малък от чревна непроходимост
Малки чревна непроходимост е най-често срещаните хирургични заболявания на тънките черва. Различни условия могат да доведат до нейното развитие. Все пак, най-честата причина за стомашно-чревни обструкции следоперативни сраствания.
Малки чревна непроходимост вътре в отвора разделена на (например, чужди тела, камъни в жлъчката), интрамурални (например, тумори, възпалителни стриктура или хематом) и външната (например, сраствания, херния или карциноматоза).
С настъпването на обструкция на газа и течността се натрупва в чревния лумен проксимално мястото на стесняване. Повечето от газа се поглъща въздух, въпреки че някои от тях се образува в себе си черво. Течност се състои основно от продуктите на секреция на храносмилателната система. Якост на червата увеличава налягането в кухината и стената. Така течност секреция епителни увеличава, непревишаваща абсорбцията му. При достатъчно ясно изразено увеличение интрамурални микроперфузия налягане нарушена чревна стена, което води до червата исхемия и последващото му некроза.
В частичен чревна обструкция припокрива само част от лумена, което позволява да премине малко количество газ и течност. В този случай, прогресията на патофизиологични събития, в сравнение с общия чревна обструкция, е по-бавно, и нарушаване на микроциркулацията не винаги се развива.
Обратно, прогресивно заболяване на микроциркулацията възниква особено бързо, когато обтурация изолира линия, при която сегмент черво неоклузивна проксимално и дистално и двете (например, подуване). Така натрупаната газ и течност не може да се измъкне от лумена или проксималната или дистална.
Симптомите на чревна непроходимост
Признаците на чревна обструкция включват подуване на корема (подуване е най-силно изразено, когато има препятствие в дисталния илеум, може да няма препятствия в проксималния черво) и увеличаване на червата звуци (отслабване или отсъствието на на задушаване). На изпит трябва внимателно да потърсите херния (особено в районите на слабините и бедрата). Столът трябва да се провери за кръв, при наличието на които предполага възможността за задушаване.
Важни данни включват анамнеза предходната коремна операция (приемайки, сраствания) и присъствието на основното заболяване (например, злокачествена неоплазма или възпалително заболяване на червата). Симптомите на чревна обструкция включват коремна болка (който първоначално е колики, обаче задушаване става постоянна), гадене, повръщане и персистираща запек. Съхраняване на преминаването на газове и / или стол след 6-12 часа след появата на симптомите, характерни за частично запушване.
проучване на препятствия
Оценката трябва да се съсредоточи върху следните цели:
- диференциална диагноза на механично запушване и волвулус,
- определяне на причината за запушване,
- диференциация на частично запушване и пълно
- диференциация на прост обструкция и задушаване.
Лабораторни данни отразяват намаляване на съдов обем и се подават на кръвни съсиреци и електролитен дисбаланс. Маркирана левкоцитоза и ацидоза посочи възможно задушаване.
Често достатъчно метод първоначалните и инструментални диагностика е обикновен рентгенография на коремната кухина в легнало положение, стоящи и рентгеново в пряка проекция. За чревна обструкция след триада типични радиологични симптоми: разширен чревни бримки (> 3 см в диаметър), газ и течни нива и малко количество газ в дебелото черво. Въпреки това, този метод има някои ограничения: това изследване рядко разкрива причината за чревна непроходимост и не винаги е възможно да се направи разграничение между частично запушване на общия брой, както и механична обструкция от преплитане на червата. В някои случаи лумена на червата може да бъде изцяло запълнена с течност и безплатен газ. По този начин става невъзможно да се определят нивата на газ / течност и разширяване на тънките черва.
Неточността на диагнозата изисква по-нататъшни изследвания. Contrast изследване на тънките черва се използват за диференциална диагноза на чревна обструкция и динамична обструкция, и обструкция на частична и пълна. Contrast prerapar пациент получава през устата или се прилага чрез назогастрална сонда. Enterograph с бариев сулфат има по-голяма чувствителност при диагностицирането на малки чревни заболявания в сравнение с конвенционалните разлика-радиография. Ако подозира, перфорация на тънките черва, не се използва бариев суспензия и водоразтворим контрастно средство.
В някои случаи на съмнение за обструкция назначи CT. Когато механично запушване, за разлика динамична обструкция, методът позволява да се идентифицират преходна зона след след разширената черва, проксимално разположени по отношение на мястото на запушване с ненатоварено част на дисталния колон. CT също разкрива външен обструкция причини (като абсцеси, възпаление и тумори неоткриваеми при проста или контраст рентгеново изследване). Когато компютърна томография лесно да се открие признаци на исхемия, включително удебеляване на чревната стена, Pneumatosis, газът в порталната вена, мезентериална затъмнение в слаба натрупване и чревната стена инжектира интравенозно контрастни средства.
