Холелитиазата (член Truhan т.н.

Холелитиаза (GSD) - заболяване, характеризиращо се с образуването на камъни в жлъчката и / или на жлъчния канал, нарушение на холестерол метаболизъм и / или билирубин в тялото.

статии

Професор, Катедра по вътрешни болести и извънболничната терапия

Медицински университет "Омск до Медицинска академия, Министерство на здравеопазването на България"

CL - един от най-честите заболявания на човека и на трето място в структурата на заболеваемостта след сърдечно-съдови заболявания и диабет. В развитите страни, честотата на камъни в жлъчката е средно 10-15% от възрастното население. В разпространението България CL варира 3-12%. Жените GSD се случва 3-4 пъти по-често от мъжете. Благодарение на широкото разпространение на камъни в жлъчката и трайна тенденция за неговия растеж и увеличаване на броя на операциите за холелитиаза. В момента броят на хирургически интервенции холецистектомия е на второ място в света след апендектомия.

В химически състав се отличават: холестерол (чист и смесени) и билирубин (пигмент), кафяво и черно. В зависимост от степента на насищане на калциеви соли конкременти са разделени в две групи: калцирани (калцирани) и nekaltsifitsirovannye (neobyzvestvlennye).

Състав камъни важно да се разгледа възможно да се оцени ефикасността на лекарствата урсодеоксихолева киселина разтваряне.

Етап I - Първоначална или predkamennaya.

А. дебелина хетерогенна жлъчката.

Б. Получаване на жлъчна утайка: microlites наличието, с присъствието на комбинация жлъчна zamazkoobraznoy с жлъчна zamazkoobraznoy microlites.

Етап II - образуване на камъни в жлъчката.

А. Локализация: в жлъчния мехур, обща жлъчния канал, чернодробни канали.

Б. Според броя на камъни: единични, усукани.

В. По отношение на състава: холестерол, пигмент смесени.

клиничното протичане Ж.:

латентна в рамките,
с присъствието на клинични симптоми:
болезнена форма с типичен жлъчни колики,
диария форма
под прикритието на други заболявания.

Стъпка III -hronicheskogo повтарящ calculouse холецистит.

Етап IV - усложнения.

Предизвиква холелитиаза

Камъни в жлъчката - многофакторно заболяване.

Рисковите фактори за камъни в жлъчката заболяване е удобно разделени в изменяема и не-модифицирана (вж. Таблицата).

Рисковите фактори за камъни в жлъчката заболяване

** наднормено тегло Затлъстяването се свързва с повишен синтез на холестерол и екскреция. Ниско калорични диети, използвани за целите на загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, 25% zamazkoobraznoy придружени от образуването на жлъчка и образуване на конкреции.

*** Медикаменти - lithogenic свойства на жлъчна увеличава приемане клофибрат, естрогени, Sandostatin (октреотид), и редица други лекарства.

**** Секс жени страдат от камъни в жлъчката е 3-4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Lithogenic увеличава жлъчни по време на бременност, употребата на орални контрацептиви, естроген хормонална заместителна терапия.

****** Наследственост - риска от образуване на камъни в жлъчката е 2-4 пъти по-висок при хора, чиито роднини страдат от камъни в жлъчката. През последните години се изучава усилено гени lithogenicity човек.

Симптомите на камъни в жлъчката

Жлъчна утайка в повечето случаи са асимптоматични. В клиниката няма конкретна симптоми. Пациентите могат да се оплакват от дискомфорт или болка в десния горен квадрант, често е свързана с грешка в диетата, които могат да бъдат придружени от чувство на горчивина в устата, което се случва, обикновено сутрин.

Асимптоматичното холелитиаза. В 60-80% от хората камъни в жлъчния мехур не предизвиква дискомфорт и те съставляват kamnenositeley на групата. При повечето пациенти, наличието на камъни в жлъчния мехур е липса на клинични симптоми в продължение на много години.

Диарични изхождания форма на холелитиаза. В основата на клиничните прояви на понижено контрактилитета на жлъчния мехур и жлъчката в червата недостатък. Проявява непоносимост към мазни храни, тежест в горната дясна част на квадрант, гадене, метеоризъм, оригване, повръщане, горчив вкус в устата. Болезнените форма с типичен жлъчни колики. Типичен проява на камъни в жлъчката се признава като жлъчни колики.

