Хронична дванадесетопръстника обструкция и принципи на консервативно лечение, онлайн публикация -

Хронична дванадесетопръстника обструкция и принципи на консервативно лечение

Хронична дуоденална обструкция (HDN) играе важна роля в развитието на обратен хладник гастрит и рефлуксен езофагит, хронична дуоденит, холецистит и панкреатит, във връзка с които се счита като един от най-важните проблеми на гастроентерология.

Мотор-евакуация разстройства дуоденална язва (DU) при заболявания на стомашно-чревната зона се срещат в 50-80% от случаите. Те са в състояние да действа като ролята на водещ патогенетичен фактор и като свързаните с нея разстройства.

синдром на хронична обструкция на дванадесетопръстника - е клиничен симптом, причинено от нарушена мотор и евакуация PDK активност на различни етиологии (органична или функционална произход), което води до забавяне (стаза) съдържанието му.

Диагнозата е трудно, защото HDN различни клинични прояви в патологичния процес, включващ дванадесетопръстника околната органи (стомах, на жлъчния мехур, на жлъчния канал, панкреас, черен дроб, и други), които маски клиника най синдром HDN.

Причини за HDN се разделят на 2 групи: органични (механични) и функционални - има 6 пъти по-голяма вероятност от наличие на механично запушване.

Функционални форми могат да бъдат първични (автономната инервация разстройство или дегенеративни промени интрамурални апарати нерв KDP) и вторичното (отрицателен ефект рефлекс с патологично променени храносмилателните органи).

Основни механизми на първични нарушения на двигателната функция на КДП:

1. Нарушена функция и структура на гладка образувания дванадесетопръстника.

2. дисбаланса на външната симпатичен и парасимпатиковата инервация на дванадесетопръстника.

3. Нарушение на регулаторната функция на автономната нервни сплит KDP.

Средно функция HDN може да се придружава от: язва на дванадесетопръстника, атрофичен дуоденит, хроничен холецистит, хроничен панкреатит, микседем, и също така да бъде синдром проява postcholecystectomy.

Причината може да бъде органичен HDN:

1. Вродена KDP Treytsa сухожилие и панкреас, които допринасят в стаза KDP: megaduodenum, мобилен (подвижна) DPK (обикновено е фиксирана цял), което води до стесняване на лумена на дванадесетопръстника забавено дванадесетопръстника съдържание; рязко стеснение на отдалечената част на дванадесетопръстника (вродена), което създава пречка за нейното изпразване; пропуск на KDP; вродена скъсяване и други аномалии Treytsa връзки, водещи до образуването на малък ъгъл в duodenojejunal на преход; annulare и аберантни панкреаса (задстомашната жлеза), локализирани в дванадесетопръстника.

2. Ekstraduodenalnye HDN синдром причини, които водят до стесняване на лумена на дванадесетопръстника поради компресия на външната си страна.

3. интрамурални патологични процеси в стената на дванадесетопръстника: доброкачествени и злокачествени тумори DPK (кръгова рак, папиларни (БДС), злокачествена лимфома, плазмацитома обструктивно дванадесетопръстника като проява на рецидивираща множествена миелома), голям интралуминално дивертикул KDP Postbulbarnye улцерозен цикатрициални KDP стеноза в резултат на повтарящи vnelukovichnoy язва, болест на Крон, дванадесетопръстника лумена със своята стеноза, констриктивен periduodenit белег.

4. редки причини обтурация KDP: запушване на голям жлъчен камък проникнала в дванадесетопръстника на autocholecystoduodenostomy запушване чуждо тяло (. Безоаровия и др); обтурация дванадесетопръстника плетеница от Ascaris.

5. патологични процеси, възникващи след стомашни операции: piloroduodenalnoy сраствания в областта; синдром аферент контур, резекция на стомаха и gastronesteostomy; порочен кръг, в резултат на неуспешна операция; комбинация на сраствания и gastrojejunal язви.

Интрадуоденално устойчиви увеличаване на налягането, независимо от причината, води до нарушаване на микроциркулацията, влошаване на трофизъм на лигавиците, намаляване на неговите регенериране и защитни свойства, намалена устойчивост на агресивни лигавица и собствените екзогенни вещества храносмилателни богат видове хидролиза.

