Инфекции, свързани с васкуларната катетеризация (ICCR)

... значението на този въпрос се определя от широкото въвеждане на методи на здравеопазване в интензивен и инвазивно лечение, което е неразривно свързано с необходимостта от по-съдов достъп, най-често се осъществява чрез използване на съдова катетеризация.

Инфекции, свързани с васкуларната катетеризация - са инфекции в резултат от катетър колонизация и инфекция разположен в кръвния поток.

Епидемиология. Инфекции, свързани с централен венозен катетър се наблюдават в 4 - 14% от всички случаи на венозен катетър, когато се използва с надуваеми балонни катетри (тип Swan-Ganz) - 8-43%. повечето инфекции се срещат в единицата за педиатрично интензивно лечение (7.7 / 1000 катетър дни), най-рядко - в кардиологията (4.3 / 1000 катетър дни).

Етиология и патогенеза. Високата вероятността от инфекция на катетъра външната и вътрешната повърхност на тунела и около навлизането на микроорганизми в кръвта се дължи на факта, че:
• катетър - чуждо тяло в кръвта;
• около катетъра има рана на кожата;
• има лесен достъп от външната среда през лумена на катетъра да съдовата система.

агент причинител на инфекция, свързана с катетъра е нозокомиални флора обикновено силно устойчиви.

Основните причинители. В началото на 90-те години ICCR основни патогени са коагулаза-отрицателни стафилококи (60%), стафилококус ауреус (30%) и гъбички от рода Candida (6 -7%), сред които най-често срещаните С албиканс и С. parapsilosis. Сред редките патогени otnosislis Corynebacterium, Bacillus SPP. и грам-отрицателни бактерии (Acinetobacter SPP Pseudomonas SPP S. малцорШИа ..), много рядко - колиформени микроорганизми (Е. коли, К. пневмония) и ентерококи. В края на 90 - 40% ICCR причинени стафилококи, 30% - Грам-отрицателни патогени, 12% - гъбички от рода Candida, 12% - ентерококи.

Основните източници на катетър инфекция. Кожата в областта на катетъра - най-често източник на инфекция в кратък катетеризация. Основните причинители, попадащи от кожата - koagulazonezavisimye и стафилококус ауреус, с околната среда обекти - Грам-отрицателни бактерии.

Палата (заключване) на катетъра - с продължително катетеризация (повече от три седмици) е най-честата източник на инфекция. микроорганизми влизат в павилиона с ръцете на персонала, работещ с катетъра, а след това мигрират през вътрешната повърхност.

Foci на инфекция в различни органи (бял дроб, стомашно-чревния тракт, пикочните пътища и т.н.). много рядко източник на инфекция - хематогенен. Когато фокусът на инфекция на стомашно-чревния тракт, около половината от инфекции, причинени от гъбички от рода Candida. Други ozbuditeli размножителен от белите дробове и инфекции на пикочните пътища, - P. Aeruginosa и К. пневмония.

Замърсени решения - много рядка източник на инфекция. основни патогени - Грам-отрицателни микроорганизми (Enterobacter SPP Pseudomonas SPP Citrobacter SPP Serratia SPP ....), редки - други (например, С. parapsilosis, Malassezia пърхот).

Рискови фактори за инфекция:
• катетър колонизация и катетър област павилион;
• неправилна грижа на катетъра;
• използване на неперфорирани полимерни филми за фиксиране на катетъра;
• нарушаване на реда и условията за съхранение на дезинфектанти за лечение на катетъра;
• продължителността на катетеризация;
• замърсяване на болничните флора преди катетеризация;
• катетеризация на вътрешните югуларната вена многоканални катетри за хемодиализа;
• неутропения;
• катетър съсирване;
• катетърното материал - поливинилхлорид, полиетилен;
• наличие на съществуващи ICCR, в резултат на което обмен на катетъра е била извършена.

При прилагането на периферен венозен катетър дневно нараства риска от инфекция от 1.3%, периферни артериални катетри - 1,9%, централни венозни катетри - 3.3%. ICCR по-малко развита при жените, отколкото при мъжете.

