Комбинирано лечение на хипертония, # 03
Терминът "хипертония" (AH) има за цел да увеличи синдром на кръвно налягане (ВР). Разграничаване първичен AG ( "хипертония" - GB) и вторично ( "симптоматично" AH).
Съгласно GB обикновено се разбира хронично течаща заболяване основен израз на което е постоянно повишаване на кръвното налягане не е свързано с присъствието на патологични процеси, при които увеличаването на кръвното налягане е причинено от известно, често причинява еднократна употреба "симптоматично" AG при сегашните условия. Поради факта, че GB - хетерогенна заболяване, което е доста различни клинични и патогенетични варианти с различава значително в ранните етапи на развитие на механизми в научната литература вместо GB наименованието често се използва AG.
Добре известно е, че хипертония - най-често сърдечно-съдови заболявания, особено опасни за неговите усложнения. Данните от няколко големи епидемиологични изследвания ясно показват, че рискът от коронарна болест на сърцето (CHD), удар, сърдечна недостатъчност, периферна артериална болест на населението значително (понякога няколко пъти) се увеличава при пациенти с повишено кръвно налягане в сравнение с тези с нормална BP.
Разпространението на хипертония е много висока в някоя развита страна в света. България, за съжаление, това не е изключение. В проучване на С. А. Shalnovoy, а други са показали, че хипертонията засяга 39,3% от мъжете и 41.1% от жените сред пълнолетното население в България (Таблица. 1).
AG играе важна роля в патогенезата на всички видове инсулт. Смята се, че това е основната причина за около 70% от случаите на това заболяване. В проучването Framingham това показва, че стандартизиран за на риска от инсулт при пациенти с хипертония (систолично кръвно налягане над 160 mm Hg. V. и / или диастоличното кръвно налягане над 95 mm Hg. V.) 3.1 за мъже и 2, 9 за жени. Това могат да бъдат проследени съвсем ясно пряк и статистически значима връзка между смъртността от мозъчен инсулт и разпространението на хипертонията в дадена страна (коефициент на корелация 0.78).
Всички модерни насоки за лечение на хипертония ясно да определи основната цел на терапията като намаляване на сърдечно-съдови и бъбречни заболеваемост и смъртност. За да се постигне това, на първо място трябва да се намали кръвното налягане до нормални нива, както и корекция на променливите рискови фактори: тютюнопушене, дислипидемия, хипергликемия, затлъстяване - и лечение на опортюнистични заболявания: диабет и др ...
Намаляване на систоличното и диастоличното кръвно налягане до ниво <140/90 мм рт. ст. способствует уменьшению вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений. Это было наглядно продемонстрировано некоторыми исследованиями, в частности MRFIT (рис. 1 ). Именно поэтому целевым уровнем АД при лечении АГ считается <140/90 мм рт. ст. Данные ряда недавно проводившихся исследований свидетельствуют о том, что при хорошей переносимости терапии целесообразно добиваться снижения АД до определенных значений, но не ниже 110/70 мм рт. ст. У больных с АГ и сахарным диабетом или заболеваниями почек целевое АД составляет <130/80 мм рт. ст.
Необходимостта за понижаване на кръвното налягане може да бъде ясно показано от факта, че през последните 20 години от прилагането на комплекса антихипертензивно действие в САЩ доведе до изчезване на злокачествена хипертония, намаляване на смъртността от инсулт с 60%, намаляване на сърдечно-съдовата смъртност в 2 пъти.
Начини за постигане на желаното кръвно налягане
Лекарство-безплатно. Събитията промени начина на живот се препоръчва при всички пациенти с хипертония, включително получаване на лекарствена терапия, особено при наличието на рискови фактори. Тези дейности включват: отказване от тютюнопушене, нормализиране на телесното тегло (индекс на телесна маса <25 кг/м 2 ), снижение потребления алкоголя <30 г/сут у мужчин и <20 г/сут у женщин, регулярные динамические физические нагрузки по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут, изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением потребления животных жиров, включением в рацион продуктов, богатых калием, кальцием (овощи, фрукты, зерновые) и магнием (молочные продукты).
Drug терапия. Основната индикация за антихипертензивно лечение е степента на сърдечносъдов риск (таблица. 2).
В Етап I и II степен при пациенти с висок или много висок риск от сърдечно-съдови усложнения антихипертензивни медикаменти, трябва да се назначават веднага. Когато умерен риск е приемлив наблюдение в продължение на 3 месеца с редовен контрол на кръвното налягане, преди да вземе решение за началото на терапията. Лечението се предписва при постоянно нарастване на кръвно налягане> 140/90 mm Hg. Чл.
В групата с нисък риск препоръчва 3-12 месечен период на наблюдение и без фармакологична терапия преди лечение с лекарства. Индикация на върха на такова лечение е забавено кръвно налягане в диапазона от 140-159 / 90-99 мм Hg. Чл.
В Етап III ниво трябва да се предписва антихипертензивна терапия лекарство веднага.
В допълнение към лечението с антихипертензивни лекарства, пациенти с висок риск от сърдечно-съдови инциденти, показва терапия, насочени към предотвратяване на други рискови фактори, особено липидни нарушения на метаболизма. Намаляване на риска от усложнения, чрез предоставяне на пациенти с антикоагуланти, особено аспирин.
Големи групи антихипертензивни средства
Монотерапия или комбинирана терапия
Изборът между монотерапия и комбинирана терапия, лекарят трябва да се фокусира предимно на стойност на кръвното налягане, наличието на усложнения или липса тях. Въз основа на резултатите от многоцентрово международни изследвания можем да предположим, че монотерапията е ефективна предимно при пациенти с клас I хипертония. Така, съгласно ALLHAT изследване, само 60% от пациентите с хипертония I и II монотерапия степен е ефективен; HOT в монотерапия изследване са само 25-50% от пациентите с хипертония I и степен III: време на изследвания, при които пациентите са свързани с диабет, по-голямата част от пациентите са получили най-малко две лекарства, докато в диабетна нефропатия да се постигне желаното кръвно налягане средно го изисква два или три лекарства в допълнение към основна терапия.