Дуоденит развива в възпалителни и дегенеративни процеси, участващи zhomy мускулната система сфинктер, в резултат на неспособността им да изпълняват своята функция на затваряне. Това води до нарушаване на дванадесетопръстника храносмилането и повишаване на осмотичното налягане в кухината на дебелото черво.

Клиничната картина на HDN зависи от етапа и преди години причините за нейното развитие на заболяването. Основните симптоми в различни комбинации са болка, гадене, повръщане.

Пациентите отбелязват тенденция към запек (рядко диария), може да бъде "пръски" в епигастриума региона след хранене, повръщане на храна се появява периодично със значително жлъчката, което носи временно облекчение. Понякога, на фона на диспепсия симптоми се появят "дванадесетопръстника мигрена": внезапни пристъпи на едностранни пулсиращо главоболие, вазомоторни смущения, световъртеж, фотофобия, обилно повръщане на жлъчка, диария.

Тези симптоми са придружени от обща слабост, умора, намалена работоспособност, загуба на тегло, безсъние, понякога субфебрилна температура.

Когато пациенти с депресия, психични налагат тип многобройни оплаквания senestopaticheskogo: чувство на ситост, усукване, топлина в епигастриума региона, което може да се разпростре в цялата стомаха и растат във връзка с прием на храна, както и резки колебания в атмосферни условия, психо-емоционален стрес.

През синдром HDN разграничение компенсирано subcompensated и декомпенсирано етап.

Когато компенсация (или латентна) стъпка HDN увеличаване на вътрешно-кухина WPC налягане при все още съхранява функция рефлекс-контролиран достъп. Постепенно мускулната хипертрофия слой ДПК, транзита на храна стомашна каша се забавя, което води до застой на дванадесетопръстника.

Когато subcompensated HDN стъпка увеличение на хипертония WPC показват anastaltic свиване възниква и холестаза простатата секрети. KDP постепенно се разширява, е изчерпан нервната и мускулната си системи. На свой ред това води до релаксация на пилора сфинктер и хвърли дванадесетопръстника съдържание в стомаха на: разработване на дванадесетопръстника обратен хладник (DGR). Стомаха разширява в резултат на увреждане на неговите слизестата мембрана жлъчни киселини и лизолецитин образува обратен хладник гастрит.

В декомпенсирана хипертония и HDN hyperperistalsis KDP заменя хипотония и атония, неговата значителна дилатация, което води до порочен кръг от развитие: WPC съдържание е свободен да се движи през пилора зейнали в стомаха и гърба. Продължителен застой в дванадесетопръстника резултатите в съдържанието на инфекция и води до развитието на хронична дуоденит с прогресивна атрофия на лигавиците, наличието в него ерозии и язви. Чрез понижаване сфинктер тона на Оди настъпва застой кипене на дванадесетопръстника съдържание в флакон голям дванадесетопръстника папила и в общата жлъчката и панкреаса канали с развитието на хроничен панкреатит и холецистит усложнява за HDN.

За HDN диагностика с помощта на рентгенов преглед, duodenography на сондата релаксация, fibrogastroduodenoscopy, ултразвук на корема, рН метър, етаж манометрия, duodenodebitometriyu, duodenokinezigrafiyu.

Рентгеново изследване позволява да се определи естеството на механична пречка, неговото местоположение, дължината, синдром на етап HDN, нарушена функция рефлекс-пазител, наличието и тежестта на ГДР.

Релаксация сонда duodenography позволява диференциална диагноза между функционален и органичен Дуоденостаза, изследва терена и pnevmorelef дванадесетопръстника лигавица.

метод ендоскоп позволява да се определи мотилитет разстройства дванадесетопръстника, пилора дефицит сфинктер, присъствието на гастроезофагиален (ГЕР) резултати и / или duodenogastric кипене. Проучването на биопсии на стомашно-лигавични възможност за установяване на характера на поражението на КДП и стомаха.

Изследвания двигателната функция PDK може да се проведе както по време на фракционна дванадесетопръстника интубация и чрез изследване на водната интралуминално манометър Waldmann.

За да се идентифицират компенсирани форми HDN проведени манометрия се изследва след интраколонно натоварване налягане, което се извършва чрез въвеждане в дванадесетопръстника 100 мл топъл физиологичен разтвор и последващи измервания на налягането на интервали от 10, 20 и 30 минути, последвано от изследване на криви манометър в кухината на KDP.