Основните начини за разпространението на инфекцията:
• от кожата, чрез раната на кожата;
• чрез обектите на околната среда, ръцете на медицинския персонал;
• разпространение хематогенен.

В лумена в повърхността на катетър бързо (в рамките на часове), оформен биофилм, състояща се от фибрин и фибронектин, който насърчава закрепване на микроби и обратно възпрепятства проникването на фагоцитоза и антитяло и антибиотици. След поставяне на фибрин и фибронектин микроби, участващи в образуването на биофилм (гликокаликса се формира). Степента на адхезия на микроби не зависи единствено от характеристиките на микроорганизми, но също така и на катетър свойства (електростатичен заряд, повърхностното напрежение, хидрофобност и т.н.).

Клиничните признаци и симптоми. Клиничната картина се състои от местни (в катетъра) и системни признаци и симптоми.

Местните признаци и симптоми:
• зачервяване и подуване на меките тъкани;
• болка (спонтанно или възникнат по време на манипулиране на катетъра);
• серо-гноен секрет от раната.

Признаците и симптомите на локализирана или генерализирана инфекция:
• увеличаване на телесната температура (над 37,8 ° С);
• поява или влошаване на задух;
• тахикардия;
• Увеличаване на левкоцитоза с хладно оръжие смяна.

Микробиологично изследване на катетъра. За да се оцени замърсяване на реколтата на катетъра се използва:
• катетър (след отстраняване на катетъра от отдалечената част на плавателния съд се навива върху твърда среда); тя позволява да се определи замърсяване! на външната повърхност на катетъра (полуколичествен метод);
• проводник (стерилни проводници извършени чрез дисталните лумена на катетъра до дълбочина от около 5 cm); тази култура дава възможност да се определи замърсяване! вътрешната повърхност на катетъра.

За да се оцени степента на замърсяване на вътрешните и външните повърхности на катетъра (количествен метод) изисква специално оборудване за обработка на дисталния край на катетъра дистанционно ултразвук, центрофугиране или завихряне в вибрации.

Недостатъкът на всички по-горе споменати методи е необходимостта от отстраняване на катетъра. В случая, когато отстраняване на катетъра е нежелателно или невъзможно, използвани количествени кръвни култури. За тази цел, същия обем на кръвта изтегля от катетъра и периферна вена (чрез венепункция) за засяване.

Микробиологично разполага ICCR:
• изолиране на кръвта на патоген характеристика ICCR;
• избор на кръв от катетъра, същата патогена (вид, род) и че на венозната кръв;
• еднакъв фенотип на чувствителност към антибиотици патогени, изолирани от кръв, взета от катетъра и от периферна вена;
• броя колонии отгледани от кръвна проба, взета от катетъра надвишава броя на колониите vyrasshih от кръвна проба, взета от вената, повече от 10 пъти.

Определяне на вида на ICCR:
• Вид на инфекция - замърсяване на катетъра: клинични и лабораторни признаци там, <15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
• Видът на инфекции - колонизация на катетъра: клинични и лабораторни признаци на локално възпаление,> 15 CFU чрез посяване лодки, с кръвни култури не на растежа;
• Вид на инфекция - ICCR: клинични и лабораторни признаци на генерализирана възпаление,> 15 CFU чрез поставяне на лодки, с кръвни култури положителен растеж;
• вижте Инфекции - сепсис, свързано със съдови катетеризация: клинични и лабораторни признаци изчезват без антибиотично лечение 48 часа след отстраняване на катетъра или остават в 72 час за антибиотична терапия без отстраняване на катетъра 15> CFU когато посяват ножове, кръв сеитба положителен растеж.

Основни принципи на лечение. Ако подозирате, че имате нужда да ICCR:
• провеждане на кръвна култура от периферна вена и катетър (количествено определяне);
• отстраняване на катетъра;
• ако е посочено (инфилтрация в гноен отговорност катетър тунел от раната) за извършване на хирургично лечение и дренаж на центъра на гноен;
• поведение ултразвук вена проходимост, в които е имало катетър за откриване на заразен стенен тромб;
• избор на подходяща режим на емпирична антимикробна терапия на базата на предполагаемото етиологията и нивото на устойчивост на патогени на принципите на лечение на ендокардит.