Жлъчни колики - е остър пристъп на висцерална болка е причинена от запушване на кистозна канал смятане. В момента, терминът жлъчни болки в предпочитание на термина жлъчни колики, защото първият отразява състоянието, което се случва, когато временно запушване на кистозна канал, не само камъни, но и жлъчна утайка.

Започнете и продължителност на атаката. Болката е провокирано в изобилие прием на мазнини и / или пържени храни, изглежда, вечер или през нощта. Болка има внезапно начало и обикновено продължава от 15-30 минути до 3-4 часа (понякога до 6-8 часа). Продължителността на болка атакува повече от 12 часа в случая при разработването на остър холецистит.

Ако пациентът разработи първия епизод на жлъчна болка, вероятността от следващите епизоди е висока и е приблизително 75% през следващите две години.

Рискът от сериозни усложнения (остър холецистит, панкреатит или холангит) в пациента след първия епизод на жлъчна болка, е около 1-2% годишно на последващи действия.

С развитието на камъни в жлъчката колики започне често да стане продължителен, увеличава интензивността на болката, която може да се превърне в постоянна. С развитието на остър холецистит и съпътстващо холангит евентуалното присъединяване на треска.

Ситуацията, когато пациентите след първата коликите не претърпяват хирургично лечение, е съвсем оправдано, тъй като рискът от повторен колики е с 50% през следващата година.

В 30% от пациентите отново колики не се развива през следващите 10 или повече години. При тези пациенти, не по-висок риск от развитие на камъни в жлъчката, отколкото при пациенти, оперирани след първата колики, така че тактиката очакващите счетено за основателно. Такива пациенти трябва активно проследяване.

След втората и колики в повтарящи се през GSD оперативно лечение, тъй като рискът от усложнения и риска от смърт след повторно колики издига 4 пъти.

Диагностика на камъни в жлъчката

Според последните класификация CL до CL начален етап се отнася жлъчна утайка. Този термин се отнася до всяко нехомогенност жлъчна откриваем под ехографски (ултразвук) проучване. В английската дума утайки (sladge) означава мръсотия, мътност, тиня.

Така, ултразвук е -Studies ранен диагностичен метод за диагностициране на холелитиаза. Има три основни варианта на жлъчна утайка, с най-ясно изразен картина на ултразвука:

1) microlithiasis - hyperechoic суспензия частици във формата на точка, еднократно или многократно, hyperechoic подвижни образувания, които не произвеждат акустични сенки открити след промяната на тялото позиция на пациента;

2) наличието на жлъчна ehoneodnorodnaya различни клъстери плътност и заместваща не произвеждат акустични сенки или в редки случаи с ефекта на затихване на съсирек;

3) комбинация с жлъчна zamazkoobraznoy microlites. Така microlites могат да бъдат както състои от съсирек zamazkoobraznoy жлъчката, и в кухината на жлъчния мехур.

Камъни в жлъчката прогресира само всеки 1.5-1.4 от пациентите с жлъчна утайка.

Но трябва да се отбележи и други възможни усложнения на жлъчна утайка - развитие на дисфункция и стеноза на сфинктера на Оди и жлъчна панкреатит. Ето защо, премахването на жлъчна утайка е най-ефективната профилактика на жлъчнокаменна болест.

Лечение на камъни в жлъчката заболяване

Ястията трябва да бъдат чести (4-6 пъти на ден) и една малка част (по-малки порции), което помага за редовното изпразване на жлъчния мехур. Следва да бъдат изключени от хранителния режим на мастна, пържени, пикантни храни, безалкохолни напитки, вино, бира, яйчни жълтъци, ядки, печене, храна сервира студено, крем, сурови зеленчуци и плодове.

Препоръчително е да се следват една маса диета пети. Както болката утихна диета разширява.