При диагностицирането на HDN използване endoradiozondirovanie, метод радиотелеметрично elektromioduodenografiyu, динамично изследване на стомашния евакуация функция радионуклид метод - чрез приемане на определено количество от стандартна храна белязан trioleatglitserinom (131J), непрекъснато radiogastroduodenografiyu, радионуклиди техники.

Тъй като съдържанието на KDP на HDN почти винаги заразени, то е необходимо да се проведат бактериологично изследване за откриване на патогенни и условно патогенни микроорганизми и да се определи неговата чувствителност към антибактериални средства.

Лечение на синдрома HDN

Ако причината за нарушения на преминаването на химус от KDP е механична обструкция, мерките за лечение са намалени до хирургия: дренаж на КДП или изключване на последния от преминаването на храна стомашна каша.

Медицинското лечение на първични и вторични функционални синдроми в HDN и компенсирано subcompensated стъпка използване лекарства, които възстановяват подвижността на стомаха и дванадесетопръстника потискане на бактериална инфекция в дванадесетопръстника и свързани органи.

Най-ефективният за нормализиране на моторни евакуация функцията на стомаха и дванадесетопръстника, призната prokinetics на. които включват блокери на рецепторни агонисти на допамин и 5-НТ4 рецептори.

Prokinetics имат преди всичко стимулиращ ефект върху гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт: повишаване на тонуса и съкратителната активност на стомаха и дванадесетопръстника, antroduodenalnuyu подобри координацията и да се ускори евакуацията на стомашното съдържимо и чревния транзит.

Понастоящем, се препоръчва използването на селективен прокинетично лекарство II поколение с комбиниран механизъм на действие - Primer (итоприд хидрохлорид), което се счита за избор на лекарството за лечение на пациенти с моторна евакуация заболявания на стомаха и дванадесетопръстника:

- Праймерът е периферна допаминов антагонист едновременно D2-рецепторен блокер и ацетилхолинестераза (Получаване активира освобождаването на ацетилхолин и предотвратява неговото разграждане и по този начин има антихолинестеразни действие);

- блокиране на D2-рецептори при пациенти, приемащи лекарството насърчава аденилат циклазна активност в миоцити на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, и нивата на сАМР, което води до стимулиране на двигателна активност на тези органи;

- има модулиране ефект на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система чрез увеличаване на концентрацията на стомашно-чревни хормони (мотилин, соматостатин) и по-ниски нива на холецистокинин, адренокортикотропен хормон;

- липса на инхибиране на цитохром Р450 показва минимално хепатотоксичност наркотици;

- подобрява двигателната подвижността на стомаха и ускорява изпразване;

- увеличава перисталтична активност на тънките и дебелите черва поради холиномиметичното действия;

- като антиеметичен ефект, който се осъществява чрез взаимодействие с допаминовите D2-тригер зона на хеморецептори;

- не предизвиква нежелани странични ефекти, присъщи prokinetics, гинекомастия, пролактин надморската височина и удължаване на Q-T интервал в ЕКГ.

Итоприд трябва да се разглежда като идеална prokinetics, тъй като това лекарство е единственият, на всички съществуващи класове прокинетични медикаменти, като стимулира активността на свиване на целия храносмилателен тракт (от стомаха към червата) и има максимален прокинетичната активност сред други prokinetics.

Двойно-сляпо, рандомизирано, сравнително проучвания в Европа и България показаха значителни предимства по отношение на ефикасност и безопасност преди итоприд хидрохлорид цизаприд, метоклопрамид и домперидон mosapridom.

Primer определят вътрешността на една таблетка (50 мг) 3 пъти дневно, независимо от приема на храна, дневната доза е 150 мг.

Ако няма възможност за орално приложение, парентерално приложение на пациент препоръчва прокинетично (2 мл метоклопрамид (10 мг) интрамускулно 3 г / ден - 3-4 седмици). Такъв препарат като сулпирид (Eglonil), предвиден за тази цел е много по-слабо изразено поради централно действие, често използват раздвоение неговите свойства, ако е необходимо - prokinetics и невролептици.

Prokinetics ефективни главно за функционални форми синдром HDN. Ако клиничният отговор не се постига в рамките на 7-10 дни, prokinetics трябва да го откажете и да продължите търсенето на истината (вероятно механична) причинява Дуоденостаза.

