Нови стандарти за хепатит С пациенти терапия повторна терапия проведени по-рано

Тъй като методите за справяне с вируса на хепатит С (HCV вирус-хепатит С) са се подобрили през последните двадесет години, броят на пациенти, за които антивирусната терапия е бил неуспешен, значително е намалял. Въпреки това, повече от половината от пациентите с първия генотип HCV достигне траен вирусологичен отговор (SVR - SVR, траен вирусологичен отговор) към лечение с пегилиран интерферон (PEG-IFN - пегилиран интерферон) и рибавирин (RBV - рибавирин).

Пациенти, за които не е работила лечение - хетерогенна (разнородна) група, която включва тези, които са получили вирусологичен пробив (появата на HCV РНК в кръвта дори и по време на терапията след първоначалния отговор - изчезването на вируса в кръвта) или вирусологично връщането (повторна поява на HCV РНК в кръвта след лечението, и за постигане на отговор до края на лечението) и тези, чиято първоначална вирусологичен отговор [например, пациенти с частичен отговор, не са били достигнати (ако едно 12-седмично лечение с вирусен товар е намалял с повече от 2 порядъка по отношение на първоначалното ниво, но продължава HCV РНК в кръвта, определени при седмица 24) и отговор (ако 12 седмици намалява вирусното натоварване с най-малко 2 порядъка по отношение на първоначалното ниво, вж. Фиг. 1)].

Фиг.1. вирусологичен отговор по време и след лечение на хроничен хепатит.
Върни означава повторна поява на откриваем HCV РНК в кръвта след приключване на терапията и документиран отговор в края на лечението. Не-отговор може да бъде частично (до 12 седмици IU / мл HCV РНК намалява с повече от 2 порядъка, но от 24 седмици HCV РНК се все още е определено) или пълна (седмица 12 IU / мл HCV РНК намалява с по-малко от 2 порядъка).

Причините, поради които терапията не работи, не е много добре разбрани. Една от важните причини се счита за устойчивост на интерферон. Специфични мутации на ген IL-28б могат да възлизат на най-малко половината от съпротивлението на ПЕГ-IFN, но най-вероятно, че имат влияние и други вирусни и медийни фактори.

Частично съответствие с предписания режим и нежелани реакции, изискващи намаление на дозата или прекратяване на лечението, също повишава шансовете за отрицателен резултат от лечението. В последните два случая, след определени операции могат да се извършват udachsnoe повторно лечение с ПЕГ-IFN и RBV.

По-рано, опции повторно лечение на пациенти, които не са работили терапия PEG-IFN / RBV, са били ограничени. Проучване повторно лечение ПЕГ-IFN и RBV при пациенти с HCV генотип 1 демонстрира SVR проценти на всички при 6-9% от частичен отговор или липсата на отговор към лечението, и 33% от тези, които се върна.

В сравнение с конвенционалната терапия, по-висока доза от ПЕГ-IFN като индукционната терапия няма ефект, нито скоростта краен отговор на пациенти или СВР. Въпреки това, разширяването на лечението до 72 седмици даде леко повишение на SVR проценти от 9% до 16%, главно поради инфекция връщане предотвратяване.

По подобен начин, други лекарства, интерферон, консенсусен интерферон, също са минимално ефективни.

Налице са три проучвания за ролята на поддържаща терапия с ниски дози от PEG-IFN при пациенти с тежко увреждане на черния дроб, на липсата на отговор към предишното лечение. И трите проучвания показват никакви различия в клиничните резултати между работещи терапия и контролни групи. От това се стигна до заключението, че поддържащата терапия с ниски дози PEG-IFN няма ефект при тази група пациенти. Въпреки това, научните изследвания "Колхицинът Versus PegIntron дългосрочно проучване и оценка на PegIntron в Контрол на хепатит С цироза 3 проучване" показа по-ниска честота на усложнения (по-специално, варикозно кървене) при пациенти с портална хипертония, които са получили колхицин или плацебо, съответно вместо ПЕГ-IFN.

Проучване "за повторно лечение с HCV инхибитор на серин протеаза боцепревир и пегинтерферон / REBETOL 2" също така известен като RESPOND-2 (боцепревир изпитване фаза 3-ти) включения patsentov частичен отговор или връщане; с липсата на отговор, пациентите са били изключени. Това изследване започва с 4-седмичен встъпителен бивш терапия с пегинтерферон и рибавирин за всички пациенти, след което всички пациенти са били разделени на три групи:

1. Тройна терапия с контролиран отговор (RGT). Продължителност на лечението ПЕГ-IFN и RBV регулира вирусологичен отговор (в присъствието на кръв HCV РНК) след 4 и 8 седмици на тройна терапия; Всички пациенти от тази група по време на 32 седмици се получава боцепревир + ПЕГ-IFN терапия + RBV и завършили 36 седмица ако HCV РНК е неоткриваема в 8 и 12 седмици. Пациенти с бавен отговор, т.е. тези с HCV РНК се определят след 8 седмици, но се определя след 12, получени още 12 седмици на лечение, ПЕГ-IFN и RBV след 36 седмица; общата продължителност на лечението е 48 седмици са.
2. Тройна терапия фиксирана продължителност от 44 седмици.
3. Стандартна терапия (SOC - стандартна терапия): пегинтерферон плюс рибавирин плюс плацебо в продължение на 48 седмици.
   