Хранителните препоръки заемат водещо място в профилактиката на образуването на жлъчна утайка:

ограничаване (но не пълно изключване) получаване на продукти, съдържащи холестерол (животински мазнини) и мастни киселини (мазнини, топлинно обработени над 100 ° С пържени храни);
бавно намаляване на телесното тегло;
чрез използване на нискокалорични диети, на гладно, през байпас операции показано допълнително цел на урсодеоксихолева киселина (Ursosan) 10-15 мг / кг на ден;
4-6 редовни часове за хранене;
добавяне към храната на хранителни фибри под формата на растителни продукти или хранителни добавки (трици, и т.н.). В този случай, зеленчуци, плодове, билки, по-добро използване на топлинно обработено (варени, печени). Трици може да се прилага под формата на зърнени закуски (зърнени, хляб) и патентовани препарати;
осигуряване на дневна ефективна стол.

Drug терапия на жлъчна утайка. Ако жлъчна утайка се съхранява в продължение на 3 месеца, показва провеждане консервативна терапия. Настоящият метод е патогенни терапия лекарства ursoterapiya урсодеоксихолева киселина (UDCA). UDCA (Ursosan) инхибира абсорбцията на холестерол в тънките черва, има инхибиторен ефект върху активността на HMG-CoA редуктаза и по този начин инхибира синтеза на холестерол, образува течни кристали с холестерол. Сред общата басейна на жлъчна киселина UDCA пропорция от 0.5 - 5%. На перорално приложение на UDCA става доминираща жлъчна киселина. Курсът на лечение зависи от формата и жлъчна утайка е от 1 до 3 месеца.

Целите на лечението на симптоматична жлъчен камък:

бързо облекчаване на жлъчни колики,
предотвратяване на усложнения от холелитиаза и своевременно хирургично отстраняване на камъни в жлъчния мехур и с повтарящи се жлъчни колики,
предотвратяване на повторната поява на жлъчни колики след първата атака,
предотвратяване на развитието на симптоми на камъни в жлъчката заболяване в асимптоматични kamnenositelstve.
Облекчение на жлъчни колики. Използвани спазмолитици. nekupiruyuscheysya пациента в продължение на 5 часа жлъчни колики, за да се хоспитализира в хирургично отделение.
Предотвратяване на жлъчни колики (на или след първия kamnenositelstve жлъчни колики, при липса на индикации за оперативно лечение):
нормализиране на телесното тегло,
Физическо възпитание и спорт,
изключение на мазни храни и сладкиши,
редовно хранене на всеки 3-4 часа,
изключване удължени периоди на гладуване,
получават достатъчно количество течност (поне 1,5 литра на ден).

Поради лекарства показано урсодеоксихолева киселина (Ursosan). Оптимално изпълнение litholytic перорална терапия, когато е посочено.

За корекция билиарна недостатъчност трябва заместителна терапия на жлъчни киселини препарати (UDCA). За да се подобри изтичането на жлъчна показано спазмолитично терапия: mebeverine (Duspatalin), pinaverium бромид (ditseteli) други лекарства.

Когато билиарна недостатъчност, свързана с екзокринна панкреатична недостатъчност - ензим терапия, лекарството избор е Креон 10000, 25000 Креон.

Показания за хирургично лечение:

Присъствието на големи и малки камъни жлъчния мехур заема повече от 1/3 от обема на жлъчния мехур.
По време на чести пристъпи на жлъчни колики, независимо от размера на камъни.
Отрежете на жлъчния мехур.
Наличието на холецистит и / или холангит.
Комбинацията с choledocholithiasis.
Наличието на воднянка, гнойни на жлъчния мехур.
Наличието на проникване, перфорация, билиарна фистула.
Намаляване на контракциите на жлъчния мехур (фракцията на изтласкване след закуска холеретична по-малко от 30%).
Наличието на жлъчна панкреатит.
Наличието на нарушена проходимост на общия жлъчен канал.
синдром развитие Miritstsi (запушване на общата чернодробна канал, в резултат на външен натиск жлъчния камък, който се намира в кистозна канал или жлъчния мехур врата на).

Международните препоръки за избора на пациенти за хирургично лечение на холелитиаза в таблицата.

