лечение Drug нефропротективния - studopediya

терапия основа лекарство съдържа нефропротективния агенти, блокиране на RAS - АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери. поради ключовата му роля в прогресирането на бъбречното белези. Исторически способността да се отложи началото на терминал CKD е най-убедително доказва за инхибитори в пациенти с диабет тип 1 и недиабетни нефропатия; за ангиотензин рецепторни блокери - с диабет тип 2. Литературата широко обсъжда възможните ползи от всяка от групите на лекарства на базата на допълнителни свойства поради техните фармакодинамични характеристики (АСЕ инхибитори задача е свързана с повишена натрупване на кинини, ангиотензин (1-7); ангиотензин рецепторни блокери, наименование тип 1 - тип 2 активиране на рецептори, тяхното ефективност се проявява независимо от това дали алтернатива, без АСЕ, инхибитори на ангиотензин синтез път II). Въпреки това, до този момент сравнителни клинични проучвания не са показани предимствата на първата или втората група във връзка с функцията филтър и протеинурия. В същото време, ангиотензин рецепторни блокери значително по-малко вероятно да предизвикат суха кашлица и хиперкалиемия (чрез намаляване на калиев тубулна реабсорбция).

Основната задача на предписване, блокиране на RAS не е намаляване на кръвното налягане и протеинурия. С antiproteinuric цел, те могат да се използват при пациенти с normotoniey. При хроничен гломерулонефрит индикация за тези лекарства се счита протеинурия по-голяма от 1 г / ден (въпреки че е спорно, че оказва благоприятно влияние върху бъбречната прогнозата и умерено протеинурия). Назначаване на лекарства, които блокират RAS намалява изходните протеинурия на средните 1,5-2 пъти; максимален ефект се постига незабавно, но само след 3-6 месеца от лечението.

В диабетна нефропатия, тези лекарства са ефективни за микроалбуминурия етап; има доказателства, че при пациенти с диабет тип 2 без увреждане на бъбреците назначаване ангиотензин-рецепторен блокер намалява риска от микроалбуминурия. Съдова нефропатия, когато водещите хемодинамичен разстройството е исхемия, отколкото гломерулна хипертензия и не се наблюдава протеинурия, ефектът от лечението с лекарства, които блокират RAS е по-предсказуема. В повечето случаи те имат благоприятен ефект чрез предотвратяване на вторични гломерулна хипертония neishemizirovannyh нефрони и потискане на производството на молекулни медиатори на фиброгенеза и неговите extrarenal ефект (инхибиране на атерогенеза, миокардна хипертрофия и ремоделиране, съдова стена). В същото време, в случай на пълна исхемия (например, двустранно хемодинамично значително атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия), те могат да причинят рязък спад на гломерулната филтрация поради намаляване на гломерулна критично налягане.

Комбинирането на употребата на АСЕ-инхибитори и АРБ теоретично обосновани, тъй като те блокират РАС на различни нива. Броят на проучвания за комбинирано използване на тези лекарства при диабетна нефропатия и гломерулонефрит е малък, резултатите са противоречиви. Тъй като резултатите от проучването ONTARGET, комбинирана терапия трябва да се прилага само при пациенти с тежки протеинурия, ако монотерапия не се постигне целевото равнище на протеинурия, в други случаи, но не е практично. Необходимо е да се стриктно се контролира нивото на калий и проходимостта на бъбречните артерии.

Изразено CKD не е противопоказание за лечение с АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери, които притежават нефропротективния свойства на всеки етап от болестта. Въпреки това, способността им да се отложи началото на терминал CKD е в пряка зависимост от продължителността на лечението. Ето защо, в полза на тяхната дестинация в по-късните етапи на CKD срещу бъбречна прогноза е значително по-ниска, отколкото в най-ранен етап, както и риска от нежелани реакции (hypercreatininemia растеж и калий) - е значително по-висока. От това, че е необходимо да се започне решаването на всеки отделен случай, осъществимостта на тази терапия в края на CKD.