Според стойност на кръвното налягане, наличие на усложнения и рискови фактори подходящи да се започне терапия с ниска доза на едно лекарство, или с комбинация с ниска доза.
Предимство е, че когато сам неуспех на лечението на ранен етап всеки лекар може да промени класа на наркотици, или да се увеличи дозата, преди да получи средства, това ще даде възможност да вземете лекарството, индивидуално за всеки пациент. Въпреки това, в повечето случаи, тази процедура отнема време, освен това, той често води до загуба на доверие не само за лечение, но и за осигуряващите здравни услуги, което от своя страна, насърчава спазването.
очевидни схеми недостатък, което осигурява началото на лечението с приемането на двете лекарства, дори и при ниски дози, е рискът от назначаването на пациента означава "ненужни". Въпреки това, комбинираната терапия е все още повече предимства: първо, използването на лекарства с различни механизми на действие позволява по-добър контрол на хипертония и нейните усложнения; от друга страна, с помощта на комбинирана терапия е възможно да се предпише ниска доза, като по този начин се намалява вероятността от нежелани ефекти; трето, ние се превърнаха достъпни фиксирани лекарствени комбинации позволяват третиране с две лекарства в едно хапче, което значително подобрява сътрудничеството на пациента.
В момента, безопасно и ефективно са следната комбинация от лекарства: диуретици, АСЕ инхибитора +; диуретици блокери + β-; диуретици + ARB; калциеви антагонисти (АК) (дихидропиридинови) + бета-блокери; AK (дихидропиридин) + ARB; AK + АСЕ инхибитори; AK (дихидропиридин) + диуретици; α-блокери + β-блокер (фиг. 2).
Фигура 2. възможни комбинации от различни класове антихипертензивни средства. (От Европейските препоръки за лечение на хипертония)
Въз основа на тези многобройни изследвания, които са показали положителен ефект на отделните лекарствени комбинации за крайни точки, няколко фармацевтични компании започнаха да предлагат комбинирани антихипертензивни средства. Така, през последните години, фармакологичното пазара има дългодействащ медикаментозна комбинация с фиксирани дози: диуретик + ARB (ко-Diovan, gizaar); АСЕ + диуретик (ко-renitek, noliprel, renipril GT); AK (дихидропиридин) + β-блокер (logimaks); диуретик + β-блокер (ategeksal kompozitum); Към днешна дата само комбинация от АА + АСЕ (Tarka).
Въпросът за ползите от използването на една или друга група антихипертензивни лекарства, по-специално комбинация е сложен и противоречив, но резултатите от многоцентрово рандомизирани проучвания като цяло показват, че целта на всяка от съществуващите начини на лечение на хипертония намалява общия риск от сърдечно-съдови инциденти и ниско кръвно налягане , толкова по-малко гореспоменатия риск.
Във всички случаи се препоръчва да се използват формулировки с продължително освобождаване, които осигуряват ефект през деня, тя намалява променливостта на кръвното налягане и може да осигури по-добро органозащита и намаляване на броя на сърдечно-съдови усложнения. Освен това, поради удобството на препарати с единична доза увеличава на пациента.
Актуални международни препоръки за лечение на хипертония достатъчно ясно да се определи кога и как лекарства лекарят трябва да се даде предимство. Основният аргумент в полза на назначаването на определена група лекарства са така наречените допълнителни доказателства. По този начин, допълнителни указания за назначаване на дихидропиридин AK са възрастни, изолирана систолична хипертензия, присъствието на ангина, периферна артериална болест, особено каротидна атеросклероза. Pulse забавя Nedigidropiridinovye AK серия, дилтиазем и верапамил SR, трябва да се използва при пациенти с тахикардия. Това доказва, че ARBs забавят прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност при хипертония в комбинация с диабет, както и осигуряват регресия на левокамерна хипертрофия. Алдостерон рецепторни блокери (спиронолактон) се оказаха ефективни при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и пациенти с миокарден инфаркт.
Говорейки за ефективността и безопасността на дългосрочната употреба на антихипертензивни медикаменти, използвани за лечение на високо кръвно налягане, е необходимо да се напомни, че всички по-голямо проучване за въздействието върху "крайни точки" са били проведени и се извършва само с оригиналните лекарства. Единственият недостатък на оригинални продукти е тяхната висока цена, която често ограничава възможността на комплексната терапия. Създаване на генеричните лекарства - копия на оригинални лекарства - значително намалява разходите за лечение, обаче, води до проблема за оценка на съответствие на изходния наркотици генеричните лекарства. Днес в България има около 60 родово еналаприл, около 30 родово амлодипин, повече от 10 родово индапамид, и наскоро се появи първото родово Фозиноприл, биоеквивалентност с оригиналния лекарството
Разбираемо е, че практикуващият е трудно да се разбере такова разнообразие от лекарства, особено след като производствени фирми в повечето случаи не предоставят данни за фармацевтичната и фармакокинетично еквивалентността на оригиналното лекарство. Въвеждане на лекарите с тези данни може значително да облекчи проблема избор на лекарството на. При липса на такива информационни специалисти все още се разчита единствено на личен опит, както и на резултатите от няколко клинични проучвания, сравняващи оригиналните лекарства и генерични лекарства или родово различни един от друг.
литература
V. A. Egorov
Yu. Д. Семенова, доктор по медицина
Yu. V. Lukina, доктор по медицина
Държавен изследователски център по превантивна медицина, София