В болници с oksatsillinrezistentnyh стафилококи ниско ниво:
• избор на лекарства (схема на лечение) - / V: оксацилин дваграма 4-6 пъти / ден + гентамицин 3-5 мг / кг / ден;
• алтернативни лекарства (схема на лечение) - в / ванкомицин 1 гр 2 г / г; цефазолин 2 3 R г / ден + гентамицин 3-5 мг / кг / ден.

В болниците с oksatsillinrezistentnyh стафилококи високо ниво:
• избор на лекарства (режим на лечение) - в / ванкомицин милионграма 2 г / г;
• алтернативни лекарства (схема на лечение) - / V: Линезолид 0.6 д; рифампицин, 0.3 грама + 0.4 грама на моксифлоксацин

След изолиране на патогена от кръвта, когато е необходимо, отстраняване на антимикробна терапия на базата на резултатите от изследването на чувствителността изолати. При отрицателни резултати от микробиологични изследвания и не положителен effektaterapii за 2 - 3 дни (и отстраняване на катетъра) трябва да се добавят към vinkomitsinu антимикробно лекарство, активни срещу грам-отрицателни микроорганизми (цефалоспоринови III - IV поколение карбапенем или аминогликозидни).

Продължителността на антимикробна терапия може да варира:
• катетър в неусложнени инфекции - 3 - 5 дни след отстраняване на катетъра;
• развитието на ангиогенния катетър сепсис - до няколко седмици.

При лечението на ICCR трябва да се забравя, че катетеризация на кораби, държани за преодоляване на сериозни здравословни проблеми, така че развитието на катетъра инфекции или катетър сепсис е задължително придружени от влошаването на основата на патологията (декомпенсация на диабет, сърдечно-съдови, респираторни, бъбречна недостатъчност или недостатъчност на други органи).

превенция:
(1) Като се използва асептична техника на катетеризация.
(2) Обучението на персонала в здравните заведения в правилното опазване на катетъра:
• обработка Koi и външната повърхност на катетъра ефективни дезинфектанти наркотици;
• локални антибиотици (2% мупироцин мехлем за лечение на кожата катетър редовен монтаж място);
• антимикробна импрегниране на катетри наркотици;
• дневно приложение на течности чрез катетър и хепарин промиване разтвор; промиване на катетъра с хепарин в комбинация с ванкомицин понижава колонизирането на вътрешната повърхност на Грам-положителни бактерии, чувствителни към ванкомицин, в сравнение с промиване с хепарин, но не се намали броят на бактеремия;
• разтвор миноциклин + EDTA показва висока активност срещу метицилин-резистентни стафилококи, грам-отрицателни флора и В. албиканс, обаче, неговите клинични данни за ефикасност са недостатъчни;
• използване на стерилни ръкавици при работа с катетри;
• Обширна лечение на хирургичното поле;
• използване по време на катетеризация съд стерилна маска, рокля и шапка.

Значително намаляване на инфекцията се получава при третиране на кожата:
• разтвор на повидон-йод;
• 2% разтвор на хлорхексидин (4 пъти по-ефективен от 70% разтвор на алкохол, 10% повидон-йод разтвор и 0.5% хлорхексидин);
• мехлем с комбинация от полимиксин неомицин и бацитрацин (недостатъци: високи разходи, да увеличи риска от гъбична колонизация и инфекция).

Заменяне на катетъра през Водещ тел не е довело до намаляване на риска от ICCR. При две контролирани проучвания не са показали предимства редовна смяна на катетър през замяната на клиничните показания. Освен това, едно изследване показва, че редовно замяна на катетъра през водача увеличава риска от инфекция ангиогенен. В експеримента върху климата Водещ тел катетър не само увеличава риска от заразяване с нов катетър, но също така са допринесли за появата на малък белодробна емболия септична.