Наблюдение на нивото на калий и креатинин - непосредствено преди назначаването на лекарства, които блокират RAS, или увеличаване на дозата след 7-10 дни на лечение и впоследствие най-малко един път на месец - е предпоставка за осигуряване безопасността на лечението. Хиперкалиемия, свързани с намалена калиев секреция в дисталния тубули в отговор на подтискане на производството на алдостерон. Когато развитието му е изключен от диетични храни, богати на калий, предписан saluretiki. Когато неефективност може да се опита да замени ACE инхибитор, ангиотензин-рецепторен блокер. Повишен креатинин отразява преструктурирането на бъбречната хемодинамика по време на лечението, премахването на феномена на гломерулна хипертензия. Умерено неговата степен (до 30% от първоначалното ниво) се счита за положителен отговор на лечението. С увеличаване на 30-50%, да се намали дозата на лекарството; ако няма намаляване на нивото на креатинин наркотици отменено след 2 месеца. Повишаване на серумния креатинин на повече от 50% от първоначалната може да показва рязко дестабилизиране бъбречната хемодинамика, гломерулна критичен спад на налягането, което често се наблюдава при понижено бъбречна перфузия. Тази ситуация е индикация за незабавно спиране на лекарството и прилагане радиални диагностични методи (Doppler ултразвук, MR ангиография) за премахване на стеноза на бъбречната артерия. Без допълнителна антихипертензивна терапия в повечето случаи не успяват да достигнат стойности на кръвното налягане. При пациенти с proteinuric форми на CGN и диабет лекарства по избор са недихидропиридиновите блокери на калциевите канали, които, за разлика от дихидропиридини, не увеличават гломерулната налягане и увеличаване на протеинурия.

Също лекарства блокират RAS основа нефропротективния терапия представляват инхибитори на 3-хидрокси-3-метилглутарил СоА редуктаза - статини. Тези лекарства не само дават възможност за ефективно коригиране на нарушения на липидния метаболизъм, но имат редица допълнителни свойства: умерено antiproteinuric ефект, способността за подтискане на производството на profibrogenic фактори, които намаляват риска от сърдечно-съдови усложнения. Рискът от повишени трансаминази и други странични ефекти на статини при пациенти с увредена бъбречна функция, както и в общата популация е ниска. В същото време, въпреки допълнителните полезните свойства на статини, както е показано на експеримента и индивидуалната клинична работа до момента, остава открит въпросът за целесъобразността на използването им при пациенти с ХБЗ с нормални нива на холестерола - с цел нефротоксичност и протекция на сърцето. Не определено мнение за общото ниво на целевата холестерол (по-малко от 5.17 или по-малко) и LDL холестерол (по-малко от 3.10 ммол / л).

Сега е установено, че някои от предложените за лечение на усложнения от CKD формулировки притежават нефропротективния свойства. Те са открити в еритропоетин подготовката на витамин D, който се простира индикациите за тяхното използване и оправдава рано назначаването. В допълнение към основните лекарства се прилагат като нефропротективния антитромбоцитни средства (предимно кардиопротекция цел).

Успехът на съвременните ренопротективен резултати терапия показват потенциалните клинични проучвания, че рискът от терминал CKD при пациенти с диабетна нефропатия и гломерулонефрит намалява с 33-50%. Още по-драматични резултати се получават с продължително наблюдение на пациенти, хроничен гломерулонефрит, лекувани с АСЕ инхибитор рамиприл Оказа се, че някои пациенти се наблюдават не само стабилизиране, но също така по-нататъшно подобряване функцията на филтъра. Тези данни са напълно съвместими с теоретичните концепции на нефросклероза като потенциално обратим процес.

Развитието на изучаването на бъбречната опазване и подобряване на нови продукти. Те продължават няколко фронта: търсенето на допълнителни възможности да блокира ефектите на активиране на RAS (инхибитори на ренин, алдостерон рецепторни блокери), ефекти върху други механизми на регулиране на бъбречна хемодинамика и съдов ендотел (NO донори, ендотелинови антагонисти, антитромбоцитни агенти), срещу защита окислително увреждане (витамин Е , ацетилцистеин, ретиноиди, витамин С, селен, лекарства). Някои имуносупресори (микофенолат мофетил, рапамицин), не само се потискат активността на имунната възпаление, но също така инхибират развитието на бъбречно белези. Има доказателства, че селективни СОХ-2 инхибитори може не само да имат мощен antiproteinuric действие, но да потискат производството на profibrogenic фактори в бъбреците. Развитие на Molecular Medicine позволява рецепторни блокери създаването, разтворими рецептори или антитела срещу хемокини, фактори на клетъчната пролиферация и фиброгенеза инхибитори (моноцитен хемотактичен протеин МСР-1 тип 1, антитела на трансформиращ растежен фактор бета TGF- # 946;. Сътр). От голям интерес е ново лекарство с antifibrogennym действие на пирфенидон.

Все пак, за да се даде възможност на ново лекарство в арсенала на средствата бъбречни защита, са необходими големи проспективни проучвания за доказване на неговата устойчивост ефект, положителен ефект върху дългосрочната прогноза и висока безопасност. По този начин от гледна точка на медицинската етика ново лекарство да се изучава само като допълнение към съществуващите нефропротективния агенти с доказан ефект.