Патогенезата на инфекциозен ендокардит (IE)

• дългогодишен катетър в централната вена;
• регургитация струя с вродено сърдечно заболяване;
• Ревматоиден модифициран ендокарда;
• средства (суспензия чужди частици);
• микробните токсини, вируси;
• цитокини и други.

Ние специално изпълнена интраоперативни проверка на повече от 500 централни катетри, създадена от опитни анестезиолози, които знаят проблемите pyoseptic сърдечна операция, и е установено, че повече от 30% от върха на катетъра е в непосредствена близост до листовките на трикуспидалната клапа, да ги контузи ендокарда.

В вродени дефекти на сърцето, като камерен преграден дефект, отворен дуктус артериозус и други. Regurgitant струя може да уврежда ендокарда. И по-малко хемодинамично значим недостатък, толкова по-опасно е във връзка с развитието на IE.

Не можем да пренебрегнем влиянието върху ендокардиума микробните токсини, вируси, както и цитокини, разпределени кръвни клетки в отговор на въвеждането на инфекция. Това е преди всичко въпрос на тумор некрозис фактор (SIF), който наред с много неговите ефекти и има пряко въздействие върху синтезата на колаген и има вреден ефект върху ендокарда.

Ако "готов" ендокарда получава микроорганизъм, който IE се развива с висока вероятност.

• ендогенна инфекция (хронична инфекция, чревна дисбиоза, и т.н.);
• болница инфекция (гноясване на рани, катетър сепсис, стерилни разтвори, асептичен нарушение);
• остри респираторни инфекции (заболявания).

Огнища на инфекция, която може да доведе до бактериемия в нашите пациенти, най-често са: хроничен periodontit- 17%; хронична tonzillit- 10%; хронична gaymorit- 4%; Акне вулгарис - 3%; ожулвания - 1%.

Причината за бактеремия може да бъде чревната дисбиоза, който се развива в резултат на масивен антибиотична терапия. Особено опасни дисбактериоза от гледна точка на бактериемия при пациенти с анамнеза за вируса на хепатит С в историята, тъй като засяга черния дроб Купферови клетки са фагоцити и "поглъщащ" микроорганизми, които се преместват в кръвния поток от червата.

Бактеримията може да бъде открит и напълно здрави хора, но различни операции и инвазивни изследвания до голяма степен да увеличат своята честота и интензивност.

Честотата на бактеремия (% бактеремия) след различни третирания:

• при здрави лица, - 18%;
• почистване на зъби - 36%;
• пародонтални интервенция - 90%;
• тонзилектомия - 40%;
• трахеята интубация - 25%.

Централна катетри венозни са заразени при около 10% от случаите, и те стават причина за сепсис в 2,5% от случаите.

Важно за развитието на IE е състояние на имунната система на организма. отслабва в резултат на излагане на студ, и влошаване на силата на психически стрес, може да допринесе за развитието на IE. Всички тези фактори са налице, споменати по време на войни и военни конфликти, и следователно по-честата поява на FM в тези времена е очевидна. Гледахме няколко войници от Чечения, които много бързо, в рамките на 2 седмици, EI е разработила, като един от тях наведнъж до 4 клапана.

Изследване на имунни промени по време на IE позволява само да се определят в резултат на взаимодействието на макро и микро-организми и степента на тези промени. В същото време един много интересен аспект на имунологичния податливостта на микроорганизъм за развитието на IE. Известно е, че системата на генното регулиране на имунния отговор се занимава с набор от гени, които определят хистосъвместимост, в частност HLA-система.

Ние изследвахме HLA-фенотип антигени локуси А и В при пациенти с IE и е установено, че сред тези, които страдат от IE, най-честите носители на В35 антиген и хаплотип A2V35. Те вероятно ще бъдат маркери за предразположеност към развитието на IE.

Клинични семиотика.