Проучването показва, че СВР е значително по-висока при пациенти, на групи, които съдържат боцепревир терапия, отколкото при пациенти от групата, третирана със стандартната терапия: 59% в група 1, 66% в група 2 в сравнение с 21% за 3- й група (вж. фиг. 2).

Фиг.2. Боцепревир + пегинтерферон + рибавирин: цялостното SVR и SVR проценти, групирани по резултатите от предишното лечение.
В общи проценти SVR бяха значително по-високи при пациенти, получаващи терапия, включваща боцепревир, в сравнение с пациенти, получаващи стандартно лечение (59% и 66% срещу 21%). Отговор на лечението зависи от резултата от предишно лечение: пациенти, които са имали за възстановяване след предходно лечение се повлияват от лечението по-добре от пациенти с частичен отговор на предишно лечение.
Адаптиран с разрешение от Нова Англия вестник на медицината.
RGT се ръководи отговор терапия.
PR48 означава прием на пегинтерферон и рибавирин в продължение на 48 седмици.

Успешното завършване на лечението се появява често при пациенти, които преди това Връща вирус (69-75%), отколкото при пациенти с частичен отговор (40-52%); реакцията е по-ниска при пациенти с цироза, особено в първата група.

Анемия, суха кожа, промяна във вкуса, обрив са по-чести при пациенти, лекувани с боцепревир, отколкото при пациентите, приемащи плацебо.

Въз основа на този тест фаза трети, храните и лекарствата (FDA) разрешено използването на терапия е показано на фиг. 3. Поради ниската честота отговор при пациенти с цироза на първата група, FDA препоръчва за тяхното откриване терапия приложение (олово в терапия), и след това тройна терапия за определен период от 44 седмици.

Фиг. 3. Боцепревир + пегинтерферон и рибавирин при пациенти с частичен отговор и връщане на: получил FDA terapii.Patsienty режим трябва да започне лечение с пегинтерферон и рибавирин в продължение на 4 седмици; последвано от начало, като боцепревир (800 мг три пъти на ден по време на хранене).
Продължителност на боцепревир зависи от отговора на терапията до 8 и 24 седмици. Ако HCV РНК не се открива в 8 и 24 седмици, пациентите трябва да получават 32 седмици на тройна терапия. Ако пациентът реагира бавно, и HCV РНК се определя до 8 седмици, но определено при 24 седмица, пациентът трябва да се подложи на тройна терапия в продължение на 32 седмици, и стандарта (пегинтерферон и рибавирин) в продължение на още 12 седмици.

Проучването на осъзнаваш. Третата фаза процес на телапревир с ПЕГ-IFN и RBV в предварително проведена терапия на пациента в сравнение 48-седмично лечение с телапревир в две изпълнения (12-седмично тройна терапия с отвор за 4 седмици и 32 седмици лечение крайния ПЕГ-IFN и RBV, или от 36-седмично лечение окончателен) със стандартните 48 седмици от лечението (PEG-IFN и RBV).

Фиг. 4. Telaprevir + пегинтерферон и рибавирин: общо SVR и SVR проценти, групирани в зависимост от резултата от предишното лечение.
SVR е значително по-висока при пациенти, получаващи телапревир (с или без отваряне терапия).
Откриване терапия не се отрази на СВР.
SVR е намерено зависимост от резултата от предишното лечение: SVR-висока честота при пациенти с частичен отговор или връщане към предишната терапия, същата ниска СВР се постига чрез пациенти с предишния липсата на отговор към лечението.
T12PR48: телапревир х 12 седмици, ПЕГ-IFN и RBV х 48 седмици;
LI показва уводната терапия ПЕГ-IFN и RBV;
SOC - стандартна терапия, т.е. ПЕГ-IFN и RBV.

Подходящите режими коригират в зависимост от вирусен отговор на терапия - не изследвани.

В проучването са включени пациенти с връщане, не-отговор и частичен отговор на предварително стандартна терапия.

SVR е значително по-висока при пациенти, получаващи телапревир с или без отваряне на лечение (64% и 66% съответно) в сравнение с пациентите, лекувани със стандартно лечение (17%).

SVR за изпълнения с и без почти не се различава отваряне терапия, която не показват предимство от използването на въвеждащата фаза.

SVR е записан зависимост от резултата от предишно лечение: най-висок процент на SVR, наблюдавани при пациенти с връщането, втората са пациенти с частичен отговор, още същия нисък процент на SVR при пациенти с предварително липсата на отговор. Тези резултати показват, че е важно да знаят резултата от предишната терапия, когато се разглежда повторно назначаване.

