скосен мускул зашива върху семенната връв в крайния участък, възстановяване на предната стена на ингвиналния канал. Където външния отвор на ингвиналния канал трябва да премине свободно семенната връв. За да се избегне разделянето на Апоневрозното на външния кос коремните мускули се зашие трябва да започне със страничната ъгъла на раната. За да се предотврати възможността за кухина между кожата и подлежащите тъкани, налагат 4-5 бримки по цялата дълбочина на подкожната тъкан с задължително хващане повърхност подкожно фасция. Кожата се зашива интрадермално непрекъснат шев или от отделни прекъснати шевове.
Когато операцията по оригиналния метод се осигурява Bassini резекция строител мускул на яйцето, за раната. Все пак, това предложение не беше се разпространява. За разлика от първоначалната операция, много от съвременните лекари се чувстват излишни и се нарязват напречно престилка. Когато протегна или повредени transversalis челната достатъчно, за да улови мускулно-фасциалната шевовете горната си част с спасени. В този случай гънката, образувана от ингвинална сухожилие, състояща се от три слоя transversalis фасция. Когато ингвинална празнина надвишава 4 см или мускулна слой в istonchon слабините, зашиване на Bassini придружено от значително тяхната напрежение. Изводът на това - атрофия на тъканите и ставите обрив; Това скоро ще се развива повтарящ херния. За да се избегне всичко това, е необходимо да се намали напрежението върху линиите на шева.
Решението на този проблем чрез извършване слабително нарязани предложен W.S. Halsted още през 1911 г. За тази цел, средната част на апоневрозно на външните наклонени коремните мускули затягане тъп кука на разреза, последвано от отваряне на дълбоко слой на предната ректус обвивка образувана от апоневрозно на мускулите на вътрешните наклонени и transversus абдоминис. Този слой се нарязва през вертикална посока над 6-8 см. Разрезът се осъществява при 1 см медиално от страничния ръб на мускул ректус абдоминис (фиг. 68-5).
Фиг. 68-5. Лаксатив предната вагинална стена разрез ректус с пластмаса ингвинална канал.
Това позволява разрез слабително с по-малко напрежение за получаване на изпадането на долния край на вътрешните наклонени и напречни коремните мускули на ингвинална лигамент. Разрезът, който се произвежда да отслаби напрежение конци след това покрити междинен лист апоневрозно на външните наклонени коремните мускули.
Когато пластмаса Bassini ингвинална канал при приблизително 2-4% от всички случаи след 1-2 години след операцията се появява рецидив. Най-често повтарящ се херния се появява в медиалната част на новосформираната задната стена на ингвиналния канал.
метод Shuldaysa
През 1950 г. канадски хирург ЕЕ Shouldice, метод за ингвинална гънка пластика, в която специална роля за укрепване на напречната фасция чрез създаването на своя dublication. Това осигурява задължителното интервенция преди кръгова ексцизия хипертрофирано мускули, на повдигащия яйцето от дълбоки корени пръстен на скротума, пресичането на външните и лигиране артерии и вени семена. Дисталната част на торбичката на херния, когато значителни количества обикновено са разчленени заедно и не отстраняват за намаляване на нараняване на семепровода и вероятността от исхемичен орхит.
След изолиране и лечение на хернии торбичка се разрязва напречно фасция цялото протежение на задната стена на ингвиналния канал от дълбоко ингвинална пръстен с външния край на обвивката на ректус. Необходимо е да се избегне увреждане на долните епигастрични съдове, минаваща през този ръб на дълбоко ингвиналните пръстен. Така Deep ингвинална пръстен унищожени. Разрезът се извършва успоредно на ингвиналните сухожилие 1-2 см над него. Счупената част на напречната фасция са разчленени до долния ръб на мускулите на вътрешните наклонени и transversus абдоминис.
Горните и долните листа на фасцията разчленени свободни от съседен мазнини. Пластмасовата фаза на началото на работа със свободен долен ръб зашиват разчленени transversalis фасция на задната повърхност на горната си лист otvornutogo в частта, където фасцията тясно граничи напречната мускул (фиг. 68-6).
Фиг. 68-6. Стъпка пластмаси Shuldaysu ингвинална канал на - първа серия от непрекъснат шев; б - същото като в сагитална равнина.
За тази цел, монофиламенти полипропилен нишка от 2/0 на атравматична игла. Непрекъснато шев започне от срамната туберкула и продължава, докато, докато образуването на нова дълбоко ингвинална пръстен. За дълбоко пръстен шев сцепление и проксималната пъна на строител мускул на тестиса. След това преждата се погълне същата нишка свободния ръб на горния лист transversalis фасцията зашива към Ilio-срамните тракт като dublication. Конци отива в обратната посока на срамната туберкула, при което двата края на нишки свързват (фиг. 68-7). Използване на непрекъснат шев може равномерно разпределение на напрежението през заварка линия, и по този начин да се намали риска от изригване на тъкани.
Фиг. 68-7. Стъпка пластмаси ингвинална канала в Shuldaysu: и - втора серия от непрекъснат шев; б - същото като в сагитална равнина.
Според оригиналния метод допълнителни Shuldaysa други два реда непрекъснати шевове се шият вътрешните наклонени напречни мускулите и техния общ сухожилие със задната повърхност на долния лист на Апоневрозното на външния кос мускул точно над ингвинална сухожилие. Seam започне в новосформираната дълбоко ингвиналните пръстена и продължават да срамната туберкулум (фиг. 68-8).
Фиг. 68-8. Стъпка пластмаси ингвинална канала в Shuldaysu: и - трети ред на непрекъснат шев; б - същото като в сагитална равнина.
Освен това, същата нишка в обратна посока отново зашива към вътрешната наклонена мускулна апоневрозно на външния скосен мускул горе няколко предварително конци (фиг. 68-9).
Фиг. 68-9. Стъпка пластмаси ингвинална гънка на Shuldaysu: и - четвърти брой на непрекъснат шев; б - същото като в сагитална равнина.
Средният ъгъл на раната със същия шев и да определи по-далечния край на резекция на предварително монтьор мускула на яйце от нисък местоположението предотвратява яйца в скротума. Тогава семенната връв е поставен върху подсилена задна стена на ингвиналния канал и през зашити краищата на апоневрозно на външните наклонени коремните мускули с непрекъснат шев (фиг. 68-10).
Фиг. 68-10. Последният етап от пластмаса ингвинална канал на Shuldaysu: щапелни краищата на апоневрозно на външните наклонени коремните мускули.
В резултат на повърхностно ингвинална пръстен е заместен от 2-3 см странично към първоначалната си позиция. Херния повторение честота на пластмаси в този метод е средно 1-2%.
Преди Христа Savelyev, NA Кузнецов, SV Харитонов