Клиничната картина на IE се състои от следните групи симптоми:

• септични прояви на инфекциозен интоксикация (повишена температура, втрисане, слабост, изпотяване, artromialgii);
• хемодинамична нестабилност поради лезии на апарат клапна и мускулите;
• специфични усложнения (тромбоемболизъм, гломерулонефрит, васкулит, периферни симптоми).

В допълнение, Клиниката по IE ​​се различава значително разнообразие и е трудно за диагностициране. Ето защо, почти 40% от пациентите със сърдечна недостатъчност инфекциозен процес остава непризната за дълго време, или не диагноза изобщо. В 32% от случаите, когато пациентът пристига в болницата IE не е включена в диференциалната диагноза, както и честотата на диагностицирана за първи път в експлоатация или аутопсия аутопсия IE е 25%.

През последните десетилетия стават все по-важна т.нар "Нова" форми на IE:

• инфекциозен ендокардит на правилните сърдечни камери:
- наркомани;
- нозокомиална (катетър, след имплантиране на пейсмейкъри, за системно хемодиализа);
• инфекциозен ендокардит протезна клапа;
• Сърдечни абсцеси.

Основната причина за протезна клапа IE сега е пристрастяване лекарство. В нашия опит, то е предимно наркозависими (хероин, мак и др.), Което е prognostically много неблагоприятна, тъй като Много от тях, дори и трайни такива трудности като операция с кръвообращение, отново се връща в неговата пристрастеност.

Интересното е, че втората най-честата причина за тази форма на IE в нашите наблюдения е тазовата сепсис.

Характеристики IE изкуствена клапа на сърцето са:

• антибиотична резистентност (висока честота Staureus в етиологията);
• тежестта на проявите на сепсис;
• тенденция за рецидив (повече от 80% от пациентите са имали хронични рецидивиращи разбира се);
• атипични клинични прояви (треска "неясно" генезис);
• честота на белодробна емболия и белодробни усложнения;
• ранно развитие на полиорганна недостатъчност.

Тъй като броят на протезни операции на сърдечната клапа и нарастващия брой пациенти с клапна протеза IE. Като цяло, тази форма на IE се случва в 3-4% от пациентите с изкуствени сърдечни клапи в рамките на първата година след операцията и на 0.5-1% за всяка следваща година. В групата на пациенти, претърпели смяна на сърдечна клапа през IE, особено първичен, тази цифра е най-малко 2 пъти по-висока.

IE черта на протезата на вентила е, че консервативно лечение в повечето случаи е неефективно. Ето защо диагнозата на IE клапна протеза в почти 100% от случаите, е индикация за оперативно лечение.

Анализът на нашите наблюдения за 1500 пациенти, оперирани в клиниката показа, че сърцето абсцеси възникват най-често в IE и до известна степен са естественото му усложнение. Абцеси сърца изпълнени в 20%. В първичния IE обикновено са локализирани в влакнест пръстен на аортната клапа, митралната клапа и по-малко тежко протичане характеризира с бързо унищожаване на апарата за вентил и други интракардиално структури.

В средното IE често локализиран абсцеси на сърцето в дълбините на калцирани структури и клинично не може да се случи, и се намери в операцията. В нашия опит, 64% от калцификати при липса на клинични прояви на процеса на инфекция е довела микрофлора след заразяването. Тези наблюдения позволяват да се направи силни предположения за съществената роля на инфекциозни фактори в развитието на калцификация.

Диагностика на IE се основава на инфекциозен характер на потвърждението на болестта и проверка на интрасърдечно лезии. Основата, върху която цялата диагностичния процес е клиничната картина. Диагнозата се определя от откриването на висока температура, клапни сърдечни лезии, тромбоемболични явления, бактериологично изследване.