Сред пациентите с предходен нулиране, SVR проценти в лечението на телапревир + PEG-IFN и RBV не зависят от степента на фиброза на черния дроб. Въпреки това, при пациенти с предишния частичен или липса на отговор, скоростта на SVR намалява с увеличаване на фиброза. По този начин, се наблюдава най-нисък процент отговор при пациенти с цироза на черния дроб, които не са се повлияли от предходно лечение.

Страничните ефекти са по-често при пациенти, лекувани с тройна терапия, съдържащ телапревир, в сравнение с пациентите на стандартно лечение. Те включват: умора, сърбеж, обрив, гадене, анемия, аноректалните симптоми и диария.

Въз основа на тези резултати, FDA препоръчва телапревир режим приложение, както е показано на фиг. 5.

Фиг. 5. Telaprevir при пациенти с частичен и не отговори: получил режим FDA рецепция.
Пациенти с частичен отговор и липсата на отговор към predyduschuyuterapiyu трябва да получават 12 седмици на тройна терапия и след 36 седмици на стандартна терапия (PEG-IFN и RBV).
Пациентите трябва да бъдат лекувани с връщането, както и пациенти, които не са били преминаване терапия, терапия и може да премине, водени от вирусен отговор. Този режим получаване честота показа SVR 83%, 59% и 29% при пациенти с връщане, частичен отговор и липса на отговор, съответно.

По-голямата част от пациентите, които не са достигнали до SVR тройна терапия (на базата на телапревир или боцепревир), са развили резистентност към тези антивирусни препарати. Някои от вариантите на вируса може да се запази за дълго време, но клиничното значение на мутации rezisentnosti Понастоящем не е ясно.

Трябва ли да взема пациент повторно лечение сега, или се очаква потенциално по-добра терапия за в бъдеще, това зависи от много фактори, включително

• желанието на пациента да се подложи на повторно лечение,
• причинява повреда на предходната терапия (например, неправилно намаляване дозиране на лекарство или периоди на лечение поради странични ефекти),
• тежестта на заболяване на черния дроб,
• в резултат на предходно лечение и
• риска от прогресия на заболяването през следващите 3-5 години.

В бъдеще може да се появи по-ефективни терапии, които не включват интерферон. Наскоро приет пилотен тест за сравнение четворна терапия (пегинтерферон, рибавирин, протеазни инхибитори и NS5A) с комбинирана терапия на антивирусни лекарства директно действие (DAA) без пегинтерферон и рибавирин при пациенти, които не отговарят на предишната терапия. Това показва впечатляваща скорост 100% отговор с четворна терапия и 36% скорост сто от SVR само след 24 седмици на комбинирана терапия само DAA.

Няма информация, какво да правим с пациенти, за които не е работила терапия, включително протеазни инхибитори. Докато тези данни не са налични, докато се очаква появата на по-ефективни и по-безопасни терапии, стриктно спазване на мерките за безопасност и препарати режим на приемане, че е много важно, за да се предотврати развитието на резистентност към антивирусни лекарства и да се подобри шансовете на SVR.

Според резултатите от тестовете за регистрация на лекарства, комисията по препоръките на Американската асоциация за изучаване на чернодробните заболявания направени следните препоръки за ползване на антивирусна терапия при пациенти с HCV генотип първи, които са получили терапия:

1. Многократното терапия боцепревир или телапревир в комбинация с ПЕГ-IFN и RBV (на базата на тегло) може да се препоръчва за пациенти, при които е имало връщане след предходната стандартната терапия на интерферон или пегилиран интерферон и / или рибавирин (класа 1, на ниво).
2. Многократното телапревир лечение в комбинация с ПЕГ-IFN и RBV (на базата на тегло) може да се счита за пациенти, които не са отговорили на стандартен курс на интерферон или пегилиран интерферон и / или рибавирин (на базата на теглото), (2Ь клас, ниво B).
3. Регулируема вирусологичен отговор според терапия боцепревир или телапревир може да се счита за пациенти с частичен отговор към предишната терапия (2Ь ниво клас за боцепревир; клас 3, C ниво за телапревир) не се препоръчва, но за пациенти, които не са се повлияли към предишната терапия (клас 3, ниво C).
4. Пациентите, подложени на повтаряща се терапия боцепревир с ПЕГ-IFN и RBV, в която е ниво на HCV РНК> 100 IU / мл на 12 седмици, трябва да бъдат напълно изтеглен от терапия поради високата вероятността от развитие на резистентност към антивирусни лекарства (клас 1, ниво B) ,
5. Пациентите, подложени на повтаряща се терапия телапревир с ПЕГ-IFN и RBV, в която е ниво на HCV РНК> 1000 IU / мл до 4 или 12 седмици, трябва да бъдат напълно изтеглени от терапия поради високата вероятността от развитие на резистентност към антивирусни лекарства (клас 1, ниво B ).
   

Превод на статия направи посетител офлайн Мефисто. за които той - Благодаря ви много!