Международните препоръки за избора на пациенти за хирургично лечение на холелитиаза (Euricterus програма).

Забележка. Когато общата оценка: 1-2 - операцията не се препоръчва, 3-4 - относителните индикациите за операция, 5 точки и по-горе - абсолютни показания за операция.

Противопоказания за хирургично лечение на камъни в жлъчката заболяване:

Тежки соматични заболявания, увеличаване на оперативния риск.
Нарушения Nekorrigiruemye коагулация.

Перорално litholytic терапия е показана в тези случаи, когато е противопоказано хирургия пациенти или отсъстват индикации за хирургично лечение, както и в случай на несъгласие на пациента операцията (30% от пациентите с GSD).

Преди лечение, пациентът трябва да бъде информиран, че продължителността на лечението може да варира от 1-2 години, след разпадането на камъни не премахва повторението на образуване на камъни след края на лечението (повече от 5 години до 50%), повтарящите се камъни ще изискват повторно третиране litholytic скорост време litholytic терапия може да доведе до различни усложнения на холелитиаза, включително изисква хирургично лечение.

Понастоящем използваните лекарства само урсодеоксихолева киселина (UDCA) - Ursosan в дневна доза от 10-15 мг на 1 кг телесно тегло веднъж през нощта, до пълното разтваряне на камъни + 3 месеца. Хенодеоксихолева киселина и нейните продукти (henosan, Henofalk, litofalk) в момента не се използва за орално litholytic терапия поради техните значителни странични ефекти и лошата поносимост при лечението, и те не са регистрирани в България.

Ефикасност на перорален litholytic терапия зависи от правилното подбора на пациенти въз основа на данните за ултразвукови (конкременти с хомогенна структура и nizkoehogennoy мека акустичен сянка зад или без него), орално holetsistografii ( "плаващ" конкременти) Обща коремна радиография (рентгенови камъни):

конкременти трябва да холестеричен (рентген), техният размер не трябва да надвишава 15-20 мм,
продължителността на присъствието на камъни в жлъчния мехур до 2 години
жлъчен мехур, трябва да се работи, трябва да бъдат запълнени с камъни не повече от 1 / 3-1 / 2,
запази проходимостта на кистозна и общия жлъчен канал,
неусложнена камъни в жлъчката, редки крампи, лека болка,
продължителността на присъствието на камъни в жлъчния мехур до 2 години

Лечението се провежда под ехографски на всеки 3-6 месеца. Не са признаци на намаляване на броя и след 6-месечно лечение, размера на камъните е основа за сключването от неефективността на консервативна терапия litholytic и решаването на проблема с хирургично лечение.

След лечение на контролния повторете ехографски на всеки 6 месеца за диагностициране на рецидиви от до 3 години.

Предимства устната litholytic терапия: неинвазивен метод, удобство за амбулаторен прием (доза се приема веднъж дневно вечер), редки нежелани реакции, практически няма противопоказания.

Предотвратяване на холелитиаза след успешно устната литотрипсия:

получаване на лекарства в рамките на 3 месеца след разтваряне конкременти,
загуба на тегло,
отказ да се вземат естроген и фибрати,
с изключение на периодите на продължително гладуване,
получаване на течност поне 1,5 литра / ден.

В съответствие с този алгоритъм за 80% от пациентите по-нататък има камъни в жлъчката. При тежки камъни litholytic лекарствена терапия е показана в случаите, когато вероятността от неблагоприятен резултат на операцията по-висок риск от смърт GSD, например, при пациенти с тежки съпътстващи заболявания в напреднала възраст.

Не са признаци на намаляване на броя и след 6-месечно лечение, размера на камъните е основа за сключването от неефективността на консервативна терапия litholytic и решаването на проблема с хирургично лечение.

Ако има противопоказания за операция, както и липса на признаци за litholytic терапия целесъобразни препарати активни урсодеоксихолева киселина (Ursosan) в по-ниски дози, отколкото когато litholytic терапия, например една капсула 250 мг веднъж дневно през нощта, което позволява да се подобри реологичните свойства на жлъчна компенсира хронична билиарна недостатъчност, причинена от недостатъчен прием на жлъчните киселини в червата.