Възможно е също така да зададете лекарството до тримебутин пациент, който е в състояние да спре болката и до известна степен се възстанови подвижността на дванадесетопръстника. Той модулира освобождаването на стомашно-чревни пептиди, има положителен ефект както в gipomotornoy и hypermotor жлъчния мехур дисфункция. Лекарството се прилага в доза от 200 мг три пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на 28 дни.

Сред myotropic спазмолитици забележително mebeverine хидрохлорид, което е 20-40 пъти по-висока, отколкото ефекта на папаверин. С цел да се нормализира нарушена моторна евакуация функцията на стомаха и дванадесетопръстника duspatalin може да се използва при лечението на HDN. Drug назначава 1 капачки. (200 мг) 2 пъти дневно в продължение на 15 минути преди хранене в продължение на 3-4 седмици.

Някои симптоматично облекчение имат неабсорбируеми антиациди (Fosfalyugel, Almagel), способни да абсорбират компонентите на жлъчна в стомаха. Вземете тази група лекарства в 30-40 минути след хранене в продължение на 1 пакет 3 пъти на ден и през нощта в продължение на 2-3 седмици.

Инфекция със съдържанието на синдрома на дванадесетопръстника HDN може да има сериозни последици, тъй като на възможността за заразяване чрез несъстоятелност сфинктер на Оди в канала на панкреаса и жлъчните пътища и реалния риск от панкреатит, холецистит, холангит. За да потискат бактериалната инфекция е предписано курсове на антибиотици (полусинтетични пеницилини, макролиди, нитрофурани, нитроимидазоли).

Когато нарушения на червата microbiocenosis предписват пробиотици и пребиотици.

За корекция на увреден храносмилането процеси, използващи polyenzyme средства.

Панкреаса ензими (Креон) ускори разграждане в дванадесетопръстника, доведе до намаляване интрадуоденално съдържание, при което улеснява изпразването на стомаха се отстранява налягането в жлъчката и панкреаса канали.

Дозата на панкреаса ензим избран поотделно. В повечето случаи, корекция за увреждане на храносмилането вдлъбната в дванадесетопръстника при пациенти с хронична дуоденит, придружен от вторичен панкреатична недостатъчност, получаване на достатъчно 3 10,000 капсули Kreona ден по време на хранене. В тежка екзокринна панкреасна недостатъчност Креон е предписано в минимална доза от 25 000-40 000 липазни единици по време на хранене.

Тя показва разпределението на инхибитори на протонната помпа за предотвратяване на ерозивни-улцерозен лезии гастродуоденални лигавица елиминират симптомите на езофагит (duodenogastroezofagealnyh при кипене, стомашно-чревната подвижност, свързани с нарушена).

За да използвате KDP дренаж лечение наблюдение duodenale (4-5 на курс през ден), без да екскрецията чрез жлъчката стимулатори (може да предизвика силна болка).

За стимулиране на функцията на моторни евакуация WPC използват методи физиотерапевтични: транскутанно електрически импулс стимулация синусоидална модулиращи ниско токове; сонда електростимулация мотор KDP; диадинамотерапия токове; electrosrimulating ефекти върху PDK със специални пейсмейкъри.

Когато основни група соматизация депресия лекарства включват психотропни лекарства, антидепресанти и антипсихотични средства.

Резултатите от изследването на качеството на живот на пациентите след сложна курс на лечение, показват подобряване на параметри като физическо състояние и ефективност.

По този начин, корекция на ДПК на мотора-евакуация нарушения изисква систематично и задълбочено индивидуализиран подход към лечението.

Важно условие за ефективно лечение на това заболяване е навременна диагноза Дуоденостаза на.

1. синдром HDN е хронично прогресивно разбира и е в състояние да действа като водещ патогенетичен фактор в развитието на много заболявания на стомашно-чревния тракт.

2. Клиничната картина HDN зависи от стадия и на причините, както и ограниченията на заболяването.

3. лекарството избор за коригиране на нарушения на моторни евакуация на дванадесетопръстника при функционални форми HDN е универсален интегрирана прокинетично действие итоприд хидрохлорид (Primer).

В съвременната гастроентерология е отделено голямо внимание на нарушения на двигателната функция, евакуация.