Obturational обструкция може да бъде трудно да се разграничат от динамичното обструкция при които нарушенията на опън перисталтиката на червата, причинени от, а не механично запушване. Следоперативният динамична обструкция обикновено се развива след операция на коремната кухина и не се счита за заболяване, ако те са по-малко от няколко дни след операцията. Сред другите фактори, доведе до развитието на динамична обструкция разграничени: неврогенно (например, увреждане на гръбначния мозък), метаболитен (особено хипокалемия), инфекциозен (например, при сепсис или интрастомашни абсцеси) и фармакологично (например, когато като опиати или антихолинергици) ,
Dynamic обструкция е придобит и обикновено е временно, което позволява след отстраняването на етиологичната фактор. Напротив, основната чревна псевдонепроходимост развива в резултат на вроден дефект на инервация на гладките мускули на червата, което води до нарушаване на перисталтиката. Това заболяване се проявява като фамилни и спорадични форми. Хистологично не е определено дефекти, третирани като придобито заболяване, свързано със системни заболявания на съединителната тъкан (например склеродермия или системен лупус еритематозус), метаболитни заболявания (например, диабет и амилоидоза) и невромускулни разстройства (например, мускулна дистрофия).
Лечение на чревна обструкция
Лечението започва с течен инфузия. Малки чревна непроходимост обикновено се придружава от изразено намаляване на интраваскуларна обем, което е свързано с намаляване на орална течност, повръщане и отвеждане на течността в кухината и стената на червата. Изотонични разтвори се прилагат интравенозно. За да се наблюдава и оценява адекватността на диуреза реанимация настроен Фоли катетър. За контролиране на прилагането на течности и централни хемодинамика, особено при пациенти с основната болест на сърцето, се използва централен венозен катетър или белодробната артерия. Често прилагат широкоспектърни антибиотици, но няма сигурно доказателство, че тяхната употреба намалява честотата на инфекциозните усложнения в това състояние.
С помощта на назогастрална сонда е непрекъснато отвеждане на газ и течност от стомаха. Това намалява гадене, подуване на корема, и най-важното е, вероятността за повръщане и аспирация. Преди nazoenteralnym предпочитание за дълги проби, но рядко се използват поради по-голямата честота на усложнения и по-малко ефективни декомпресия, в сравнение с назогастрална сонда.
Стандартното лечение на чревна непроходимост, освен в специални ситуации, е началото на хирургическа интервенция. Обосновката на този подход е да се намали рискът от исхемия на червата, свързани с повишен риск от периоперативна заболеваемост и смъртност. Тъй като клиничните признаци на червата исхемия е трудно да се определи, преди развитието на необратими червата исхемия трябва да се извърши преди операцията.
Изпълнение на определен тип интервенция зависи от причината за запушване. Например, когато enterolizis шипове произведени когато туморите - отстраняването им, и когато херния - херния и подходящ пластмаса. Независимо от етиологията трябва да бъдат оценени с засегнатата резекция на червата е ясно неизгодни райони. Критериите за жизнеспособност включват: нормален цвят, пулсация и перисталтиката пределни артерии. Обикновено извода за жизнеспособността на достатъчен преглед. В спорни случаи, ултразвуков доплер може да се използва за определяне на притока на кръв към стената на червата. Съответствието на кръвен поток може да бъде определен на проучването съдове на чревната стена в УВ осветяване след интравенозно приложение на флуоресцеин багрило.
Изключенията от правилото на началото на хирургическа интервенция включват: частичен малка чревна обструкция, ранния следоперативен илеус, възпалително заболяване на червата и карциноматоза. Развитие на исхемия на дебелото черво по време на частична чревна непроходимост е малко вероятно, така че трябва да се опитаме да го решим по консервативен начин. Ранния следоперативен илеус доста трудно се различават от най-често срещаните следоперативен червата преплитане на червата. Въпреки това, откриването на постоперативно общо механично запушване въпреки това е показано началото на операцията. Neprohod в възпалително заболяване на червата обикновено реагират на лекарствената терапия. Запушване резултат от карциноматоза, представлява доста сложен проблем, който третирането се извършва в зависимост от състоянието на пациента.
Прогнозата на малки чревна непроходимост
Прогнозата зависи от причината. След лапаротомия живот 5% от развитие на чревна обструкция. поради образуването на сраствания. След операцията на лепило обструкция вероятност от повторение варира от 20 до 30%. Оперативни смъртност в nestrangulyatsionnoy интервенции на обструкция на тънките черва е по-малко от 5%. По-голямата част от смъртните случаи се наблюдава сред възрастни пациенти с тежки съпътстващи заболявания. Смъртност по време на операция, когато задушаване варира от 8 до 25%.