Опитът показва, че заразяването на микроорганизми в лаборатории нормална болница не надвишава 40-50%. Въпреки това, дори и със слаб оборудване може да увеличи този процент. Нашият опит в проучване и оперативно лечение на пациенти с IE, както и експериментални данни, получени при животни са показали, че силата на артериалната венозна бактериемия по-горе. Следователно, инокулацията на микроорганизми от артериалната кръв е по-голяма от венозна.

Това явление се обясни биологично и механично филтриране на кръв тъкани и факта, че качеството на микроорганизми, които са преминали през тъканта уловени във филтъра и венозен канал, за някаква промяна степен и вероятността от техния растеж в хранителна среда се намалява.

Във връзка с това ние имаме за дълго време, като се използват следните правила бактериологични изследвания при пациенти с IE:

• Не забравяйте да изрежете артериалната и венозната кръв;
• вземане на кръвни проби преди операцията, ако е възможно, преди началото на активния антибактериална терапия;
• брой на култури от 3 до 7 пъти и отделно на височина фебрилитет и студени тръпки;
• умерени упражнения при липса на противопоказания (преход от "лъже", за да "седи" 3-5 пъти), преди вземане на кръвни проби;
• приема достатъчно количество кръв (най-малко 10 мл) и посяване на 100 мл от подходяща среда асептично и посяване анаеробна среда;
• Задължително бактериологично изследване на хирургични образци.

Този подход дава положителни кръвни култури в 85 ° / на пациенти преди операция.

Независимо, че е важно и необходимостта от бактериологични изследвания, на този етап от техните възможности, ние не винаги отговарят. Продължителността на изследването, понякога ниско спецификата, възможността за фалшиво положителни и грешните отрицателни отговори са доста сериозни проблеми. Търсенето на нови методи. Някои обещание в това отношение е използването на полимеразна верижна реакция (PCR).

Нейните предимства са:

• пряка и високо чувствителен метод (детектиране на 10 до 1000 патогени в пробата);
• специфика на близо 100%;
• количеството на материала е няколко десетки микролитра;
• метод ви позволява да определите броя на копията на патогенните микроорганизми в пробата по време на лечението;
• универсален метод за откриване на различни патогени не само остри но латентни инфекции;
• тест материал да се избегне заразяване на лабораторни работници могат да бъдат изложени на въздействието на химически и термична обработка;
• методът е прост да изпълнява, той може да бъде напълно автоматизиран с постигане на резултати в рамките на няколко (4-4.5) часа.

Опит в използването на тази техника за диференциалната диагноза на Y ние все още не е голям. Тя се ограничава до недостатъчния брой и разнообразието на праймери микробни антигени. Но трябва да се развива тази област.

От инструментални методи за диагностика най-голямо значение на този етап получи ехокардиография. Методът е станала толкова незаменим и широко използвана (както Трансторакалната и Трансезофагеална опции), които живеят на нея не е необходимо. Идентификация на микробен растителност, заразени кръвни съсиреци, абсцеси, за да се определи състоянието на устройството на вентила и изпомпване функцията на сърцето са важни при лечението на тези пациенти. Определяне на нарастващия размер на тяхната мобилност, "зрялост", потенциалният embologenic често определи тактиката активни хирургически.

Въпреки това, когато клапно протезиране затруднения при тълкуването на ехокардиографията на данните, тъй като пълно проучване предотвратява акустична сянка на протезата.
За целите на ранна диагностика на тежки усложнения ние предложихме да се използва метод за еднофотонна емисионна компютърна томография (0EKG) с въвеждането на autoleykotsitov пациент белязан радиофармацевтик - технеций-99. Означени autoleykotsity акумулират на мястото на най-активно възпаление. За да се определи по-добре процеса на локализация, пациентът въвежда cardiotropic RFP - талий, които "очертава" сърдечен цикъл. По този начин ние се диагностицира протезата клапа. Клиниката е натрупал опит и други определения интрасърдечно огнища на инфекция (повече от 100).

В момента са получили патент за изобретение на метода за диагностициране на септични заболявания на сърцето.